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Traumatisme crânien

(Redirigé depuis Trauma crâniens)

Un traumatisme crânien ou trauma crânien peut être défini comme l'application d'une force physique significative sur la boîte crânienne entraînant des lésions et/ ou une sémiologie neurologique ou vestibulaire.

Cette définition est cependant arbitraire et son interprétation donne lieu à une grande subjectivité en cas d'absence de lésion traumatique. A partir de quand considérer une force comme "significative" ? Tout choc suivi d'une ecchymose doit il être considéré comme un "trauma crânien" ? La terminologie anglaise est plus précise, distinguant "head trauma", "brain injury", "ear trauma",...

Ainsi, il est nécessaire de distinguer les trauma crâniens "bénins" (entraînant une sémiologie clinique en l'absence de lésion traumatique), "légers" (présence de lésions extra-crâniennes telle que des plaies), "modérés" (absence de coma mais présence de lésions intracrâniennes et/ ou du squelette) et "graves" (définis arbitrairement par la présence d'un coma).

La majorité des trauma crâniens sont bénins et ne nécessitent aucune autre prise en charge qu'une réassurance ou un repos sous surveillance pour une durée limitée.

De façon générale, la prise en charge des trauma crâniens modérés ou graves se limite, entrant fréquemment dans le cadre d'un polytrauma, à des mesures supportives et un traitement chirurgical si nécessaires. Par ailleurs, ils doivent de règle être considéré comme associés à un trauma cervical. La responsabilité de leur prise en charge se partage donc entre intensivistes et (neuro)-chirurgiens.

Les chutes dues à l'alcoolisme (30%) constituent la première cause de trauma crâniens, devant les accidents de roulage.

Trauma crânien, commotion cérébrale et mémoire

Une commotion cérébrale consiste en l'abolition temporaire des fonctions cérébrales (→ perte de connaissance,…) sur l'ébranlement cérébral.

  • 50% surviennent immédiatement au moment du trauma
  • 30% surviennent dans les heures suivant le trauma crânien
  • 20% surviennent dans les jours suivant le trauma crânien
TC.png

Possible "intervalle libre"

Du fait de l'existence de mécanismes compensateurs (voir chapitre dédié à l'hypertension intracrânienne), il n'est pas exceptionnel qu'un patient soit vu après un trauma crânien dans un état clinique rassurant alors qu'une complication grave est en voie d'installation. Exemple : trauma avec hématome extra-dural → mécanismes compensateurs → le patient reste conscient → coma tardif après dépassement des mécanismes compensateurs.

Toujours faire un CT-scan cérébral après un trauma crânien significatif (impact à haute énergie, notion de perte de connaisance, signe neurologique quelconque,…) ! même si le patient est conscient. Toujours effectuer un nouveau CT-scan en cas de dégradation du score de Glasgow-Liège !

Complications du trauma crânien

Lésions cutanées, sous-cutanées, osseuses et durales

Lésions cutanées diverses, généralement responsables de l'essentiel des pertes sanguines.

Lésions osseuses diverses. Points de faiblesses = os temporal, os occipital, sinus. Les embarrures, fractures comminutives et fractures de la base du crâne requièrent tjrs un avis infectiologique et chirurgical en urgence (risque de brèche ostéo-méningée et risque septique secondaire si fracture ouverte ou communication avec les cavités pneumatiques de la face). Les embarrures fermées peuvent être opérées à distance.

Hématome extra-dural

Les hématomes extra-duraux constituent une urgence neurochirurgicale absolue. Surviennent le plus souvent suite à un trauma crânien (concernent 1 à 4% des traumas crâniens ,10 à 20% des traumas crâniens graves). Généralement associé à d'autres lésions (associé à une fracture du crâne dans ~ 90% des cas,...). Le saignement résulte d'une rupture de l'artère méningée moyenne dans > 50% des cas (→ très abondant !), parfois d'une lésion d'un sinus veineux (20%), des  veines diploïques (20%) ou d'un saignement diffus (10%) de la dure-mère en regard du point d'impact. La localisation est à 70% temporo-pariétale. Les localisations les plus rares mais les plus redoutables sont la base de la fosse moyenne (rupture de l'artère au niveau de son plus grand calibre !) et la fosse postérieure. Mortalité de 5 à 10% en cas de prise en charge appropriée.

