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Lupus érythémateux disséminé (LED)

Le lupus érythémateux disséminé (LED) est une connectivite (maladie inflammatoire des tissus conjonctifs) auto-immune caractérisée par l'association de manifestations systémiques protéiformes et par la présence quasi-constante d'anticorps anti-nucléaires.

Il s'agit d'une maladie rare dont la prévalence est de 15 à 20 cas/ 100.000 habitants, touchant préférentiellement la femme en âge de procréer (80%) et plus fréquemment les sujets noirs.

Eléments d'étiopathogénie

L'étiologie du lupus érythémateux disséminé est inconnue, la maladie étant considérée comme résultant probablement de facteurs environnementaux déclenchants (UVB, autres ?) sur un terrain génétique prédisposant.

Clinique

Le lupus érythémateux disséminé est une maladie polymorphe sans syndrome typique. Les signes et symptômes fréquemment rencontrés sont :

  • Manifestations dermatologiques (80%)
    • Lésions "spécifiques" (histologie compatible avec un lupus érythémateux disséminé), ++ aux zones exposées
      • Érythème en ailes de papillon (60%), touchant le nez et les pommettes, maculo-(papuleux), finement squameux, rarement prurigineux, parfois présent sur le décolleté ou les membres
      • Lupus discoïde (15%) : érythème → squames → atrophie séquellaire avec alopécie définitive s'il concerne le cuir chevelu
      • Érythème des faces d'extension articulaires
      • Lésions érosives des muqueuses (++ buccale)
      • Lésions annulaires, psoriasiformes (++ en cas de lupus sub-aigu)
    • Lésions "non spécifiques", ++ par atteinte vasculaire, inflammatoire ou thrombotique
      • Livedo, urticaire, purpura infiltré, érythème violine des paumes, érythème télangiectasique de la face dorsale des doigts, lésions pulpaires purpuriques  à centre blanchâtre, gangrènes punctiformes
      • Alopécies susceptibles de régresser sous traitement
      • Rarement : panniculite, lupus bulleux
  • Manifestations rhumatologiques (quasi-constantes), souvent inaugurales et au premier plan
    • Arhtrites vraies (75%) : oligo- ou polyarthrites aiguës fébriles bilatérales et symétriques, subaiguës ou chroniques
      • ++ métacarpo-phalangiennes, interphalangiennes proximales, carpe, genoux, chevilles
    • Arthro-myalgies (90%)
    • Rarement : téno-synovites, arthrites septiques
  • Manifestations rénales (35 à 55%), importance pronostique
    • ++ dans les premières années d'évolution
    • Insuffisance rénale aiguë (IRA), possible insuffisance rénale chronique (IRC). En cas d'évolution vers une insuffisance rénale terminale et de la nécessité d'une greffe, les récidives sont exceptionnelles sur les greffons.
  • Manifestations neurologiques et psychiatriques (30 à 60%) très variables ("neurolupus") :
    • Crises épileptiques généralisées ou focales, déficits focaux, syndromes médullaires, méningite lymphocytaire aseptique, chorée, troubles de la conscience, tableau encéphalopathique, paralysies des nerfs crâniens, neuropathies périphériques, accidents vasculaires cérébraux ischémiques (sur endocardite lupique, syndrome des anticorps anti-phospholipides, vasculites du système nerveux central,... ou simplement athéro-thrombotiques [le lupus favorise l'athéromatose par divers mécanismes, la corticothérapie étant également un facteur favorisant]),...
    • Troubles psychiatriques dans 20% des cas : dépression, accès maniaques, psychoses
  • Manifestations vasculaires :
    • Phénomène de Raynaud (15 à 45%), hypertension artérielle (20 à 60%), vasculites (cutanées, rénales, du système nerveux central,...), syndrome des anticorps antiphospholipides avec thromboses veineuses/ artérielles
  • Manifestations cardiaques :
    • Péricardites (30%) ++ latentes découvertes à l'écho, insuffisance cardiaque congestive, troubles du rythme ou de la conduction, endocardite sub-aiguë ou latente, rarement insuffisance coronarienne (++ secondaire à l'athéromatose favorisée par le lupus et par les corticothérapies)
  • Manifestations respiratoires :
    • Toux, dyspnée, hémoptysies,… avec une image d'infiltrats bilatéraux non systématisés récidivants
    • Les cas d'hypertension artérielle pulmonaire sont exceptionnels
  • Manifestations hématologiques :
    • Syndrome des anticorps anti-phospholipides et événements thrombo-emboliques (20% cliniques, anticorps présents dans 50 % des cas)
    • Leucopénie, anémie, thrombopénie… très fréquentes mais rarement symptomatiques
  • Manifestations gastro-entérologiques :
    • Pancréatites, colites, péritonites,… ++ sur vasculite lupique
  • Divers
    • Les signes généraux (fièvre, asthénie, perte de poids) sont fréquents lors des poussées viscérales
    • Adénopathies périphériques fréquentes, splénomégalie rare, douleurs abdominales (++ iatrogènes sur traitement par anti-inflammatoires), pancréatites et perforations intestinales (sur vasculite mésentérique), hépatomégalie modérée fréquente, rarement hépatite auto-immune de type I, rétinite dysorique, névrite optique, thromboses rétiniennes,...
    • Association significative au syndrome de Sjögren et à la myasthénie,…
    • Fréquentes infections opportunistes (++ dermatologiques, pneumologiques et urologiques)
    • Kérato-conjonctivites, uvéites antérieures,…

