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| <p style="text-align: justify;">La <u>médecine légale</u> regroupe toutes les activités d'expertise médicale effectuées dans le cadre judiciaire. Sa pratique procède d'une démarche (ex : un constat de lésions à visée médico-légale et le constat des mêmes lésions à visée de soins seront libellés de façon très différentes) et de conditions (ex : levée fréquente du secret professionnel, réquisitions,...) particulières. Idéalement, sa pratique devrait être systématiquement effectuée par un médecin disposant d'une formation spécifique... en pratique cependant (réquisitions pour des prélèvements dans les services d'urgences, constats de lésion, expertise très spécialisée,...) tout médecin peut y être confronté.</p><p style="text-align: justify;">Il n'est pas question ici de couvrir l'ensemble de la médecine légale mais de ses éléments et du cadre légal belge dont la connaissance est nécessaire à tout médecin (ainsi, les détails d'une autopsie ressortant uniquement du spécialiste ne sont pas abordés).</p> | | <p style="text-align: justify;">La <u>médecine légale</u> regroupe toutes les activités d'expertise médicale effectuées dans le cadre judiciaire. Sa pratique procède d'une démarche (ex : un constat de lésions à visée médico-légale et le constat des mêmes lésions à visée de soins seront libellés de façon très différentes) et de conditions (ex : levée fréquente du secret professionnel, réquisitions,...) particulières. Idéalement, sa pratique devrait être systématiquement effectuée par un médecin disposant d'une formation spécifique... en pratique cependant (réquisitions pour des prélèvements dans les services d'urgences, constats de lésion, expertise très spécialisée,...) tout médecin peut y être confronté.</p><p style="text-align: justify;">Il n'est pas question ici de couvrir l'ensemble de la médecine légale mais de ses éléments et du cadre légal dont la connaissance est nécessaire à tout médecin. Sont ainsi abordés différents chapitres :</p> |
| == Justice, droit et médecine en Belgique ==
| | *[[Justice, droit et médecine]] |
| | | *[[La mort - Thanatologie]] |
| === '''Eléments de droit''' ===
| | **[[Asphyxie]] |
| | | **[[Agents physiques de décès]] |
| ==== Le droit civil ====
| | **[[Euthanasie]] |
| <p style="text-align: justify;">Les juridictions civiles statuent pour les conflits privés entre citoyens sur base du '''code civil.'''</p>
| | **[[Autopsies]] |
| *juridictions générales | | *[[Les prélèvements en médecine légale]] |
| *juridictions spécialisées :
| | *[[Systématique des lésions et constats]] |
| **tribunal du commerce
| | *[[Armes à feu et balistique lésionnelle]] |
| **tribunal du travail
| | *[[Violences sexuelles]] |
| **tribunal de la jeunesse
| | *[[Certificats médicaux]] |
| <p style="text-align: justify;">De façon générale :</p>
| | **[["Certificats de non admission" ou "vus et soignés"]] |
| *L'article 1382 du code civil définit la responsabilité civile : on est responsable de ce que l'on cause et l'on est obligé de réparer le dommage causé à autrui.
| | *[[Dommage corporel]] |
| *L'article 1383 étend cette responsabilité à ce qui a été causé de par son fait mais aussi par négligence ou imprudence.
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| *L'article 1384 l'étend aux dommages causés par les personnes dont on doit répondre et les choses que l'on a sous sa garde.
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| *L'article 1385 l'étend aux dommages causés par un animal que l'on possède (même échappé ou égaré) ou dont on se sert
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| *L'article 1386 l'étend aux dommages causés par la ruine, le défaut d'entretien ou le vice de construction d'un bien immobilier que l'on possède.
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| <p style="text-align: justify;">La procédure civile consiste donc à trancher des conflits entre personnes ou institutions ayant une personnalité civile et a faire réparer ou compenser d'éventuels dommages. Elle ne peut en aucun cas aboutir à une sanction pénale. Elle est centrée sur la responsabilité de l'intimé et le dommage subit par le demandeur.</p>
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| ==== Le droit pénal ====
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| <p style="text-align: justify;">Les juridictions pénales (= "répressives") punissent les infractions aux lois pénales → '''code pénal''' = recueil des prescriptions d'ordre public qu'on ne peut enfreindre sans encourir une peine. Le droit pénal est encadré par la constitution (plus particulièrement de ses articles 8 à 32), qui garantit l'<u>Etat de droit</u> (garantie d'un exercice des pouvoirs publics conforme au droit par opposition à un exercice arbitraire du pouvoir public).</p><p style="text-align: justify;">En droit pénal, il n'y a d'infraction que si elle est prévue par une loi et qu'une peine (amende, privation ou limitation de liberté, travaux d'intérêt général,...) y est légalement liée → le code pénal établit cette codification des peines. Il y a trois niveaux d'infraction :</p>
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| *la contravention du ressort du tribunal de police
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| *le délit du ressort du tribunal correctionnel
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| *le crime du ressort de la cour d'assise
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| <p style="text-align: justify;">La procédure pénale vise à sanctionner des infractions déterminées par le législateur. Elle ne vise pas à la réparation de dommages. Contrairement à une idée largement répandue, elle ne vise pas à "rendre justice aux victimes" mais est centrée sur la responsabilité de l'accusé et l'intérêt de la société.</p>
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| === Eléments d'organisation du pouvoir judiciaire belge ===
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| <p style="text-align: justify;">Il existe 3 pouvoirs, "relativement" séparés : le législatif (Roi, Chambre, Sénat) qui élabore les lois et contrôle l'exécutif, l'exécutif (Roi, gouvernement nommé par le Roi et administration assurant son fonctionnement), le pouvoir judiciaire ayant pour mission de juger (trancher les litiges par l'interprétation et l'application du droit).</p>
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| ==== La magistrature ====
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| <p style="text-align: justify;">La magistrature est le corps des hommes de loi faisant partie de l'ordre judiciaire.</p><p style="text-align: justify;"><u>La magistrature assise</u> </p><p style="text-align: justify;">Elle regroupe les magistrats dont la fonction est de rendre justice : juge de paix, juge du tribunal de 1<sup>ère</sup> instance, juge d'instruction, président de cour d'appel, conseiller près la cour d'appel, président de cour de cassation, conseiller près la cour de cassation</p><p style="text-align: justify;">→ elle forme le pouvoir judiciaire, bénéficiant d'un statut les rendant "relativement" (les magistrats sont nommés par le Roi) indépendant du pouvoir exécutif.</p><p style="text-align: justify;"><u>La magistrature debout</u></p><p style="text-align: justify;">Elle regroupe les officiers du ministère public, exerçant leurs fonctions sous l'autorité du ministère de la justice ou du ministère des affaires sociales, de l'emploi et du travail : le procureur général près la cour de cassation et ses assistants (premiers avocats généraux et avocats généraux), le procureur général près la cour d'appel et ses assistants (premiers avocats généraux, avocats généraux et substituts du procureur général), le procureur du Roi attaché au tribunal de première instance et ses assistants (premiers substituts et substituts), le commissaire de police, les auditeurs des tribunaux spéciaux (tribunal du travail,…).</p><p style="text-align: justify;">Le ministère public est "l'organe de la loi", il :</p>