L'évolution est généralement rapide (quelques heures) +- après un intervalle libre de quelques minutes à 1 mois (dans 25% des cas il n'y a pas de perte de connaissance initiale) → hypertension intracrânienne (HTIC) → risque d'engagement temporal avec mydriase fixe et coma. Clinique polymorphe dominée par des troubles de la conscience et des anomalies oculaires et motrices +- troubles végétatifs La survenue de crise épileptiques doit faire suspecter des lésions parenchymateuses.

Le CT-scan cérébral montrera une lentille biconvexe spontanément hyperdense, effet de masse, lésions associées.

Traitement spécifique = évacuation neurochirurgicale quasi-systématique, le plus rapidement possible : vidange via volet crânien, hémostase et suspension dure-mérienne. Idéalement dans les 2 heures. L'abstention chirurgicale est l'exception. En cas de délai d'accessibilité d'un neurochirurgien trop long ou de dégradation rapide → contact avec un neurochirurgien de garde d'une autre institution pour instructions et réalisation d'une trépanation avec mise en place d'un drain par n'importe quel chirurgien sur place en urgence → transfert secondaire pour réalisation de gestes complémentaires.

Hématome sous-dural aigu et sub-aigu

Les hématomes sous-duraux (HSD) sont des hémorragies survenant dans l'espace sous-dural, apparaissant endéans les 72 heures pour les HSD aigus et entre 3 jours et 3 semaines pour les HSD sub-aigus. Ils résultent le plus souvent d'un trauma (concernent 1 à 25% des traumas crâniens) avec rupture des veines sous-arachnoïdiennes. Les facteurs de risque sont l'alcoolisme et les traitements anticoagulants. Associations très fréquente avec des contusions cérébrales et hématomes extra-duraux.

La clinique est polymorphe mais généralement dominée par l'association de troubles de la conscience et de troubles oculaires et de la motricité +- troubles végétatifs. La survenue de crises épileptiques doit faire évoquer des lésions parenchymateuses.

Le CT-scan cérébral non injecté suffit généralement au diag en urgence pour un HSD aigu (collection sous-durale hyperdense concave en interne) + biologie (troubles de l'hémostase) +- autres exams selon le contexte. Une IRM cérébrale est à pratiquer dans les 2 à 4 semaines. En cas de suspicion d'HSD sub-aigu ou d'anémie avec Hb < 10 g/ dl (collection alors souvent iso-intense) → injection de PC nécessaire (rehaussement des méninges). L'hygrome sous-dural en constitue le diagnostic différentiel radiologique.

HSD aigu : une abstention thérapeutique ou un traitement palliatif doit être discuté lorsqu'on constate l'association d'un score de Glasgow-Liège = 3 + mydriase bilatérale + pas de médication ni d'autre cause pouvant expliquer ce tableau. Une intervention neurochirurgicale (évacuation via volet) est à envisager si :

  • Indications formelles : phase précoce (< 12 heures) avec HSD d'épaisseur > 5 mm avec déplacement de la ligne médiane > 5 mm, signes d'effet de masse, localisations de la fosse temporale ou de la fosse postérieure, dégradation de la conscience malgré un traitement médical bien conduit. En l'absence de trouble de la conscience, on pourra discuter une abstention chirurgical même pour un HSD volumineux. Après chirurgie, une récidive hémorragique survient dans 5-10% des cas endéans les 3 à 5 jours.
  • Indication chirurgicale à discuter dans les autres cas.
  • En cas de traitement conservateur, la surveillance devra se dérouler en USI ou dans un service de neurochirurgie +- monitoring de la PIC (impératif si Glasgow < 8) + CT-scan de contrôle dans les premières 24 heures pour réévaluer régulièrement l'opportunité d'une chirurgie.

HSD sub-aigu : prise en charge similaire à celle d'un HSD chronique.