Le lupus érythémateux dissémine évolue généralement par poussées successives entrecoupées de rémissions de durée et qualité variables. La mortalité sous traitement est de 10 % à 20 ans. On différencie les formes cutanéo-articulaires, bénignes, des formes multiviscérales, généralement graves.

Le risque de poussée grave est important en cas de grossesse si : maladie évolutive en début de grossesse, présence d'une néphropathie, d'une hypertension artérielle ou en cas d'interruption de la corticothérapie. Une grossesse est déconseillée en l'absence de rémission depuis au moins depuis 6 mois avec une fonction rénale normale. Dans tous les cas de figure, elle nécessite une concertation entre le médecin traitant et le gynécologue.

Les oestro-progestatifs favorisent la survenue de poussées.

Examens complémentaires

  • Biologie :
    • En poussée : élévation VS/ fibrine/ α-2-globuline, élévation modérée de la CRP, anémie inflammatoire (parfois hémolytique auto-immune), leucopénie modérée (++ lymphopénie), thrombopénie périphérique, troubles de l'hémostase (Ac antiprothrombinases = anticoagulant circulant de type lupique avec allongement de l'aPTT), Ac antiphospholipides (présents dans 50% des cas)
    • FAN, Ac anti-ADN  bicaténaire et Ac anti-nucléaires +, anti-SSA, anti  SSB, anti-RNP, FR,…
      • Plus rarement mais plus Sp : anti-Sm
    • Hypocomplémentémie
  • Biopsie des lésions dermatologiques "spécifiques"
    • Lésions dermiques/ épidermiques avec atrophie du corps muqueux, lésions des kératinocytes basaux, infiltrat lymphocytaire périvasculaire, dépôts d'IgA/G/M ou de complément à la jonction dermoépidermique visibles en immunofluorescence
      • Retrouvées à 90% au niveau des lésions, à 60% en "peau saine"
  • RX des articulations touchées : absence de destruction ostéo-articulaire comme dans la PR
  • Biopsie rénale en cas de protéinurie → lésions surtout glomérulaires (+- tubulointerstitielles/ vasculaires) actives (susceptibles de régresser sous tt) ou inactives. Gradation de l'atteinte → généralement présence de l'atteinte la plus grave (GN proliférativve diffuse = stade IV)

Le suivi repose sur : biologie usuelle, recherche de protéinurie, Ac anti ADN natifs et complément (CH50, C3, C4).

Critères diagnostiques (American College of Rheumatology)

Diagnostic si 4 critères / 11, quelque soit l'intervalle de temps séparant les différentes observations et en l'absence d'autre étiologie :

  • Éruption malaire en ailes de papillons
    • Érythème malaire fixe, plan/ en relief, tendant à épargner le sillon nasolabial
  • Éruption de lupus discoïde
    • Placards érythémateux surélevés avec squames kératosiques adhérentes et des bouchons cornés folliculaires, possibles cicatrices atrophiques.
  • Photosensibilité
    • Éruption cutanée inhabituelle à l'exposition solaire
  • Ulcérations buccales/ nasopharyngées habituellement douloureuses
  • Polyarthrite non érosive
    • > 2 articulations périphériques : d+, augmentation de volume/ épanchement articulaire
  • Pleurésie/ péricardite documentée
  • Atteinte rénale
    • Protéinurie > 0,5g/24h / > +++ ou cylindres urinaires
  • Atteinte neurologique
    • Convulsions/ psychose en l'absence de cause iatrogène/ métabolique
  • Atteinte hématologique :
    • Anémie hémolytique avec hyperréticulocytose, GB < 4000/mm³ à 2 reprises, Pq < 100.000/mm³ en l'absence de cause médicamenteuse
  • Désordre immunologique :
    • Cellules LE +, Ac anti-ADN +, Ac anti-Sm +, fausse sérologie syphilitique + depuis > 6 mois confirmée par la négativité du test de Nelson ou du FTA
  • Ac antinucléaire présent à des titres aN en l'absence de médocs inducteurs de lupus

