Cancer de la prostate

Le cancer de la prostate est le deuxième cancer de l'homme en France (10% seront atteints), le cinquième dans le monde et la première cause de décès par cancer chez les hommes de plus de 80 ans.

Facteurs favorisants

• Facteurs ethniques ? : incidence afro-américains > américains blancs > Indiens > Japonais > Chinois. Cependant il semble que le mode de vie soit surtout en cause (les Chinois vivant aux USA ont un risque se rapprochant plus de l'Américain moyen que du Chinois moyen).
• Facteurs alimentaires : abus de graisses animales, faible consommation de fruits et légumes
• Facteurs génétiques : un apparenté du premier degré atteint expose à un risque relatif de 2 à 3, existence de formes familiales.
• Age avancé

Dépistage et diagnostic

Orientation clinique

Les symptômes tumoraux n'apparaissent généralement qu'à un stade avancé, sont d'apparition lente (croissance tumorale lente) et sont similaires à ceux de l'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP). Fréquemment, les premiers symptômes sont liés aux métastases (++ osseuses).

Le toucher retal (TR) associé à un dosage PSA doit faire partie du bilan annuel de tout patient de > 50 ans (40 si afro-américain ou en cas de présence d'un antécédent familial).

Le dosage du PSA

Dosage du PSA (remboursé à partir de 50 ans):

• 0-2 ng/ ml → 1% de cancers
• 2-4 ng/ ml → 15% de cancers
• 4-10 ng/ ml → 25% de cancers
• > 10 ng/ ml → > 50% de cancers

La place du PSA libre

Pour un PSA entre 2,5 et 10 ng/ ml, un dosage du PSA libre est utile. Dans ce cas, un rapport PSA libre/ PSA total < 25% permet d'inclure plus de 95% des néoplasies, alors qu'un rapport > 25% signe le plus souvent une hypertrophie bénigne. Cependant, le dosage du PSA libre n'est pas encore remboursé…

Bilan d'extension

• Valeur prédictive du toucher rectal
  • Évoque une lésion localisée si le TR est normal ou que l'induration n'intéresse qu'un lobe prostatique. Examen médiocre.
• Valeur prédictive du dosage PSA
  • PSA > 10 ng/ ml → 35-40% extracapsulaire
  • PSA > 50 ng/ ml → quasi toujours extracapsulaire
  • PSA > 100 ng/ ml → probable dissémination systémique
• Biopsie
  • Gleason > 8 → quasi toujours extracapsulaire
  • si > 2/ 3 des biopsies contiennent du tissu néoplasique et qu'au moins une biopsie soit totalement envahie → 85-90% extracapsulaire
• Scintigraphie osseuse
  • Indispensable dès que le PSA > 10 ng/ ml
• CT-scanner ou IRM abdomino-pelvien
  • Indispensable dès que le PSA > 10 ng/ ml → extension loco-régionale et ganglionnaires ?

Anatomo-pathologie et TNM

Il s'agit dans 98% des cas d'un adénocarcinome se développant préférentiellement dans la zone périphérique de la prostate à partir de dysplasies intra-épithéliales de haut grade. Souvent multifocal. Le degré de différentiation est exprimé par la gradation de Gleason (du grade 1 = bien différencié au grade 5 = très indifférencié). Ces néoplasies étant très hétérogènes, la plupart des histologies fournissent les 2 grades prédominants x+y résultant en un score coté sur 10. Le TNM traduit l'extension.

A noter que l'on identifie des lésions précancéreuses (PIN) présentes chez 50% des hommes de > 50 ans. 50% d'entre elles évolueront vers une néoplasie mais aucune attitude n'a été définie quant à leur éventuelle prise en charge.

Prise en charge thérapeutique - Traitements

Le choix du traitement dépendra de l'âge (et donc de l'espérance de vie, le cancer de la prostate étant d'évolution lente, les seuls 10% des patients atteints de > 70 ans décèderont de son fait), des co-morbidités et des effets secondaires du traitement.

Schémas de choix :

• Espérance de vie estimée à < 10 ans (âge > 70 ans ou comorbidités) :
  • Simple surveillance et traitement symptomatique
  • Curiethérapie
• Traitement curatif (forme localisée T1 ou T2 avec espérance de vie > 10 ans et pas ou peu de comorbidités) :
  • Prostatectomie radicale = 1^er choix chez les < 65 ans, +- hormonothérapie adjuvante
  • Radiothérapie externe +- hormonothérapie adjuvante
• Cancer localement avancé :
  • Prostatectomie radicale +- hormonothérapie adjuvante
  • Radiothérapie externe +- hormonothérapie adjuvante
  • Hormonothérapie
• Cancer métastatique :
  • Hormonothérapie
  • Radiothérapie externe + hormonothérapie

La castration est une forme d'hormonothérapie radicale mais entraîne de nombreux effets secondaires et est rarement jugée acceptable par le patient. L'homonothérapie chimique repose sur les :

• Agonistes LHRH : leuproréline, goséréline, triptoréline
• Anti-androgènes

En cas d'apparition d'une hormonorésistance (après avoir tenté plusieurs molécules), l'hormonothérapie doit être continuée mais une corticothérapie et/ ou chimiothérapie (taxotere, novantrone, estramustine) ajoutée.

Auteur(s)

Shanan Khairi, MD