Lésions cortico-sous-corticales et hématome intra-cérébral

Lésions fréquentes dans les traumas sans fracture (transmission de l'essentiel de l'énergie cinétique à l'encéphale) → siègent en regard de l'impact et/ ou son opposé → lésions hémorragico-nécrotiques, générant un œdème → congestion veineuse avec hypoxie et hypercapnie → aggravation de l'hématome. Elles nécessitent un avis neurochirurgical urgent.

Hémorragie sous-arachnoïdienne post-traumatique

Les trauma crâniens constituent la première cause d'hémorragies sous-arachnoïdiennes (HSA). Elles sont rarement isolées. Origine généralement veineuse. Clinique associant syndrome méningé et signes d'HTIC. Complications propres : hydrocéphalie aiguë ou chronique (lésions des granulations de Pacchioni ou lésion de l'orifice inférieur du IVème ventricule si hémorragie intraventriculaire). Un spasme artériel (vasospasme) avec ischémie secondaire est possible... mais le risque étant réputé faible il n'y a pas pour cette étiologie de recommandation quant à l'administration systématique de nimotop.

Lésions encéphaliques diffuses

Les lésions encéphaliques diffuses résultent généralement d'un impact brutal à haute énergie (accident de moto,…) → lésions microscopiques avec ruptures axonales → petites contusions hémorragiques diffuses et œdème cérébral gênant le retour veineux.

Se caractérise ++ par une altération de la vigilance après un trauma violent avec absence d'hématome au CT-scan → mesurer la P(IC) si dégradation ou absence d'amélioration après mesures supportives. Si dégradation sur HTIC malgré traitement supportif → envisager craniectomie décompressive.

Dissection des artères cervico-encéphaliques

Loupe.png  Voir l'article détaillé : Critères modifiés de Denver

Elles résultent généralement des trauma à haute énergie et sont susceptibles de se compliquer d'accidents vasculaires cérébraux ischémiques (emboliques ou hémodynamiques). Les critères modifiés de Denver sont aujourd'hui largement utilisés pour déterminer cliniquement quels patients doivent bénéficier d'un angio-CT-scanner ou d'une angiographie conventionnelle pour les dépister.

Hématome sous-dural chronique

Un hématome sous-dural chronique constitue une collection liquidienne ou mixte sous-durale pouvant se manifester avec un intervalle libre de 3 semaines à quelques mois, même après un trauma crânien bénin. Facteurs favorisant = réalisation d'une ponction lombaire, fistules de LCR, dérivations ventriculo-péritonéales (DVP) ou externes (DVE), atrophie cérébrale. Clinique : céphalées fréquentes (parfois dépendantes de la position), troubles cognitifs, confusion, troubles de l'équilibre et de la marche (++ ataxie avec rétropulsion), déficits focaux discrets, parfois crises épileptiques. Il constitue la complication neurochirurgicale traumatique la plus fréquente.

Le CT-scan cérébral démontre une collection hypodense concave en interne, effet de masse. Parfois, présence d'une hyperdensité déclive (caillots). Parfois iso-intense → injection de PC nécessaire (rehaussement des méninges). En cas de neurochirurgie préalable en regard, une IRM peut être nécessaire au diagnostic différentiel (l'image scannographique est difficile à différencier d'un empyème ou d'une TVC) Un autre diagnostic différentiel parfois difficile est l'hygrome sous-dural.

Le traitement est neurochirurgical (→ 80% de guérison) en cas d'HSD symptomatique (sinon suivi en consultation de neurochirurgie). La persistance d'un décollement sous-dural post-opératoire est fréquente → suivi systématique en neurochirurgie, réintervention à envisager en cas de redégradation clinique. Les facteurs de mauvais pronostic post-opératoire sont : infection post-chirurgicale, formation d'un pneumatocèle, éthylisme chronique.

Hydrome = hygrome sous-dural

Un hydrome est une collection sous-durale de LCR sur effraction de l'arachnoïde, ++ d'apparition retardée, ++ bilatéraux. Il n'est pas rare qu'il soit découvert incidentellement des années après un trauma. Si symptomatique (rare) → consultation en neurochirurgie (abstention versus dérivation car sa reconstitution post-vidange est habituelle). S'il est asymptomatique il ne nécessite aucun traitement.

