« Spondylarthropathies » : différence entre les versions
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<p style="text-align: | <p style="text-align: left">Les <u>spondylarthropathies</u>, dont le prototype est la spondylarthrite ankylosante, regroupent un ensemble de pathologies dont la lésion élémentaire est une inflammation des enthèses axiales et/ ou périphériques. Elles débutent généralement chez l'adulte jeune (majorité des cas entre 20 et 35 ans) avec un sex-ratio de 1,5 hommes pour 1 femme sur un terrain génétique prédisposant (HLA B27, à relativiser par la présence de l'allèle chez ≈ 10% des caucasiens). Elles évoluent généralement par crises vers une chronicité invalidante et se caractérisent cliniquement par une combinaison variable de syndromes communs et une bonne réponse initiale aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) très évocatrice. Toutes les enthèses peuvent être touchées, les formes les plus évocatrices étant axiales. Les signes radiologiques sont généralement tardifs, permettant de confirmer à posteriori le diagnostic.</p><p style="text-align: left">Il s'agit de pathologies fréquentes dont la prévalence est de 0,2 à 0,5%.</p> | ||
== Clinique commune == | == Clinique commune == | ||
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=== Syndrome pelvi-rachidien = syndrome axial === | === Syndrome pelvi-rachidien = syndrome axial === | ||
<p style="text-align: | <p style="text-align: left">Dorso-lombalgies inflammatoires (réveils nocturnes, dérouillage matinal, prédominant au repos), débutant ++ à la charnière thoraco-lombaire. Raideur / ankylose (disparition de la lordose physiologique ?) rachidienne à l'examen.</p><p style="text-align: left">Fessalgies inflammatoires unilat / bilat / à bascule (très évocateur) sans trajet radiculaire.</p><p style="text-align: left">Atteintes de la paroi thoraciques avec douleurs svt étiquetées "douleurs thoraciques atypiques" ou "névralgies intercostales".</p><p style="text-align: left">Eventuelles irritation de racines nerveuses → radiculopathies variées (++ lombo-sacrées).</p> | ||
=== Syndrome articulaire périphérique === | === Syndrome articulaire périphérique === | ||
<p style="text-align: | <p style="text-align: left">Oligo-arthrite, ++ des MI, ++ genoux > chevilles > autres articulations. L'atteinte coxo-fémorale est fréquente et dangereuse.</p> | ||
=== Syndrome enthésopathique périphérique === | === Syndrome enthésopathique périphérique === | ||
<p style="text-align: | <p style="text-align: left">Caractéristique, ++ aux MI, ++ tatalgie inflammatoire (très Sp si bilat / à bascule), orteils / doigts "en saucisse".</p> | ||
=== Syndrome extra-articulaire === | === Syndrome extra-articulaire === | ||
<p style="text-align: | <p style="text-align: left">Précèdent parfois les signes articulaires. A rechercher systématiquement dans les antécédents.</p> | ||
*Uvéite antérieure aiguë : non granulomateuse, généralement légère, uni/bilat/ à bascule, atteinte post possible, synéchies possibles si répétitions | *Uvéite antérieure aiguë : non granulomateuse, généralement légère, uni/bilat/ à bascule, atteinte post possible, synéchies possibles si répétitions | ||
*Entérocolopathie inflammatoire : Crohn et RCUH à rechercher devant toute diarrhée ou amaigrissement. Possibles fissures anales, pancolites, sténoses inflammatoires,… | *Entérocolopathie inflammatoire : Crohn et RCUH à rechercher devant toute diarrhée ou amaigrissement. Possibles fissures anales, pancolites, sténoses inflammatoires,… | ||
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=== Spondylarthrite ankylosante === | === Spondylarthrite ankylosante === | ||
<p style="text-align: | <p style="text-align: left">= forme la plus sévère avec atteinte axiale prédominante menant à une ankylose. Une sacro-iliite radiologique stade 2 bilat ou stade 3. Atteinte périphérique dans ≈ 50%. Uvéite antérieure aiguë dans ≈ 10-30%, parfois inaugurale, évoluant de façon indépendante. Evolution par poussées.</p> | ||
=== Rhumatisme psoriasique === | === Rhumatisme psoriasique === | ||
<p style="text-align: | <p style="text-align: left">Plus tardif, ++ 30-55 ans. Formes cliniques variées, pouvant se succéder : atteintes interphalangiennes distales (5% de formes sévères avec ostéolyse phalangienne), polyarthrites séronégatives, mono/ oligoarthrites asymétriques, véritable spondylarthropathie avec atteinte axiale prédominante (20-40%). Psoriasis (++ en plaques) dans 90%, généralement asynchrone des manifestations articulaires. HLA B27 positif dans seulement 20-50%. Lésions radiologiques évocatrices (atteintes destructrices et reconstructrices, DD : arthrose érosive et goutte).</p> | ||
=== Arhtrites réactionnelles === | === Arhtrites réactionnelles === | ||
<p style="text-align: | <p style="text-align: left">= arthrites aseptiques +- conjonctivite / urétrite / cervicite survenant quelques sem après une infection génitale / digestive. Sd de Reiter = triade urétrite-conjonctivite-arthrite. Evolution sur un mode chronique dans 10-20%, parfois vers une véritable spondylarthrite ankylosante.</p> | ||
