Syndrome de sevrage éthylique (alcoolique)

Un syndrome de sevrage éthylique regroupe les manifestations cliniques survenant du fait d'une réduction ou cessation brutale de consommation d'alcool chez un alcoolique chronique. Fréquent, il s'agit d'une urgence médicale relative.

Clinique

Les manifestations cliniques apparaissent dans les 1 à 4 jours du sevrage. Elles associent à des degrés variables :

• tremblements fins des extrémités, irritabilité, troubles du sommeil, anxiété
• inappétence, nausées, vomissements
• hypertension artérielle et tachycardie, hypersudation
• Hallucinations visuelles, tactiles ou auditives
• Crises épileptiques répétées (souvent entre les 12 à 24 heures du début du sevrage)
• Delirium tremens : "stade ultime"
  • apparait généralement entre les 2^ème et 4^ème jours du début du sevrage
  • "confuso-onirique" : confusion, agitation psycho-motrice sévère, tachypnée, insomnies, hallucinations, tremblements, dysarthrie, troubles de l'équilibre et de la coordination, mydriase, fièvre, tachycardie, transpiration, déshydratation
  • peut évoluer vers une altération de la vigilance jusqu'au coma éthylique
  • Fréquemment précédé et accompagné par des crises épileptiques

En cas de convulsions, d'altération d'état de la conscience ou de notion de chute, toujours exclure une autre cause ou complication du sevrage (ex : hémorragie intracrânienne post-chute).

Diagnostics différentiels et complications

Les diagnostics différentiels possibles sont nombreux et à évoquer selon la présentation clinique : causes de confusion, de tremblements, de crises convulsives,... Une attention particulière doit être accordée au syndrome de Wernicke (triade classique confusion - troubles de l'équilibre - troubles oculomoteurs) et des troubles métaboliques particulièrement chez les éthyliques chroniques. En pratique cependant, une prévention vitaminique adaptée (unique traitement et prévention du Wernicke) doit être systématiquement instaurée face à tout syndrome de sevrage éthylique.

Les complications potentielles sont également nombreuses. Les plus fréquentes sont les hémorragies intracrâniennes post-traumatiques (chutes sur la confusion, les troubles de l'équilibre ou les convulsions), les arythmies cardiaques, les pneumonies de fausses déglutition et les complications iatrogènes (infections nosocomiales, Wernicke déclenché par l'administration de perfusions glucosées ou mixtes sans supplémentation vitaminique associée,...).

Examens complémentaires

Le diagnostic est exclusivement clinique et ne nécessite aucun examen. Cependant, afin d'exclure des diagnostics différentiels et/ ou des complications, sont réalisés de manière systématique :

• Biologie
• Electrocardiogramme (ECG)

Non systématiques mais fréquemment réalisés :

• CT-scanner cérébral - systématique en cas de notion de chute ou d'absence de renseignements sur les circonstances de début
• Electro-encéphalogramme (EEG)
• Gazométrie artérielle
• Radiographie thoracique

Les autres examens (ponction lombaire, compléments de biologie,...) ne se justifient qu'au cas par cas.

Traitement - prise en charge

Une prise en charge ambulatoire après évaluation médicale peut être choisie en l'absence de critères de gravité clinique et d'un patient entouré socialement de façon adéquate :

• supplémentation vitaminique B1-B6 (befact 1 à 3 co/ jour), maintien d'une supplémentation vitaminique adéquate à distance
• diazepam (valium) 10 mg 4 à 6 x/ jour, maximum 60 mg/ jour en ambulatoire
• Suivi clinique quotidien durant au moins 3 jours

  La survenue de crises épileptiques, de troubles du rythme cardiaque, d'une altération de la vigilance, d'hallucinations, de fièvre, de troubles de l'équilibre, ou de signes inhabituels au syndrome imposent une évaluation et prise en charge hospitalière. En l'absence de signe de gravité mais en cas d'isolement social du patient, il faut également l'envisager. Prise en charge en phase de sevrage végétatif ou de pré-délirium tremens :

• diazepam (valium) 10 mg 4 à 6 x/ jour (maximum 120 mg/ jour), PO à privilégier
• vitamine B1 (200 - 500mg/j IV les 5 premiers jours puis relais avec du befact PO min 3 mois) - B6 – PP + oméprazole 20mg/j
• prévention habituelle ulcère de stress et thrombo-embolique : oméprazole 20 mg/ jour et clexane 40 mg/ jour SC
• Hyperhydratation jusqu'à 3 à 6 l/ jour en privilégiant le NaCL (0,9%) ou mixte
• Prise en charge symptomatique selon clinique (oxygénothérapie, intubation, ventilation mécanique, benzodiazépines et anticonvulsivants IV, anti-arythmiques, haldol, antibiothérapie,...)

A noter que de règle les médications telles que les anti-arythmiques ou les anti-épileptiques doivent être arrêtés à distance du sevrage. En particulier, la récurrence de crises convulsives de sevrages ou d'intoxications éthyliques en l'absence de maladie épileptique ou de lésions épileptogènes se préviennent par une couverture de benzodiazépines et non d'anti-épileptiques (en pratique, il est cependant souvent difficile de déterminer la bonne attitude, les patients alcooliques concernés ayant fréquemment des lésions cérébrales post-traumatiques potentiellement épileptogènes).

Auteur(s)

Dr Shanan Khairi, MD