Fistules de LCR

Les fistules de LCR se rencontrent en cas de fracture de l'étage antérieur de la base du crâne (à suspecter si : rhinorrhée, ecchymose en lunettes, anosmie, fracas médio-facial) → CT-crâne +- cisterno-IRM → risque de méningites (pas d'efficacité démontrée d'une antibiothérapie prophylactique) → analyse du LCR + avis neurochirurgical et ORL + vaccination anti-pneumocoque.

Peuvent également survenir sur fracture de l'os pétreux (< impact temporal). A suspecter en cas d'hypo-acousie, d'ecchymose ou douleur mastoïdienne, d'ottoragie ou d'otorrhée. Avis ORL et neurochirurgical. Le risque infectieux est beaucoup plus faible dans ce cas.

Complications infectieuses : empyèmes, abcès, thrombophlébite septique

Peuvent survenir à distance d'un trauma crânien ouvert (++ par corps étrangers ou avec embarrure) ou ayant nécessité une neurochirurgie → cf infections du système nerveux central (particularité : vu l'absence de foyer systémique, les signes généraux et biologiques sont rares + avis neurochirurgical systématique). Méningo-encéphalites possibles, doit toujours faire suspecter une perte d'intégrité des barrières encéphaliques.

Fistule carotido-caverneuse

Une fistule carotido-caverneuse correspond à la formation d'une communication entre réseau carotidien et réseau veineux du sinus caverneux sur fissuration de la carotide interne dans son trajet dans le sinus caverneux.

Clinique : souffle systolo-diastolique entendu ou ressenti par le patient, exophtalmie unilatérale avec chémosis, ophtalmoplégie complète +- baisse d'acuité visuelle, céphalées.

→ examen ophtalmologique en urgence (mesure acuité visuelle + fonds d'oeil), examen angiographique carotidien (→ shunt artério-veineux dans le sinus caverneux + artérialisation des veines ophtalmiques).

Le traitement urgent est endovasculaire. Bon pronostic si traitement précoce.

Hydrocéphalie post-traumatique

A suspecter si : altération secondaire de la vigilance ou absence d'amélioration clinique après la phase aiguë, apparition d'un syndrome démentiel, de troubles du comportement, de troubles de la marche +- incontinence. Apparaît ++ dans les 2 mois, ++ après TC grave avec HSA et/ ou hémorragie intra-ventriculaire.

Bilan : CT-scan cérébral et/ ou IRM, éventuelle ponction lombaire de décharges avec test de marche. Traitement = DVP définitive. Efficacité variable.

Epilepsie post-traumatique

Précoce (sur les lésions) ou retardée (sur cicatrice gliale). Le traitement prophylactique systématique est controversé dans les trauma crâniens sévères. Toute crise épileptique doit être traitée → tenter arrêt des anti-épileptiques à (6 mois à) un an après EEG, récidives fréquentes à l'arrêt.

Syndrome post-commotionnel et ses diagnostics différentiels

Un syndrome post-commotionnel comprend divers symptômes peu spécifiques : céphalées, vertiges, troubles de la mémoire, irritabilité,… d'importance et de durée (parfois très longue) variables. Survient lorsque le cerveau n'a pas été mis au repos immédiatement après un trauma crânien.

Il n'existe aucun traitement spécifique ! → toujours mise au repos complet minimum 24 à 48 heures après un trauma crânien (pas de travail, lumière,…) en prévention. Disparaît généralement endéans 2 mois. Si persistance → lésionnelle (10-50%), névrose post-traumatique (= syndrome subjectif des traumatisés crâniens, ++ dans les TC mineurs sans perte de connaissance) → prise en charge psychologique +- rééducation neuropsychologique si d'origine lésionnelle. Reprise précoce du travail et de la vie sociale.

