Agitation

Une agitation est définie comme l'association variable de troubles du comportement, des actes, de la parole, de la pensée ainsi que de l'auto- ou hétéro-agressivité. Elle peut résulter aussi bien de causes psychiatriques que somatiques (confusion).

Prise en charge en urgence

Une prise en charge immédiate est à assurer par plusieurs personnes. Ne jamais s'isoler avec le patient et maintenir la porte ouverte.

Abord verbal

Tenter de raisonner et calmer le patient tout au long de sa prise en charge

Contention et sédation

Elles ne s'envisagent qu'en cas d'échec de l'abord verbal (agitation incontrôlable). Il s'agit d'un acte de responsabilité médicale (pas de nécessité d'accord du patient ni de la famille pour des patients adultes) et d'une mesure d'exception temporaire. Une sédation légère seule peut parfois suffire. Si une contention est nécessaire, elle doit toujours s'accompagner d'une sédation.

La sédation

  • Premier choix en l'absence d'étiologie et de contexte psychotique : lorazépam [Temesta] 2 mg per os/ IV, maximum 10 mg
    • Alternative : diazépam [Valium] 5-10 mg per os, IM ou IV ( 2 à 20 mg à 1 ml/ minute)
    • En cas de forte agitation et/ ou besoin d'une sédation rapide : midazolam [Dormicum] 3 mg IV sur 10 minutes +- doses de 1 mg avec un maximum de 7,5 mg.
  • Contexte psychotique ou patient âgé ou très forte agressivité ou alcoolisme ou agitation avec délires : olanzapine [Zyprexa] 2,5mg PO/ IM ou halopéridol [Haldol] 1-10 mg PO/ IM

La contention

  • Présence de 5 personnes : 4 empaumant un membre, le coordinateur maintenant la tête sur le côté.
  • Coucher le patient sur le dos, attacher chaque membre et la ceinture ventrale.
  • Déshabiller partiellement le patient et le recouvrir d'un drap
  • Fouille systématique à la recherche d'objets dangereux
  • Surélever la tête du brancard (éviter les inhalations)

Lorsque la sédation devient efficace la contention doit être levée.

Revoir le traitement

Eliminer toute cause iatrogène possible (particulièrement les médicaments récemment introduits, supprimés ou dont la posologie a été modifiée), cause fréquente chez les patients âgés.

Rôle de la sécurité et de la police

En cas de besoin, faire d'abord appel à la sécurité de l'institution. Les forces de police peuvent être sollicitées en cas d'agitation avec violence non maitrisable pour sécuriser l'intervention des soignants ou en cas de délit constitué.

Par ailleurs, le magistrat de garde doit être systématiquement saisis (éventuellement à posteriori si la réalisation de la procédure est jugée urgente du fait d'un danger imminent pour le patient ou le personnel) lorsqu'une sédation-contention est jugée nécessaire pour un patient mineur en cas d'absence ou d'opposition des parents.

Recours au psychiatre de garde

D'emblée en cas de pathologie psychiatrique connue (mais continuer le bilan somatique systématique en parallèle). Autrement, si le bilan somatique est normal.

Bilan en urgence

Envisager systématiquement selon le contexte clinique dès que le patient est maîtrisé (même en cas d'étiologie évidente du fait d'étiologies multiples fréquentes, ex : intoxication ou sevrage éthylique + pneumonie + hypoglycémie) la réalisation de :

  • Paramètres (TA, FC, FR, T°, SatO2) et examen clinique
  • Examen clinique et anamnèse (Fécalome ? Globe ? Fièvre ? Déficits neurologiques non connus ? Crise épileptique ? Douleur ? Contexte démentiel ou psychiatrique ?)
  • Glycémie au doigt
  • Gazométrie, radiographie thoracique
  • Biologie, urines : alcoolémie et drogues courantes, glycémie, hémogramme, formule, CRP, VS, ionogramme, examen microscopique des urines (EMU)

Les autres examens ne doivent pas être évoqués systématiquement mais uniquement sur base de signes d'appels ou de suggestion anamnestique et de la persistance d'une incertitude diagnostique : dosages de toxiques et médicaments moins fréquents, pro-BNP et troponines, CT-scanner cérébral, ponction lombaire, EEG,…

Etiologies

Causes toxiques

Intoxication éthylique ou sevrage alcoolique +++ (hallucinations, délires), iatrogènes (antidépresseurs tricycliques et sérotoninergiques, xanthines, atropiniques, psychotropes, atropiniques,…), sevrages (++ benzodiazépines et morphiniques), cannabis, ecstasy,… 

Causes organiques

A exclure systématiquement en première intention :

Hypoglycémie

Etat de choc

Sepsis

Trauma crânien

Globe vésical/ fécalome

Douleur

Hypoxie/ hypercapnie

Insuffisance respiratoire aiguë

Hyperthermie

Trouble ionique

 

 

A noter que certaines démences se caractérisent par des épisodes de troubles comportementaux (ex : démence à corps de Lewy), mais de façon générale une agitation ou confusion aiguë chez un patient dément impose la recherche d'un facteur décompensant.

A exclure en cas de présence de signes d'appels ou d'incertitude diagnostique persistante :

Crise épileptique

Méningite/ Méningo-encéphalite

AVC

Masse cérébrale

Dissection aortique

Infarctus myocardique

Infarctus mésentérique

Décompensation endocriniennes

Causes psychiatriques

Accès maniaque, bouffée délirante aiguë, schizophrénie, délires chroniques paranoïaques, personnalités antisociales et états limites, attaque de panique, crise hystérique.

Ils constituent des diagnostics d'exclusion.

Auteur(s)

Dr Shanan Khairi, MD