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| *exerce l'action publique en poursuivant crimes et délits
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| *recherche les infractions et doit en réunir les preuves
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| *traduit les inculpés devant les juges
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| *prononce le réquisitoire à l'audience
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| *veille à l'exécution des jugements et arrêts
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| *veille à la régularité du service des cours et des tribunaux
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| === Médecine, droit et expertise médico-légale ===
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| <p style="text-align: justify;">Le médecin est confronté à la loi</p>
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| *en tant que simple citoyen
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| *en tant que témoin ordinaire ou témoin médecin (témoin privilégié de : violences sur incapables de consentement ou non, [de tentatives] d'empoisonnement, de séquestration arbitraire → dans ce cas le secret professionnel est levé).
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| *requis par les autorités judiciaires (magistrats)
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| **Reçoit une mission de technicien ou de témoin (constat de coup ou de décès, prélèvements biologiques)
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| **Désigné comme expert
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| ***En matières civiles :
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| ****Mission de technicien spécialisé pour la formulation d'un avis éclairant l'autorité qui l'a désigné
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| ****<u>L'expert remet au juge les éléments probants, pas son intime conviction</u>
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| ****<u>L'avis ne lie pas le juge, l'intime conviction appartient au juge</u>
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| ***En matières pénales :
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| ****Requis par l'autorité judiciaire, il ne peut s'y déroger (sauf empêchement physique, statut de médecin traitant de la partie à examiner,…)
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| ****Témoin : ses observations constituent un témoignage juridique et participent à la recherche de preuves
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| ****Prête le double serment : de témoin et d'expert
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| *requis par la police
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| **La police ne possède un pouvoir de réquisition que dans des circonstances très précises (prélèvement sanguin d'une personne impliquée dans un accident de roulage en cas de suspicion d'intoxication éthylique)
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| <p style="text-align: justify;">Bien qu'idéalement seuls des légistes devraient être désignés experts, tout médecin peut être réquisitionné comme tel selon la situation. </p>
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| ==== Le médecin thérapeute et l'expertise ====
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| <p style="text-align: justify;">Comment le médecin peut-il aider son patient qui va être confronté à la procédure d'expertise en général ?</p>
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| *dossier médical personnel tenu scrupuleusement
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| *certificat de premier constat
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| **critères de qualité :
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| ***complet
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| ***strictement objectif et ne pas faire sienne la version de la victime (on peut mentionner "selon les dires de…") ni au contraire la mettre en doute
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| ***interprétation strictement médicale du ou des problèmes constatés
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| ***Utile d'user de schémas corporels ou de photographies
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| **à remettre uniquement à la victime qui décidera de sa propre responsabilité de sa destination (excepté les certificats obligatoires : assurances terrestres, naissance, décès,…)
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| *secret médical
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| **protège le colloque médecin-patient → concerne la confidence
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| **ne peut cependant léser la victime par la non communication d'éléments médicaux indispensables pour faire valoir ses droits (Cassation 1988, accepté dans le code de déontologie médicale). En tout état de cause, le secret ne peut être levé que devant un magistrat
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| *<u>droits des patients (loi de 2002)</u>
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| **droit à la prestation de services de qualité
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| **droit au libre choix du prestataire de soins
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| **droit à l'information
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| **droit au consentement éclairé
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| **droits relatifs au dossier du patient
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| **droit à la protection de la vie privée et de l'intimité
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| **droit de plainte
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| *'''Droit des patients et exceptions légales au secret médical :'''
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| **De manière générale, le médecin est le seul juge quant à l'opportunité de lever le secret médical, décidant en conscience s'il doit se soumettre ou non à ces exceptions légales
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| ***Envers les médecins conseils (et uniquement les médecins conseils !) des organismes assureurs. Exceptions prévues par les modifications de l'art 95 de la loi sur le contrat d'assurance terrestre. Cependant :
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| ****Le médecin peut refuser la délivrance d'un certificat à l'assuré qui en fait la demande, s'il constate que l'assureur exerce une pression sur le patient.