=== Entérocolopathies inflammatoires chroniques === | === Entérocolopathies inflammatoires chroniques === | ||
<p style="text-align: | <p style="text-align: left">Survenue d'arthrites périph / sacro-iliite radiologique dans 10-20% des Crohn / RCUH. Critères de spondylarthrites ankylosantes remplis dans 5%.</p> | ||
=== Spondylarthrites indifférenciées === | === Spondylarthrites indifférenciées === | ||
<p style="text-align: | <p style="text-align: left">Formes "bénignes" / incomplètes où l'enthésite représente la manifestation la plus fréquente (92%) mais pouvant évoluer vers une forme différenciée</p> | ||
== Critères diagnostiques (AMOR – Se 85% – Sp 90%) == | == Critères diagnostiques (AMOR – Se 85% – Sp 90%) == | ||
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== Les complications == | == Les complications == | ||
<p style="text-align: | <p style="text-align: left">Rarement :</p> | ||
*Amylose AA lors de spondylarthropathies non traitées | *Amylose AA lors de spondylarthropathies non traitées | ||
*Pulmonaires : dysplasies bulleuses kystiques des apex, fibrose pulmonaire, syndrome restrictif | *Pulmonaires : dysplasies bulleuses kystiques des apex, fibrose pulmonaire, syndrome restrictif | ||
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== Prise en charge thérapeutique - Traitements == | == Prise en charge thérapeutique - Traitements == | ||
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<p style="text-align: | <p style="text-align: left">Prise en charge médicale :</p> | ||
*Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) = traitement de première ligne. Ex : diclofenac retard 2 x 75 mg/ jour + protection gastrique (ranitidine) +- antalgiques classiques et myorelaxants | *Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) = traitement de première ligne. Ex : diclofenac retard 2 x 75 mg/ jour + protection gastrique (ranitidine) +- antalgiques classiques et myorelaxants | ||
**Si échec → utiliser minimum 3 AINS différents avant de conclure à un échec (50%) | **Si échec → utiliser minimum 3 AINS différents avant de conclure à un échec (50%) | ||
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*****Léflunomide 20 mg/j : pour le rhumatisme psoriasique | *****Léflunomide 20 mg/j : pour le rhumatisme psoriasique | ||
*****Anti-TNF alpha : très efficace mais le plus toxique. A réserver aux formes rebelles aux autres traitements | *****Anti-TNF alpha : très efficace mais le plus toxique. A réserver aux formes rebelles aux autres traitements | ||
<p style="text-align: | <p style="text-align: left">Prise en charge chirurgicale : parfois nécessaire pour des remplacements prothétiques articulaires (généralement dans les cas de coxites), rarement pour des ostéotomies rachidiennes (cyphoses majeures).</p><p style="text-align: left">Kinésithérapie, soutien psycho-social et autres encadrements para-médicaux.</p> | ||
== Auteur(s) == | == Auteur(s) == |
Version du 30 octobre 2022 à 06:06
Les spondylarthropathies, dont le prototype est la spondylarthrite ankylosante, regroupent un ensemble de pathologies dont la lésion élémentaire est une inflammation des enthèses axiales et/ ou périphériques. Elles débutent généralement chez l'adulte jeune (majorité des cas entre 20 et 35 ans) avec un sex-ratio de 1,5 hommes pour 1 femme sur un terrain génétique prédisposant (HLA B27, à relativiser par la présence de l'allèle chez ≈ 10% des caucasiens). Elles évoluent généralement par crises vers une chronicité invalidante et se caractérisent cliniquement par une combinaison variable de syndromes communs et une bonne réponse initiale aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) très évocatrice. Toutes les enthèses peuvent être touchées, les formes les plus évocatrices étant axiales. Les signes radiologiques sont généralement tardifs, permettant de confirmer à posteriori le diagnostic.
Il s'agit de pathologies fréquentes dont la prévalence est de 0,2 à 0,5%.
Clinique commune
Syndrome pelvi-rachidien = syndrome axial
Dorso-lombalgies inflammatoires (réveils nocturnes, dérouillage matinal, prédominant au repos), débutant ++ à la charnière thoraco-lombaire. Raideur / ankylose (disparition de la lordose physiologique ?) rachidienne à l'examen.
Fessalgies inflammatoires unilat / bilat / à bascule (très évocateur) sans trajet radiculaire.
Atteintes de la paroi thoraciques avec douleurs svt étiquetées "douleurs thoraciques atypiques" ou "névralgies intercostales".
Eventuelles irritation de racines nerveuses → radiculopathies variées (++ lombo-sacrées).
Syndrome articulaire périphérique
Oligo-arthrite, ++ des MI, ++ genoux > chevilles > autres articulations. L'atteinte coxo-fémorale est fréquente et dangereuse.
Syndrome enthésopathique périphérique
Caractéristique, ++ aux MI, ++ tatalgie inflammatoire (très Sp si bilat / à bascule), orteils / doigts "en saucisse".
