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Troubles de la marche et de l'équilibre

La marche et l'équilibre sont des fonctions complexes, en grande partie automatisées, nécessitant l'intégrité et la coordination de nombreux systèmes (ostéo-articulaire, neurologique central et périphérique, vestibulaire, visuel, proprioceptif). Leurs dysfonctionnements, plainte fréquente, sont donc de causes innombrables, ce qui nécessite une démarche diagnostique longue et rigoureuse en dehors d'une étiologie évidente.

Ces troubles concernent particulièrement le sujet âgé chez qui ils sont généralement d'origine multifactorielle (un élément venant souvent décompenser un ensemble d'anomalies sub-cliniques). La priorité est alors de déterminer les éléments potentiellement curables ou accessibles à un traitement et de proposer une prise en charge symptomatique adéquate.

Cet article concerne principalement les troubles de la marche et de l'équilibre chroniques. En cas d'apparition brutale, principalement chez un patient âgé, il s'agira avant tout de s'orienter rapidement sur base clinique vers les étiologies les plus fréquentes et potentiellement urgentes : une encéphalopathie toxico-métabolique (++ septique), un accident vasculaire cérébral, une atteinte radiculaire ou une lésion ostéo-articulaire.

Eléments d'orientation étiologique

Anamnèse 

On portera une attention particulière à :

  • Antécédents personnels et familiaux, traitement, addictions
  • Ancienneté, sévérité, mode d'évolution, circonstances de déclenchement, facteurs aggravants ou d'amélioration, douleurs, malaises, chutes
  • Faire caractériser sa plainte par le patient lui même : faiblesse ? douleur ? difficulté ou perte de contrôle du mouvement ? fatigue  - "faiblesse" - généralisée ? vertiges ? déséquilibre ? raideur ? dyspnée à l'effort ?...
  • Toute autre anomalie clinique récente (vertiges, troubles cognitifs, incontinence, troubles cardio-respiratoires,…)

Examen clinique

Axé principalement sur :

  • Marche pieds nus sur ~10 mètres : attitude en position debout, mouvements des bras et leur symétrie, mouvements des membres inférieurs, vitesse, demi-tour, attitudes compensatrices
  • Tests pour démasquer des anomalies frustres : déplacement latéral, marche rapide, saut pieds joints, marche en arrière, marche yeux fermés,…
  • Observation du polygone de sustentation, Romberg yeux ouverts et fermés,…
  • Résistance à la rétropulsion (réflexes de posture)
  • Recherche de déficits moteurs, de signes de neuropathies périphériques, de déficits sensitifs, d'un déficit visuel ou auditif, d'un syndrome vestibulaire ou cérébelleux ou extrapyramidal, de mouvements anormaux, examen des paires crâniennes, nystagmus
  • Examen ostéo-articulaire avec recherche de points douloureux, de douleur à la mobilisation, d'arthrose, de déformations, d'une anisomélie
  • Palpation des pouls périphériques et test d'hypotension orthostatique

Eventuels examens complémentaires 

Aucun examen complémentaire ne se justifie de façon systématique, ils ne sont à discuter que sur base d'une suspicion clinique

  • Examen ophtalmologique et ORL :
    • Pour préciser une baisse d'acuité visuelle ou auditive, objectiver une paralysie oculomotrice ou nystagmus frustre, objectiver un syndrome labyrinthique
  • Vitesses de conduction nerveuses (VCN) et électro-myographie (EMG) :
    • En cas de suspicion d'atteinte du système nerveux périphérique
  • Potentiels évoqués somesthésiques :
    • En cas de suspicion de syndrome cordonnal postérieur. Inutile si une IRM (plus sensible et spécifique) est envisagée
  • CT-scanner/ IRM cérébrale :
    • En cas de syndrome cérébelleux, de syndrome vestibulaire, d'une atteinte des nerfs crâniens, d'un syndrome pyramidal ou extrapyramidal, de mouvements anormaux latéralisés, de troubles cognitifs évolutifs
  • IRM médullaire :
    • En cas d'ataxie avec troubles proprioceptifs évoquant un syndrome cordonnal postérieur ou de syndrome bipyramidal (++ si associé à des troubles mictionnels ou un niveau sensitif)
  • CT-scan lombaire :
    • En cas de suspicion d'une pathologie du rachis lombaire, particulièrement en cas de claudication neurogène
  • Imagerie du bassin, des hanches, des genoux :
    • En cas de suspicion d'arthrose invalidante, d'ostéonécrose, d'arthrite,...
  • Ponction lombaire :
    • En cas de suspicion de pathologie inflammatoire, infectieuse ou néoplasique du système nerveux ou d'arguments pour une hydrocéphalie chronique de l'adulte
  • Echographie doppler des membres inférieurs :
    • En cas de suspicion de claudication vasculaire ou de thrombose veineuse
  • Biologie :
    • Rarement contributive (endocrinopathies, anémie, carence en vitamine B12, troubles hépatiques/ rénaux/ métaboliques, syndrome inflammatoire, HIV, Lyme, Syphilis) mais à réaliser en l'absence d'étiologie évidente. Une étiologie endocrinienne est à suspecter devant un déficit moteur proximal.