Leur bilan se borne à exclure des diagnostics différentiels accessibles à un traitement étiologique :

  • Si céphalées et/ ou troubles de l'équilibre ou vertiges et/ ou troubles cognitifs → consultation neurochirurgicale + CT-scan cérébral pour exclure un HSD chronique (possible vidange chirurgicale). Compléter éventuellement le bilan par une IRM et un examen par un neuropsychologue à visée médico-légale à la recherche de lésions anatomiques diffuses (pas de traitement).
  • Si vertiges, troubles de l'équilibre +- acouphènes, troubles auditifs → avis ORL pour exclure :
    • Fistule péri-lymphatique (++ surdité de perception)
    • Vertiges paroxystiques positionnels bénins (VPPB) post-traumatique
    • Commotion labyrinthique (++ surdité de perception) évoluant rarement vers un Ménière post-traumatique

Prise en charge du trauma crânien

Premières mesures sur place et orientation

  • Assurer les manœuvres vitales + minerve (tout TC = suspicion de trauma du rachis cervical) + contrôle des hémorragies externes et remplissage et/ ou  intubation si nécessaire
  • Anamnèse et examen clinique sommaires, à consigner pour transmission :
    • Suspicion polytrauma ?
      • → immobilisation avec respect de l'axe rachidien
    • Notion de perte de connaissance ? Durée ?
    • Notion de convulsions ? Durée ?
    • Etat actuel de conscience : score de Glasgow (GCS) ?
    • Présence d'un déficit moteur ?
    • Etat des pupilles ?
  • Décision d'orientation :
    • Polytrauma OU TC avec GCS < 11 → transfert dans un centre spécialisé comprenant un service de neurochirurgie d'emblée
    • TC avec GCS > 11 avec notion de perte de connaissance → transfert dans un centre disposant d'un CT-scanner
    • Autres situations (TC bénin) → transfert dans le centre médical le plus proche