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| ****Le certificat doit se limiter à une description de l'état de santé actuel
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| *****sauf en cas de décès : le médecin transmet au médecin-conseil de l'assureur un certificat établissant la cause du décès, si l'assuré y a préalablement consenti
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| ***Le secret médical peut être levé par le médecin si celui estime qu'il est un "moindre mal" dans un état de nécessité s'appuyant sur l'arrêt de la Cour de Cassation de 1987 → ex : si un mineur ou autre personne incapable de consentement est estimé objet de sévices ou de privation d'aliments ou de soins → informer les parents, les tuteurs ou les autorités judiciaires selon son jugement. En cas de crainte grave et imminente quant à l'intégrité physique d'une personne, de séquestration arbitraire ou de tentative d'empoisonnement → informer les autorités judiciaires.
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| ***INAMI, déclaration obligatoire de maladies épidémiques et vénériennes (inspecteurs d'hygiène), déclaration de maladies professionnelles, déclaration des naissances et décès (état civil), assistants de justice dans le cadre de conventions préalablement fixées avec le médecin et le patient, missions particulières des médecins de l'inspection scolaire et des médecins désignés quant à l'obtention de certaines allocations sociales
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| *'''3 autres exceptions (non légales) au secret médical :'''
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| **Le témoignage en justice : le médecin décide en conscience s'il doit parler et seul un juge peut recevoir ce témoignage. Situation complexe cependant, puisque le médecin s'expose à des sanctions ordinales du Conseil de l'Ordre s'il lève le secret médical et à des sanctions judiciaires du magistrat s'il ne le lève pas...
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| ***Il semble raisonnable face à toute demande de témoignage émanant d'un magistrat de demander l'avis de son Conseil provincial
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| **Le médecin devant se défendre en justice → son droit de se défendre prévaut sur le secret médical → il peut invoquer tous les éléments qu'il juge utiles à sa cause
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| **Le secret médical peut également être levé en cas de consentement du patient, mais seulement dans certains cas (communication à une personne de confiance, à un autre médecin, à un magistrat,...)
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| ==== La responsabilité médicale ====
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| <p style="text-align: justify;">Pour que la responsabilité médicale d'un médecin dans son exercice soit engagée, il faut qu'il y ait eut une "faute" du médecin, qu'il y ait un dommage et qu'un lien de causalité entre la faute et le dommage soit démontré.</p><p style="text-align: justify;">Il n'y a cependant pas d'obligation de résultats à l'exercice médical, seulement une obligation de moyens ("bonus medicus") → à tenir en compte lors de l'appréciation de l'existence d'une faute. "L'obligation de moyens" est très subjective étant relative aux connaissances et règles de bonnes pratiques... et donc également l'appréciation d'une faute. Qui plus est, la distinction entre une "faute" (répréhensible) et un "aléa" médical est également très subjective... Toute "erreur" n'est en effet pas une faute, la médecine n'étant pas une science exacte, tout médecin commettra d'innombrables erreurs diagnostiques ou thérapeutiques relatives à des cas particuliers... La conformité aux "recommandations de bonnes pratiques" est déterminante dans cette appréciation.</p>
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| === Séquences de la procédure pénale ===
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| <p style="text-align: justify;">Un individu commet une infraction</p>
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| → elle est constatée et dénoncée :
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| *Par la victime
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| *Par une personne non qualifiée (témoin)
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| → elle est constatée (après l'étape précédente ou directement) :
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| *Par une personne qualifiée :
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| **Membre de la police fédérale ou locale
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| **Garde-champêtre, garde forestier, commissaire de police, bourgmestre, procureur du Roi, juge d'instruction
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| → l'infraction fait l'objet d'un procès-verbal
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| → soumission du procès-verbal à un officier du ministère public qui a différentes possibilités pour traiter l'action publique :
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| *Classement sans suite (abandon de la procédure)
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| *Information judiciaire
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| *Saisine du juge d'instruction
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| *Recours à une procédure transactionnelle (amende → pas de jugement → pas de casier judiciaire → ne peut servir de base à la qualification de récidive)
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| → saisie du juge d'instruction
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| *Il instruit l'affaire (crimes et délits) à charge et à décharge
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| *Il peut procéder à des auditions de témoins sous serment
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| *Il dispose d'un pouvoir de contrainte illimité:
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| **Ordonnance de perquisition
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| **Mandat d'amener, mandat d'arrêt, placement en détention préventive
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| **Inculpation
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| **Ordonnance d'exploration corporelle
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| *L'instruction est secrète, non contradictoire et inquisitoriale (le contradictoire est la caractéristique des juridictions de fond)
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| → rapport du juge d'instruction devant la chambre du conseil
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| *Composée d'un juge unique (siège en présence du juge d'instruction, du procureur du Roi, de l'inculpé et de son avocat)
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| *C'est une juridiction de passage filtrant les dossiers. Elle étudie la qualité et les résultats de l'instruction puis peut :
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| **Entériner l'instruction
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| **Prononcer une ordonnance de non-lieu
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| **Donner l'ordre de libérer l'inculpé
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| **Ordonner une observation psychiatrique ou un internement
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| **Renvoyer l'inculpé devant la juridiction concernée → l'inculpé devient l'accusé, sauf en cas appel devant la chambre des mises en accusation
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| **Prononcer l'ordonnance de prise de corps
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| *Ses décisions peuvent être frappées d'appel au niveau de la chambre des mises en accusation. Si tel est le cas, elle revoit le cas de manière similaire.