Principaux cadres nosologiques

Rédiger une liste exhaustive des anomalies susceptibles d'altérer la marche ou l'équilibre est impossible. On peut cependant tenter de dégager quelques catégories cliniques permettant de s'orienter.

Marches douloureuses 

  • Claudication intermittente radiculaire (= claudication neurogène douloureuse) → douleurs de topographie (mal systématisée < plusieurs étages concernés) radiculaire aparaissant après un périmètre de marche et soulagées au repos (délai variable) +- troubles sensitivo-moteurs dans ces territoires. Soulagement à la flexion et exacerbation à l'extention du rachis → Très spécifique d'un canal lombaire étroit
  • Claudication intermittente vasculaire → douleurs aux membres inférieurs (++ crampes aux mollets, ++ unilatéral) apparaissant après un périmètre de marche et soulagées (quasi)-immédiatement au repos. Absence de pouls périphériques →  très spécifique d'une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI).
  • Radiculopathies L5/S1 → douleurs radiculaires à la marche avec appuis brefs, flexion du genou et du tronc
  • Métatarsalgie de Morton → douleurs localisées des 3ème et 4ème espaces interdigitaux avec boîterie avec décharge du membre atteint → traduit une compression des nerfs interdigitaux plantaires.
  • Atteintes ostéo-articulaires du bassin ou des membres inférieurs → boîterie et impotence douloureuse.
  • Infections ou inflammations des tissus mous des membres inférieurs
  • Thromboses veineuses des membres inférieurs,...

Démarches déficitaires - atteintes du système pyramidal

  • Hémiparésies → pas ralenti, relèvement du pied incomplet, démarche en fauchant (marche spastique), démarche pendulaire aux stades les plus avancés → bilan d'une hémiparésie
  • Claudication intermitente médullaire (= claudication neurogène non douloureuse) → déficit moteur non douloureux des membres inférieurs apparaissant après un périmètre de marche et disparaissant (possible délai) au repos. Association variable à d'autres signes sous-lésionnels (troubles sensitifs et sphinctériens apparaissants à la marche, syndrome pyramidal), lésionnels (atteintes radiculaires avec hyporéflexie) et d'éventuelles douleurs rachidiennes → bilan d'un syndrome médullaire. L'évolution se fait vers une paraparésie puis une paraplégie spasmodique avec éventuelle atteinte sensitive et sphinctérienne
  • Démarche des syndromes pseudo-bulbaires et des états multilacunaires → marche à petits pas, le pied glissant sur le sol, conservation du ballant des membres supérieurs. Terrain vasculaire ++

Démarches déficitaires - atteintes du système nerveux périphérique

Dominées par les radiculopathies (cf chapitre spécifique). La systématisation anatomique, le caractère aigu ou chronique, la présence ou l'absence de douleurs ou de troubles sensitifs, une éventuelle hyporéflexie,... permettront d'évoquer le diagnostic et de s'orienter quant au niveau de l'atteinte. Sont particulièrement fréquents :

  • Steppage → pointe du pied ballante entraînant le pied en varus equin avec flexion compensatrice de la cuisse → traduit une parésie de la flexion dorsale du pied neurogène ou (myogène). La démarche en ballerine (rétractions tendineuses fixant les deux pieds en équin) évoque un Charcot-Marie-Tooth ou une dystrophie musculaire
  • Parésie du quadriceps → extension continue compensatrice de la jambe, chute lors de la flexion → traduit une atteinte du nerf fémoral ou de ses racines

Démarches déficitaires - atteintes myopathiques

Caractérisées par une démarche dandinante = démarche de canard → le bassin n'est pas retenu du côté portant et retombe à chaque pas côté opposé, inclinaison compensatrice du tronc côté portant. Marche colonne lombaire en hyperlordose, tronc et tête vers l'arrière s'ajoutant au dandinement dans les formes avancées. Exclure une endocrinopathie.