Attitude aux urgences

  • Réévaluation de l'adéquation des 1ères mesures – PEC d'un polytrauma le cas échéant (hiérarchie selon risque vital)
  • Anamnèse et examen clinique par chirurgien + urgentiste / intensiviste
    • Idem supra
    • Antécédents et traitement (! anticoagulants, anti-épileptiques, toxicomanies. Antécédents chirurgicaux, neurologiques, rhumatologiques et toute pathologie lourde… susceptible de faire mal interpréter l'examen clinique)
    • Plaintes → lésions périphériques associées ?
    • Notion d'aggravation clinique durant transport ?
    • Examen général (++ hémodynamique et respiratoire)
    • Bilan lésionnel crânien et général (plaies, fractures)
    • GSC (+ réflexes du tronc cérébral si coma), recherche de déficits focaux, paires crâniennes, examen ORL
      • Recherche d'arguments pour une dissection carotidienne selon les critères de Denver
      • Rhinorrhée ou otorrhée → perte d'intégrité des enveloppes céphaliques → CT-scan + avis neurochirurgical
      • Epistaxis → suspicion d'une rupture de la carotide interne dans sinus sphénoïdal → avis ORL et endovasculaire en urgence
      • Dégradation du GSC, hémiparésie, trouble pupillaire (hors intoxications et causes iatrogènes, mydriase = engagement temporal, myosis ou normales mais aréactives = début d'engagement diencéphalique), mouvements en flexion ou extension, respiration de Cheyne-Stoke, hyperthermie → CT-scan (avec angiogramme des vaisseaux du cou et intracrâniens si les clichés à blanc sont normaux) + avis neurochirurgical sans délai
      • Paraparésie ou syndrome bipyramidal → CT-scan full spine + avis neurochirurgical sans délai
      • Déficit moteur d'un membre supérieur + aréflexie = suspicion de lésion du plexus brachial
      • Lésion d'un nerf crânien = suspicion d'une lésion expansive intra-crânienne ou d'une fracture de la base du crâne → CT-scan + avis neurochirurgical sans délai
      • Cécité = suspicion lésion nerf optique sur fracture sphénoïdale
      • Une parésie oculomotrice = suspicion incarcération d'un muscle oculo-moteur versus engagement → CT-scan + avis neurochirurgical sans délai
      • Surdité ou paralysie faciale périphérique (à rechercher par compression douloureuse rétro-angulo-mandibulaire en cas d'altération de la vigilance) = suspicion fracture os pétreux → CT-scan + avis chirurgical sans délai
      • Une paralysie faciale périphérique précoce nécessite toujours une exploration chirurgicale du VII (si apparition tardive, elle peut régresser sous corticoïdes)
      • Trouble olfactif = suspicion fracture de l'étage antérieur
      • Troubles neuro-végétatifs (altération du rythme respiratoire, bradycardie, hyper ou hypotension artérielle, troubles de la régulation thermique) dans le cadre d'un coma et non explicable par une cause extra-neurologique (++ inhalations) = suspicion HTIC → CT-scan + avis neurochirurgical sans délai. Ils signent une atteinte du tronc → évolution fatale habituelle versus lourdes séquelles fonctionnelles.
      • Importants vertiges +- cophose unilatérale → suspicion fracture translabyrinthique du rocher → CT-scan + avis ORL
  • Evaluer l'opportunité de réaliser un CT-scan cérébral (cf classification de Masters)
    • Indispensable si : GSC < 11, dégradation neuro inexpliquée, déficit focal, trouble pupillaire ou POM, notion de perte de connaissance, notion de convulsions, toutes les situations décrites au point précédent.
    • En cas de démonstration d'une HSA et contexte traumatique avant symptômes peu clair → compléter l'examen par un angiogramme
  • Si troubles de la vigilance + déficit focal avec CT-scan cérébral normal ou dégradation neurologique ET pas d'autre explication OU surveillance des patients traités par barbituriques → déficit post-critique ? Etat de mal ? → EEG + avis neurologique
  • Radiographies ou CT-scan C1-C7 systématique si inconscience, selon plaintes et examen clinique sinon (douleur localisée, attitude vicieuse, symptomatologie radiculaire ou médullaire, anamnèse suggestive) avant retrait minerve
  • Echographie ou CT-scan abdominal au moindre doute de lésion intra-abdominale
  • Biologie avec hémato-CRP et ionogramme + coagulation (à corriger systématiquement en cas d'anomalie)
  • Screening toxicologique urinaire (alcool, benzos, opiacés systématiques) +- sanguine
  • Les radiographies du crâne n'ont quasi plus d'indications (restent en l'absence de CT-scan : suspicion fracture du crâne, impacts occipitaux → incidence de Worms, suspicion embarrure, plaies cranio-cérébrales + existence de corps étrangers métalliques artéfactant le CT-scan).
  • L'IRM cérébrale est rarement utilisée en urgence (++ si suspicion de lésion ostéo-durale avec fuite de LCR ou coma / déficit prolongé sans explication au CT-scan)
  • Une prophylaxie anti-épileptique est à envisager en cas d'embarrure avec esquille dans le cortex, d'abord chirurgical endo-dural, d'infection grave du système nerveux central, de trauma crânien sévère
  • Envisager monito(PIC) si (cf HTIC) :
    • lésions encéphaliques diffuses
    • Glasgow < 8 et CT-scan anormal ou CT-scan normal mais > 40 ans ou TAS < 90 mmHg OU dégradation neurologique secondaire malgré traitement supportif optimal

Les principales urgences chirurgicales potentielles sont donc :

  • Hématomes extra-dural, sous-dural aigu, intracérébral
  • Lésions encéphaliques diffuses
  • Rhinorrhée ou otorrhées abondantes de LCR
  • Epistaxis
  • Lésions vasculaires
  • Atteinte d'un nerf crânien (dont POM et PFP)
  • Vertiges en aggravation
  • Signes neurovégétatifs
  • Cécité ou surdité
  • Plaies crânio-cérébrales
  • Embarrures ouvertes → oter les morceaux d'os + suture des méninges +- os artificiel
  • Pneumatocèle sous tension (épanchement aérique entre l'os et le périoste par perforation des sinus frontaux ou des cellules mastoïdiennes)
  • Syndrome radiculaire ou médullaire
  • Dégradation du GSC ou apparition de déficits focaux sous traitement supportif optimal

Attitude après prise en charge urgente

Recommandations selon Masters :

Situations cliniques

Risque

Attitude

Asymptomatique ou céphalées, vertiges, plaies externes + pas de signe des groupes de risque modéré ou élevé + entourage adéquat

Faible

Retour au domicile avec consignes écrites de repos absolu dans une pièce sombre durant 48 heures + se représenter aux urgences si dégradation (! réveiller le patient toutes les 3 heures pour l'évaluer : dégradation de la vigilance, déficit moteur, vomissements fréquents, céphalées croissantes, troubles de la vue)