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| → En cas de transformation de l'inculpation en accusation, le procureur du Roi transmet le dossier répressif à la juridiction apte à juger et prononcer une peine :
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| *Tribunal de police (pour les contraventions)
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| *Tribunal correctionnel (pour les délits... et pour certains crimes s'ils bénéficient de circonstances atténuantes) | |
| *Cour d'assises (pour les crimes)
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| <p style="text-align: justify;">La cour d'assises est une juridiction temporaire tout à fait particulière :</p>
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| *Il s'agit d'une "juridiction populaire" : un jury comprenant 12 jurés (+ suppléants)
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| *Une cour de trois magistrats professionnels comprenant un juge président et 2 juges assesseurs
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| *Une accusation assurée par le ministère public
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| *En fin de procès, le président de la cour établit une liste de questions relatives aux accusations. Le jury se retire et se prononce seul, à la majorité de ses membres, sur chaque question
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| *Si une culpabilité est prononcée, la cour et le jury se réunissent. La cour prend connaissance des motivations des réponses du jury. La cour et le jury déterminent ensuite ensemble la peine et ses motivations
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| *La cour d'assise est toujours une "juridiction souveraine" : <u>pas de possibilité d'appel</u>. Cependant :
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| **L'accusé peut se pourvoir devant la cour de cassation (qui ne se prononce pas sur le fonds de l'affaire mais uniquement sur la forme de la procédure)
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| **Les trois magistrats professionnels, s'ils sont unanimes, peuvent annuler un verdict de culpabilité rendu par le jury si celui-ci leur paraît incohérent. Cette disposition a été utilisée de manière exceptionnelle.
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| <p style="text-align: justify;">A noter que malgré différentes réformes, la procédure d'assises belge contrevient toujours gravement aux normes juridiques imposées par l'Union Européenne quant aux "procès équitables" :</p>
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| *Après avoir été condamnée (arrêt Taxquet) pour l'absence de motivations des décisions d'assises, la Belgique a introduit l'obligation pour le jury de motiver auprès de la cour ses verdicts de culpabilité et la réunion du jury et de la cour pour prononcer les peines et les motiver. Cependant, seules les motivations communes du jury et de la cour sont rendues publiques... ce qui laisse persister une anomalie.
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| *Les normes européennes prévoient que toute décision judicaire doit pouvoir être contestée en appel, ce qui n'est toujours pas le cas quant aux décisions des cours d'assises belges.
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| === La procédure civile ===
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| <p style="text-align: justify;">Une procédure civile peut être initiée de différentes façons :</p>
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| *Si une procédure pénale concernant l'affaire est en cours :
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| **Le demandeur peut se porter partie civile (pour réclamer des dommages) soit auprès du juge d'instruction soit auprès du tribunal compétent. Le volet civil est alors joint au volet pénal, le tribunal compétent se prononçant sur les deux volets.
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| *S'il n'y a pas de procédure pénale en cours :
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| **Le demandeur [ou "appelant" en appel] (victime) assigne le défendeur [intimé en appel] (responsable) devant le tribunal compétent en citation directe après avoir obtenu la fixation d'une audience par le parquet. Il n'y a dans ce cas ni information ni instruction et le demandeur doit apporter au tribunal les preuves de ses accusations et justifiant le dommage réclamé.
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| **Cette procédure de "citation directe" n'est possible que pour les contraventions et délits, pas pour les crimes
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| **Il s'agit dans ce cas d'un procès civil qui ne pourra en aucun cas aboutir à une peine pénale, seule la réparation des dommages étant ici en jeu
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| === Domaines visés par le droit médical ===
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| *Loi de 2002 relative aux droits du patient (cf chapitre sur les dommages corporels)
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| *Faute médicale – risque médical – aléa médical
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| *Consentement libre et éclairé du patient
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| *Perte de chance de guérison et de survie
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| *Euthanasie
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| <div></div>
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| == La mort ==
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| <p style="text-align: justify;">Aussi surprenant que cela puisse paraître, la définition de la mort est toujours floue et objet de débats. Sur le plan légal, "est mort le sujet qui a été déclaré tel par un médecin"… D'un point de vue médical, le consensus actuel est la cessation irréversible des fonctions cérébrales supérieures (en cas de coma dépassé, il faut un électro-encéphalogramme plat pendant 10 minutes sans agent thérapeutique ni hypothermie susceptible d'interférer, à constater par trois médecins).</p><p style="text-align: justify;">Tout décès doit être constaté par un médecin, qui devra attester son caractère naturel ou violent, et déclaré à l'état civil, dans les 48 heures, qui délivrera ou non le permis d'inhumer. Les articles 77 à 87 du <u>code civil</u> prévoient qu'une inhumation ne sera faite que sur autorisation de l'officier d'état civil qui ne pourra la délivrer qu'après s'être assuré du décès (s'être transporté auprès du mort) et que 24 heures après le décès (hormis les cas prévus par les règlements de police et uniquement si le certificat de décès mentionne "mort naturelle").</p>
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| === Modes de décès ===
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| ==== Mort naturelle ====