Démarches ataxiques 

  • Ataxie cérébelleuse → élargissement du polygone de sustentation +- bras en abduction, marche zigzaguante, le patient se penchant du côté où il dévie, démarche ébrieuse, démarche festonnantes (embardées  avec inclinaison du tronc du côté de la déviation), pas de longueurs inégales, hypermétrie, la chute est rare. Amélioration classique à la marche rapide. Marche en tandem perturbée. Oscillations debout pieds joints mais classiquement pas de signe de Romberg. Déviation du côté atteint en cas de lésion unilatérale. +- troubles de la coordination, tremblement d'attitude ou cinétique, dysarthrie avec variations du volume vocal, hypotonie.
  • Ataxie sensitive = proprioceptivedémarche talonnante = avance jambes tendues sans presque fléchir le genou et les pieds retombent sur le sol par le talon. Romberg positif. → traduit une atteinte cordonale postérieure ou une neuropathie périphérique – exclure une endocrinopathie – (plus rarement d'une atteinte thalamique ou pariétale). +- association à des dysesthésies ou paresthésies, anomalies de la sensibilité profonde et syndrome pyramidal
  • Ataxie labyrinthique → en dehors des vertiges la marche reste précautionneuse et instable avec, en cas de lésion unilatérale, une déviation latérale de la ligne de marche, marche aveugle (ferme les yeux et avance plusieurs fois de 10 pas en avant puis en arrière en ligne droite) en étoile, épreuve de Fukuda (piétinement) en étoile, Romberg positif latéralisé du côté de la lésion
  • Intoxication éthylique aiguë → démarche de type cérébelleuse mais sans élargissement du polygone de sustentation.

De nombreux médicaments et toxiques peuvent entraîner une démarche chancelante : benzodiazépines, barbituriques, anti-épileptiques, sels de lithium, bismuth, ciclosporine, agents antitumoraux. Une ataxie peut se voir dans certaines endocrinopathies (++ hypothyroïdie), les encéphalopathies hépatiques/ urémiques/ septiques et dans de nombreuses troubles métaboliques.

Troubles d'origine extrapyramidale 

  • Démarche parkinsonienne → avance d'un bloc, tronc penché en avant, membres en flexion, altération du ballant des membres supérieurs. Aux stades plus avancés : marche à petits pas, demi-tour décomposé, freezing. Bradykinésie, tremblement de repos, rigité.
  • Tous les mouvements anormaux (chorée, dystonie, athétose) peuvent perturber le déroulement de la marche.

Troubles psychogènes 

  • Marche précautionneuse du sujet âgé = trouble le plus fréquent chez le sujet âgé → léger déséquilibre, discrète augmentation du polygone de sustentation, raccourcissement des pas et ralentissement de la marche. Peu spécifique, elle peut résulter de troubles sensoriels multiples ("ataxie multisensorielle du sujet âgé", atteinte du SNP ou ostéoarticulaire) ou encore être le premier symptôme d'une atteinte frontale. Principal diagnostic différentiel : marche anxieuse à la suite de chutes.
  • Dépression → raccourcissement du pas, retard de propulsion du pied d'appui lorsque l'autre pied entre en contact avec le sol
  • Hystérie et simulation → ++ impossibilité d'utiliser les membres inférieurs à la verticale, pseudoparalysie douloureuse au moindre mouvement, pseudoparalysie d'angoisse, marche robotique, marche bondissante, pseudohémiplégie avec conservation du ballant du bras,… Contrairement aux atteintes organiques, ces démarches se caractérisent souvent par  un déplacement du centre de gravité en dehors du polygone de  sustentation…

Déséquilibres sous-corticaux 

→ déséquilibre sévère + altération des réflexes posturaux +- signes pyramidaux ou extrapyramidaux ou troubles cognitifs. Installation progressive (ex : paralysie supra-nucléaire, état multilacunaire, hydrocéphalie, tumeurs) ou aiguë (ex : AVC thalamiques).

Déséquilibre frontal et troubles d'initiation de la marche 

→ déséquilibre sévère avec incapacité à diriger les membres inférieurs dans la direction donnée, signes frontaux, démence. Formes modérées → troubles "para-parkinsoniens" : difficulté à l'initiation de la marche avec freezing, élargissement du polygone, verticalité du tronc, marche à petits pas mais avec ballant des membres préservé. Causes possibles : atteinte frontale, hydrocéphalie chronique de l'adulte (démence et troubles de la continence ?). On peut également observer un trouble isolé de l'initiation à la marche.

Divers

Une paralysie oculomotrice ou tout trouble visuel peut entraîner une marche zigzagante. Les drops attacks se caractérisent par une chute sur perte brutale du tonus musculaire. Toute pathologie ou séquelle ostéo-articulaire peut se manifester par des troubles de la marche. Il n'est par ailleurs pas rare que des patients décrivent erronément leurs symptômes comme des troubles de la marche (ex : dyspnée à l'effort sur insuffisance respiratoire chronique, asthénie,...).

Auteur(s)

Shanan Khairi, MD


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