Circonstance de l'accident peu claires ou prise de drogues interférant avec l'examen clinique ou suspicion clinique de fracture ou lésion pénétrante ou convulsions post-traumatiques ou vomissements ou céphalées croissantes ou amnésie post-traumatique ou lésions faciales associées ou enfants < 2 ans ou suspicion maltraitance ou troubles cognitifs ou entourage non adéquat

Modéré

Surveillance 24-48 heures aux urgences, repos complet, évaluation clinique sommaire toutes les 3 heures.

Si dégradation → CT-scan cérébral + avis neuro-chirurgical

Si pas de dégradation → retour au domicile, suivi neurochirurgical

GSC < 13, déficits neurologiques focaux, polytrauma (= 2 lésions mettant en jeu le pronostic vital), indications chirurgicales d'emblée

Elevé

CT-scan, évaluation USI, prise en charge supportive, chirurgie si nécessaire → transfert en USI ou neurochirurgie ou retour au domicile selon bilan

Après résolution de la phase aiguë en cas d'hospitalisation → envisager revalidation ou transfert dans un centre spécialisé de jour si persistance de troubles psycho-moteurs ou enfant après TC modéré à sévère. En cas de déficits moteurs persistants ou de spasticité → kiné précoce (+- baclofène) pour prévenir les rétractions musculo-tendineuses → si inefficace, envisager injections botuliniques ou neurotomies fasciculaires sélectives +- allongements tendino-musculaires ou ténotomies. La formation d'ostéomes juxta-articulaires n'est pas rare après un coma prolongé (prévention = postures alternées et kiné de mobilisation) → chirurgie orthopédique si retentissement fonctionnel.

Le trauma crânien sévère - mesures spécifiques

Défini arbitrairement par un GSC < 8 → prise en charge en USI en concertation avec un service de neurochirurgie

  • Mesures générales
    • Maintien PaO2 > 100 mmHg et TAS > 100 mmHg, corriger hypovolémies par critalloïdes selon PVC, maintien des glycémies à < 180 g/ dl, maintien T° < 37,5°C, maintien Hb > 8 g/ dl
    • → intubation
    • → sédation (propofol > midazolam)
    • VM assisté-contrôlé avec VC 8-10 ml/ kg pour PaCO2 35-40 mmHg et PaO2 90-100 mmHg
    • Prophylaxie anti-épileptique 7 jours ou monito-EEG
    • HBPM à 24 heures ou à discuter selon évolution lésionnelle
  • Chirurgie d'évacuation systématique pour un HSD d'épaisseur > 10 mm ou toute collection > 25 cc
  • Mesure de la PIC systématique si CT crâne anormal, polytrauma ou instabilité hémodynamique
    • Traiter l'HTIC si PIC > 20 mmHg durant > 5 minutes :
      • 1ère intention
        • Intensifier sédation ou analgésie, curares ssi asynchronie patient-ventilateur
        • NaCl 7,5% (2 ml/ kg IV en 20 minutes) ou mannitol (0,5 g/ kg IV en 20 minutes)
        • Hyperventilation modérée : viser PaCO2 30-35 mmHg, idéalement avec un monito de PO2 du tissu cérébral (normes = 20-40 mmHg)
      • 2ème intention :
        • Hypothermie avec T° cible = 35°C
        • Drainage de LCR – seules indications formelles = hydrocéphalies ou hémorragies intraventriculaires
        • Craniectomie décompressive (hémicraniectomie si œdème focal, bifrontale si diffus) : bénéfice établi (quoi que régulièrement remis en question...), ++ en cas d'œdème post-opératoire
        • Coma barbiturique (thiopental ou pentobarbital) = dernier recours (risques d'hypotension, absence d'EBM)
    • Maintien d'une PPC (= PAM-PIC) à 50-70 mmHg et > 70 mmHg si PO2 cérébrale < 15 mmHg durant > 15 minutes. Moyens : noradrénaline IV, hyperventilation modérée

Auteur(s)

Shanan Khairi, MD

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