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| <p style="text-align: justify;">= mort "endogène" = résultant de l'évolution terminale de l'état pathologique de l'individu. Peut survenir suite à un état morbide connu ou de manière subite. Elle survient généralement sur un état pathologique sous-jacent sur lequel viennent s'ajouter divers stimuli extérieurs (phase digestive, forte chaleur, froid intense, stress,…).</p><p style="text-align: justify;">Les principales pathologies concernent le système cardiaque (insuffisance coronarienne, arythmies, anomalies valvulaires, insuffisance cardiaque, cardiomyopathies, cardites), vasculaire périphérique (embolie pulmonaire, ruptures d'anévrismes cérébraux ou aortiques, embolies cérébrales), endocrinien (hyper et hypoglycémies), neurologique (causes d'hypertension intracrâniennes), respiratoire (corps étrangers, bronchopneumopathies chroniques obstructives, asthme, hémoptysies,…), digestif (hémorragies aiguës, pancréatites aiguës, autodigestion).</p><p style="text-align: justify;">Notons qu'on estime que 5 à 10% des morts réputées "naturelles" ne le sont pas.</p>
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| ==== Mort violente ====
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| <p style="text-align: justify;">= mort "exogène" = provoquée de manière directe, indirecte ou éloignée par une force extérieure ou d'une violence extérieure avec ou sans participation d'un tiers.</p><p style="text-align: justify;">Exemples de causes (élément exogène) :</p>
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| *évident : tir balistique, coup de couteau,…
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| *embolie pulmonaire suite à l'alitement prolongé <u>en relation avec une fracture de bassin</u>
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| *décès par septicémie suite à un séjour en soins intensifs <u>rendu indispensable par des éléments lésionnels</u>
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| *…
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| <p style="text-align: justify;">Sur le plan légal, on distingue : homicide volontaire (meurtre, assassinat), homicide involontaire ("accidentel"), accident sans participation de tiers (domestique, travail, transport,…), suicide</p>
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| ==== Mort suspecte ====
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| <p style="text-align: justify;">Elle correspond à un décès dans des circonstances jugées "anormales" sans répondre aux critères précédents.</p>
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| ==== Mort subite ====
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| <p style="text-align: justify;">Elle correspond à une mort inopinée (soudaine et inattendue), sans cause apparente chez un sujet en bonne santé apparente et dans des circonstances qui ne sont pas jugées anormales. Le concept de soudaineté est à prendre au sens large (instantané à quelques heures). Le concept d'inattendu également (ex: le décédé était porteur d'affections chroniques graves, mais rien ne laissait présager une mort à brève échéance). </p><p style="text-align: justify;">95% des morts subites ont une cause naturelle. Chez l'adulte, elle est souvent en relation avec des troubles du rythme ventriculaire.</p><p style="text-align: justify;"><u>Mort subite du nourrisson et du jeune enfant (SIDS)</u></p><p style="text-align: justify;">Loi de 2003 → autopsie automatique en cas de décès inopiné et médicalement inexpliqué d'un enfant < 18 mois sous réserve de l'autorisation parentale et de la communication des résultats aux parents. L'étiologie la plus fréquente est une immaturité des centres respiratoires. Le SIDS reste un diagnostic d'exclusion.</p>
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| ==== Le cas de l'euthanasie ====
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| <p style="text-align: justify;">L'article 15 de la loi de 2002 prévoit que l'euthanasie effectuée dans le respect de la loi soit considérée comme "mort naturelle" pour l'exécution des contrats du patient (assurances,…).</p>
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| === Certificat de décès ===
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| <p style="text-align: justify;">Etabli par un médecin (volets A et C du certificat), il certifie la mort, son type et sa cause. Son coût est à charge des héritiers, aucun tarif n'étant prévu…</p><p style="text-align: justify;">A noter que les cas ayant nécessité une autopsie ont démontré une erreur du diagnostic indiqué sur le certificat de décès dans 75% des cas !</p><p style="text-align: justify;"><u>Type de décès (volet A)</u></p>
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| *cause naturelle
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| *accident de la circulation
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| *autre accident
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| *suicide
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| *homicide
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| *sous investigation
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| *n'a pu être déterminé
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| <p style="text-align: justify;"><u>Cause du décès (volet C)</u></p><p style="text-align: justify;">Mentionner toute maladie ou affection morbide ayant directement provoqué le décès. Mentionner le mécanisme initial. Ex : bronchopneumonie suite à une fracture du fémur (→ sera considéré comme mort violente)</p><p style="text-align: justify;"><u>Autopsie et examens complémentaires</u></p><p style="text-align: justify;">En cours, prévue, non ou ne sait pas</p><p style="text-align: justify;">→ transmission à l'officier d'état civil qui a délégué ses pouvoirs au médecin. Le permis d'inhumer est délivré 24 heures après le certificat s'il mentionne "mort naturelle". En cas d'autre mention → déclenchement d'une enquête de police.</p>
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| === Le cadavre ===
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| ==== Destination du corps ====
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| <p style="text-align: justify;">Interdiction du commerce de cadavres (un squelette peut par contre être vendu...). Interdiction de violer une sépulture. Possibilité de donner son corps à une école de médecine.</p><p style="text-align: justify;"><u>L'incinération</u></p><p style="text-align: justify;">Depuis 1971, on peut procéder à une incinération s'il n'y a pas opposition de la famille (en cas de désaccord : compétence du président du tribunal de 1<sup>ère</sup> instance). Auparavant il fallait que le défunt en ait exprimé le souhait.</p>
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| ==== L'exhumation ====
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| <p style="text-align: justify;">Lorsqu'elle est jugée nécessaire, son autorisation est donnée par l'officier de l'Etat civil (au nom du bourgmestre) → il ne s'agit pas légalement d'une violation de sépulture.</p>
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| ==== L'autopsie ====
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| <p style="text-align: justify;">Peut être de trois types :</p>