Le cas des "lupus induits" ou "lupus secondaires"

Il est bien établi que certaines substances peuvent induire l'apparition d'un LED :

  • Sont principalement impliquées: INH, D-pénicillamine, chlorpromazine, minocycline, certains antiE (phénytoïne, ethosuximide, carbamazépine, trimethadione, primidone) et β-bloquants (acebutolol, atenolol, labetalol, oxprenolol, pindolol, propanolol, timolol), hydralazine, quinidine, méthyldopa
  • Sont impliqués plus marginalement : acide aminosalicylique, allopurinol, acide nalidixique, aminogluthetimide, amoproxan, anthiomaline, canavanine, captopril, carbutamide, chlroprotixene, chlorthalidone, clonidine, dihydralazine, l-dopa, dowazosin, greseofulvine, guanoxan, hydrazine, inferferon α et γ, lithium, lovastatine, methimazole, methylthiouracile, nitrofurantoïne, nomifensine, oxyphenisathine, penicilline, phenylbutazone, prazosin, propafenone, propylthiouracile, pyrithioxine, reserpine, sels d'or, streptomycine, simvastatine, sulfasalazine, sulfonamides, tetracyclines, thionamide, tolazamides
  • Divers cas rapportés : nombreux cosmétiques, PUVA thérapie, silicones

Par rapport aux formes idiopathiques, ces lupus induits surviennent habituellement plus tard, ont une prépondérance féminine moins marquée, un tableau dominé par des signes généraux, rhumatologiques, pleuropulmonaires et péricardiques. Leur évolution est généralement plus bénigne du fait de la rareté des atteintes rénales et neurologiques. Ils présentent également un profil biologique particulier : FAN habituellement présents à des taux très élevés, absence habituelle d'anticorps anti-ADN natif et d'hypocomplémentémie, Les anti-histones sont par contre fréquents.

L'arrêt de l'exposition à la substance inductrice suffit généralement à obtenir une régression en quelques jours à semaines. Une courte corticothérapie est parfois utile.

Prise en charge thérapeutique - Traitements

  • Mesures générales : éviction des œstroprogestatifs et des médocs inducteurs de lupus (remettre une liste au patient !), planification des grossesses, éviction du soleil et utilisation d'un écran total/ lunettes de soleil/ chapeau à bords larges, éducation à la reconnaissance des signes avant-coureurs de poussées
  • Traitements spécifiques :
    • Lupus quiescent : simple surveillance clinico-biologique
    • Formes mineures cutanéo-articulaires :
      • AINS : indométacine ou AAS 2-4g/j
      • Antimalariques de synthèse : hydroxychloroquine 400mg/j avec surveillance ophtalmo annuelle (posssible toxicité rétinienne), CI = grossesse
      • Ssi atteinte articulaire résistante : prednisone < 10 mg/j
      • Ssi atteinte cutanée résistante : envisager des associations (thalidomide,…) aux antimalariques
    • Formes viscérales :
      • Prednisone (1-1,5 mg/kg/j dans les formes graves [GN prolifératives diffuses, anémies hémolytiques], 0,5 mg/kg/j dans les sérites) en 2-3x/j au début puis en 1 prise
        • Prévention des ES de la corticoth : réduire les apports en sel et glucides, supplémentation potassique, pansements gastriques, Cacit D3 +- bisphosphonates
        • Dose d'attaque durant 1,5-3 mois, ensuite régression de 10% tous les 5-15j
        • En cas d'arrêt : explorer préalablement l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien
        • En cas de poussées sévères rénales/ neuros : bolus de 1mg de solumédrol en 1h pendant 3j puis relais oral
      • Immunosuppresseurs à discuter uniquement dans les formes graves/ corticodépendantes (risque carcinogénique) : cyclophosphamide, azathioprine,…
  • Divers :
    • Si thrombopénies sévères résistantes à la corticoth : envisager perfs d'Ig +- splénectomie
    • Traitement d'un Sd antiphospholipides si associé (! ne traiter que si manifestations cliniques ! sinon, abstention ou asaflow 80-160mg/j)

Auteur(s)

Shanan Khairi, MD

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