Syndrome extra-articulaire
Précèdent parfois les signes articulaires. A rechercher systématiquement dans les antécédents.
- Uvéite antérieure aiguë : non granulomateuse, généralement légère, uni/bilat/ à bascule, atteinte post possible, synéchies possibles si répétitions
- Entérocolopathie inflammatoire : Crohn et RCUH à rechercher devant toute diarrhée ou amaigrissement. Possibles fissures anales, pancolites, sténoses inflammatoires,…
- Psoriasis
- Atteintes cardiaques : arythmies / troubles de la conduction possibles lors des poussées. Possibles valvulopathies tardives.
Formes cliniques
Spondylarthrite ankylosante
= forme la plus sévère avec atteinte axiale prédominante menant à une ankylose. Une sacro-iliite radiologique stade 2 bilat ou stade 3. Atteinte périphérique dans ≈ 50%. Uvéite antérieure aiguë dans ≈ 10-30%, parfois inaugurale, évoluant de façon indépendante. Evolution par poussées.
Rhumatisme psoriasique
Plus tardif, ++ 30-55 ans. Formes cliniques variées, pouvant se succéder : atteintes interphalangiennes distales (5% de formes sévères avec ostéolyse phalangienne), polyarthrites séronégatives, mono/ oligoarthrites asymétriques, véritable spondylarthropathie avec atteinte axiale prédominante (20-40%). Psoriasis (++ en plaques) dans 90%, généralement asynchrone des manifestations articulaires. HLA B27 positif dans seulement 20-50%. Lésions radiologiques évocatrices (atteintes destructrices et reconstructrices, DD : arthrose érosive et goutte).
Arhtrites réactionnelles
= arthrites aseptiques +- conjonctivite / urétrite / cervicite survenant quelques sem après une infection génitale / digestive. Sd de Reiter = triade urétrite-conjonctivite-arthrite. Evolution sur un mode chronique dans 10-20%, parfois vers une véritable spondylarthrite ankylosante.
Entérocolopathies inflammatoires chroniques
Survenue d'arthrites périph / sacro-iliite radiologique dans 10-20% des Crohn / RCUH. Critères de spondylarthrites ankylosantes remplis dans 5%.
Spondylarthrites indifférenciées
Formes "bénignes" / incomplètes où l'enthésite représente la manifestation la plus fréquente (92%) mais pouvant évoluer vers une forme différenciée
Critères diagnostiques (AMOR – Se 85% – Sp 90%)
Les critères 7 ou 8 n'étant requis que pour les spondylarthrites réactionnelles.
Les complications
Rarement :
- Amylose AA lors de spondylarthropathies non traitées
- Pulmonaires : dysplasies bulleuses kystiques des apex, fibrose pulmonaire, syndrome restrictif
- Cardiaques : insuffisance Ao, BAV
- Osseuses : ostéoporose, fractures cervicales avec complications neurochir
Examens complémentaires
- Biologie : VS (élevée dans 60% des cas mais moins que dans les autres pathos rhumatismales), HLA-B27 (négatif dans ≈10% des SPA + très peu Sp : 97% des HLA B-27 n'ont pas de spondylarthropathie, à ne demander que pour les formes atypiques)
- RX conventionnelles cervicales/ thoraciques/ lombaires/ bassin + autres selon clinique → récherche d'érosions, irrégularités corticales, ostéopénie sous-chondrale, enthésophytes. Normales au stade d'enthésopathies.
- IRM rachis thoraco-lombaire et sacro-iliaques si RX négatives → remaniements inflammatoires
- Scintigraphie osseuse au 99mTc → plus Se mais moins Sp que l'IRM
- ECG
- EFR à discuter selon clinique
Prise en charge thérapeutique - Traitements
Prise en charge médicale :
- Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) = traitement de première ligne. Ex : diclofenac retard 2 x 75 mg/ jour + protection gastrique (ranitidine) +- antalgiques classiques et myorelaxants
- Si échec → utiliser minimum 3 AINS différents avant de conclure à un échec (50%)
- Si échec → essayer infiltrations de corticoïdes sur les articulations douloureuses
- Si échec, envisager :
- Sulfasalazine 2-3 g/ jour : pour les formes avec atteintes périphériques prédominantes ou avec uvéites récidivantes
- Méthotrexate 7,5 à 25mg/j : pour les formes périphériques prédominantes
- Léflunomide 20 mg/j : pour le rhumatisme psoriasique
- Anti-TNF alpha : très efficace mais le plus toxique. A réserver aux formes rebelles aux autres traitements
- Si échec, envisager :
- Si échec → essayer infiltrations de corticoïdes sur les articulations douloureuses
- Si échec → utiliser minimum 3 AINS différents avant de conclure à un échec (50%)
Prise en charge chirurgicale : parfois nécessaire pour des remplacements prothétiques articulaires (généralement dans les cas de coxites), rarement pour des ostéotomies rachidiennes (cyphoses majeures).
Kinésithérapie, soutien psycho-social et autres encadrements para-médicaux.
Auteur(s)
Shanan Khairi, MD