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| *<u>l'autopsie pénale</u> = autopsie de police = autopsie médico-légale
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| **en cas de mort suspecte ou de mort violente avec suspicion de participation de tiers
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| **= mesure d'expertise pénale décidée par le juge d'instruction
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| ***En cas d'évidence, le Procureur du Roi peut théoriquement l'initier (peu réalisé en pratique car plus facilement attaquable pour vice de procédure)
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| **Procédure :
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| ***Décès violent ou suspect → le Procureur est averti et ouvre une <u>information</u>
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| ***→ les services de polices requièrent, <u>à la demande du Procureur</u>, un médecin (de première ligne) ou le Procureur saisit directement le médecin légiste
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| ***→ conclut à une mort naturelle, violente ou suspecte
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| ***→ le Procureur saisit le juge d'instruction qui peut ordonner une autopsie médico-légale
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| **La famille ne peut pas s'y opposer
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| **Le corps devient une pièce à conviction saisie temporairement par les autorités judiciaires
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| **→ autopsie complète et systématique pratiquée par deux médecins légistes
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| *<u>l'autopsie civile</u> = autopsie judiciaire
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| **lorsque des intérêts civils sont en jeu (ex : accident du travail ayant entraîné la mort, décès tardif suite à un accident) sans enjeu pénal
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| **Les proches peuvent s'y opposer sauf dans les cas où :
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| ***Le défunt a donné l'autorisation de son vivant
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| ***Le juge passe outre du fait d'enjeux estimés très importants
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| *<u>l'autopsie médico-scientifique</u>
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| **en l'absence d'enjeu civil ou pénal. Généralement réalisée à visée épidémiologique (confirmation d'un diagnostic,...)
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| **seulement en cas de mort naturelle
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| **les proches peuvent s'y opposer
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| ==== Le prélèvement d'organes ====
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| <p style="text-align: justify;">Régit par la loi de 1986. Doit être effectué par un médecin en hôpital, en respectant la dépouille mortelle, en ménageant les sentiments de la famille, en conservant l'anonymat du don. Pas de bénéfice, pas de droit du donneur et de ses ayant-droits sur le receveur. </p><p style="text-align: justify;">En cas de décès, devant être constaté par trois médecins, il est possible ("présomption de consentement"), sauf opposition expresse du vivant du donneur (consulter le registre national des personnes physiques) ou des proches, qui doivent être informés du prélèvement. Si le donneur avait exprimé par écrit son autorisation de son vivant, les proches doivent être informés mais ne peuvent s'y opposer.</p>
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| === Dispositions en matière d'euthanasie en Belgique ===
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| <p style="text-align: justify;">Elles sont définies par la loi de 2002 modifiée en 2014 (extension aux mineurs). Chacune des étapes et les différents rapports doivent être consignés dans le dossier médical du patient.</p><p style="text-align: justify;">Dans tous les cas, tout médecin est libre, sans avoir à se justifier, de refuser (comme pour tout acte médical ne relevant pas d'une urgence médicale) une requête d'euthanasie émanant un patient. En cas de refus, le patient est libre de réitérer sa demande auprès d'un autre médecin à qui sera transmis le dossier médical.</p><p style="text-align: justify;">De même, personne, quelque soit sa profession, n'est tenu de participer de quelque manière que ce soit à une euthanasie.</p><p style="text-align: justify;">L'euthanasie, consistant en l'administration de produits dans le but d'obtenir la mort, est une procédure évidemment totalement différente du principe de décroissance thérapeutique ou de l'administration de sédatifs et d'antalgiques en fin de vie (même dans le cas où ceux-ci accélèrent le décès), depuis longtemps admises dans notre pays. La confusion entre ces différents concepts est fréquente, surtout dans les pays tels que la France qui n'ont pas légiféré en faveur de l'euthanasie.</p>
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| ==== Le cas des patients conscients ====
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| <p style="text-align: justify;">La demande doit être formulée spontanément par le patient auprès d'un médecin.</p><p style="text-align: justify;">Le médecin est libre, sans avoir à se justifier, de donner suite ou de refuser (comme pour tout acte médical ne relevant pas d'une urgence médicale) une requête d'euthanasie par un patient. En cas de refus, le patient est libre de réitérer sa demande auprès d'un autre médecin. Dans le cas où cette demande est acceptée par un médecin, ce dernier devra :</p>
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| *s'assurer que le patient (ou s'il en est incapable, un majeur qu'il désigne et qui n'est pas intéressé matériellement à son décès) et, le cas échéant, ses représentants légaux actent la demande d'euthanasie par écrit
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| *vérifier qu'il se trouve dans les critères légaux:
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| **patient majeur, mineur émancipé ou mineur "capable de discernement" (après, dans ce dernier cas, expertise psychologique ou pédo-psychiatrique, et avec l'accord informé de ses parents ou tuteurs légaux)
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| **demande formulée de manière volontaire, réfléchie et répétée (à plusieurs intervalles dans un délai raisonnable) après information et concertation
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| **pas de pression extérieure
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| **souffrance physique ou psychique constante et insupportable suite à une affection accidentelle ou pathologique grave et incurable (la souffrance psychique étant à prendre en compte uniquement pour les patients majeurs ou mineurs émancipés)
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| **situation médicale sans issue
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| **si le patient est un mineur "capable de discernement", le décès doit être estimé intervenir "à brève échéance"
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| <p style="text-align: justify;">Si ces critères sont respectés, le médecin devra consulter un confrère indépendant de lui-même et du patient afin qu'il se prononce sur base du dossier médical sur le caractère grave et incurable de l'affection, pour laquelle il doit être compétent. Il devra également consulter l'équipe soignante éventuelle en contact avec le patient. Si le patient en fait la demande, le médecin devra s'entretenir avec les proches désignés.</p><p style="text-align: justify;">Si le patient est majeur ou mineur émancipé et que son décès n'est pas estimé intervenir "à brève échéance", le médecin doit consulter un nouveau confrère indépendant et spécialiste de l'affection concernée pour qu'il se prononce, après avoir pris connaissance du dossier médical et examiné lui-même le patient, sur la conformité des critères précédents. En outre, l'euthanasie ne peut dans ce cas survenir avant un mois suivant la demande écrite du patient.</p><p style="text-align: justify;">La procédure peut être annulée à tout moment par le patient.</p>
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| ==== Le cas des patients inconscients : la déclaration anticipée ====
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| <p style="text-align: justify;">Il existe également une procédure de "déclaration anticipée" de demande d'euthanasie, ouverte aux majeurs et mineurs émancipés. Elle consiste à consigner par écrit sa volonté qu'un médecin pratique une euthanasie si celui-ci constate : une affection accidentelle ou pathologique grave et incurable, qu'il est inconscient et que cet état est jugé "irréversible selon l'état actuel de la science". Cette déclaration peut désigner une ou des personnes de confiances (qui ne peuvent être le médecin traitant, un médecin consulté et les membres de l'équipe soignante) chargées d'informer le médecin traitant de son existence et doit être dressée en présence de deux témoins majeurs qui n'ont pas d'intérêt matériel au décès du patient. Elle doit être datée et signée par le déclarant, les témoins et le cas échéant les personnes de confiance.</p><p style="text-align: justify;">Cette déclaration peut être retirée à tout moment par le déclarant. Elle peut être enregistrée à l'administration communale.</p><p style="text-align: justify;">Lorsque cette demande est transmise à un médecin, par la personne de confiance ou les services du registre national, il doit, pour y donner suite, s'assurer que :</p>
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| *Les conditions ci-dessus sont remplies
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| *Le patient présente une affection grave et incurable et est inconscient de manière irréversible
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| *La déclaration ne date pas de plus de 5 ans
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| <p style="text-align: justify;">Il doit ensuite consulter un confrère indépendant et compétent quant à l'affection qui se prononcera après avoir pris connaissance du dossier médical et examiné le patient. Il doit également s'entretenir avec les éventuelles équipe soignante et personnes de confiance.</p>
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| ==== Après l'euthanasie ====
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| <p style="text-align: justify;">Le médecin ayant pratiqué l'euthanasie doit la déclarer au moyen d'un document d'enregistrement dans les 4 jours ouvrables suivants auprès de la commission fédérale de contrôle et d'évaluation (composée de 8 médecins, de 4 professeurs universitaires de droit et de 4 "issus des milieux chargés de la problématique des patients atteints d'une maladie incurable").</p><p style="text-align: justify;">Cette commission se prononce endéans les deux mois sur la régularité de la procédure. Si elle juge, à la majorité des deux tiers, la procédure irrégulière, le dossier est envoyé au Procureur du Roi compétent. Dans le cas contraire, le décès est réputé de "mort naturelle".</p>
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| ==== Des limites de la loi et de ses résultats... ====
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| <p style="text-align: justify;">L'adoption du principe de l'euthanasie répond à une demande largement partagée tant du corps social que du corps médical. Trois problèmes majeurs sont cependant posés :</p>
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| *Tout d'abord, les critères fixés sont larges et d'interprétation très subjective, particulièrement en ce qui concerne le concept de "souffrance insupportable", laissant une lourde responsabilité au médecin. Comment objectiver une souffrance "insupportable" ? Quand une "souffrance psychique" devient-elle "insupportable" ?
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| *A l'inverse, la procédure est extrêmement codifiée, lourde et complexe, ce qui demande une vigilance de tous les instants du médecin (sauf pour la procédure de demande anticipée où une partie de la charge de la procédure repose sur le patient) afin de s'assurer de sa conformité et un investissement important de temps en travail administratif, sous peine pour le médecin de s'exposer à des poursuites judiciaires pour homicide volontaire.
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| *Enfin, les dispositions de 2014 (extension de la loi de 2002 aux mineurs) ont été adoptées sans réel débat de société. Ainsi, la Chambre des représentants a ouvert les débats sur le projet de loi le 12 février 2014 et la loi a été votée... le 13 février 2014. Les associations médicales n'ont quant à elles pas été consultées par les représentants. Des lettres ouvertes signées par un total de plus de deux cent pédiatres demandant au président de la Chambre de ne pas "hâter le débat", de laisser le temps à la réflexion et d'engager une consultation des médecins du pays ont été purement et simplement ignorées. Enfin, le "débat" public a été tellement discret que la grande majorité de la population n'a pris connaissance de ces dispositions qu'après le vote... voire les ignorent encore aujourd'hui. Il est probable (sur base de sondages) que la majorité de la population était non seulement favorable à la loi de 2002 mais également à son extension aux mineurs. Cependant, les conditions exécrables dans lesquelles cette dernière a été adoptée pose non seulement des questions quant aux préoccupations du consensus social de nos représentants mais, surtout, quant à leur incapacité à comprendre un fait pourtant simple : in fine, l'application correcte de ce type de lois repose tant sur l'information que sur l'adhésion du corps médical, sensé à la fois informer les patients, mener la procédure et pratiquer l'euthanasie. S'abstraire de ce fait, c'est prendre le risque de voir émerger des pratiques erratiques.
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| <p style="text-align: justify;">On peut tirer quelques constats mitigés de l'application de la loi de 2002 (il est trop tôt pour évaluer ceux de l'extension aux mineurs) :</p>
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| *Le principe même de l'euthanasie est indubitablement approuvé par la grande majorité du corps médical et de la population
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| *Officiellement, de 1 à 2% des décès annuels résultent désormais d'euthanasies, en hausse constante. Par définition, et contrairement à des rumeurs propagées par diverses associations ou médias, il est évidemment impossible de connaître le nombre d'euthanasies "clandestines", que ce soit avant ou après la loi.
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| *Environ 80% des euthanasies déclarées concernent la population néerlandophone. Or, celle-ci ne représente que 60% de la population du pays... et, qui plus est, pour des raisons de disparités géographiques socio-économiques, la morbi-mortalité globale est supérieure chez les francophones. Les pratiques sont donc très inhomogènes, quelles qu'en soient les raisons (conservatisme ? convictions philosophiques ? différences d'information ? des patients ? des médecins ?).
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| *Plus de 95% des euthanasies concernent des patients conscients. La déclaration anticipée est peu utilisée. Imprévoyance ? Public peu ou pas informé ? Public rebuté par la partie administrative à sa charge spécifiquement dans ce cas ? Résistance du corps médical ?
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| *Près de la moitié des euthanasies ont lieu en ambulatoire, ce qui témoigne d'une bonne adaptation des médecins généralistes et structures palliatives ambulatoires
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| *Alors que près de 80% des cas sont motivés par des cancers, le médecin "spécialiste de l'affection" concernée consulté en deuxième intention est un psychiatre dans plus de la moitié aux trois-quarts des cas selon les années, ce qui paraît disproportionné. Cela témoigne-t-il du fait que le médecin de première ligne désire plus se rassurer quant au tempérament de son patient que de s'assurer du caractère "grave et incurable" de l'affection elle-même ?
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| *Des "souffrances psychiques" sont fréquemment mentionnées mais rarement isolément (de 1 à 7,5% des cas selon les années). Ce pourcentage tend cependant à augmenter. Les dossiers étant confidentiels, il est impossible d'en tirer plus de conclusions.
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| **Un cas particulier a cependant fait la une des médias. Il s'agissait d'un détenu reconnu souffrant de "troubles psychiques" emprisonné depuis 26 ans pour viols et meurtres. Estimant ne pas recevoir les soins qui lui semblaient nécessaires dans son centre pénitentiaire, il avait fait la demande d'être transféré dans une prison disposant des installations adéquates. Sa demande ayant été rejetée par le ministre de la Justice et ayant épuisé tous les recours, il avait alors formulé une demande d'euthanasie estimant ses souffrances psychiques insupportables du fait de ses conditions d'incarcérations. Cette demande ayant été validée par son médecin et par un médecin consultant, une date d'euthanasie fut fixée. Dans la foulée, plus d'une vingtaine de détenus firent une demande similaire. Le ministre de la justice confirma tout d'abord son refus. Cependant, suite à l'indignation tant d'une partie du public que de nombreux médecins et de la Ligue des Droits de l'Homme (dont le communiqué évoquait explicitement une "peine de mort déguisée"), le ministre accepta finalement de transférer le détenu, qui retira alors sa demande d'euthanasie, dans une prison disposant d'une aile psychiatrique.
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| **Ce cas est évidemment tout à fait exceptionnel. Il rappelle cependant la problématique du flou entourant la "souffrance psychique insupportable" et pose la problématique des inégalités sociales face à la médecine qui apparaissent particulièrement crûment en ce qui concerne l'euthanasie. Au delà de ce cas, on a pu constater plusieurs cas de patients ayant effectué des demandes d'euthanasies pour des souffrances physiques et psychiques... et les ayant retiré lorsqu'une amélioration de leurs conditions sociales a pu être réalisée tel qu'un logement plus confortable ou une assistance humaine... Dès lors, la médecine apparaît une fois de plus comme un palliatif à de graves manquements socio-politiques.
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| *Concernant le vécu des soignants, il n'y a évidemment pas de statistiques. Si les médecins spécialistes ou généralistes et le personnel paramédical semblent bien conscients de leurs droits, certains cas de médecins en formation débutant leur pratique semblent par contre problématiques. Dans certains services, ils sont en effet confrontés à des seniors qui se déchargent entièrement de la procédure sur eux, refusent d'y prendre part et ne les informent pas de leur droit de refus. C'est totalement inacceptable.
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| *La commission valide directement environ 80% des dossiers transmis. Dans près de 20% des cas, elle décide cependant de lever l'anonymat afin de mieux s'informer auprès du médecin responsable sur base d'erreurs de procédures. Aucun dossier jusqu'ici ne semble cependant avoir été transmis au Procureur du Roi.
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| == Thanatologie ==
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| === Signes de la mort ===
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| ==== Signes immédiats ====
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| *<u>arrêt des fonctions cérébrales</u>
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| **abolition de la conscience, de la sensibilité et de la motilité
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| **flaccidité musculaire (abolition des réflexes myotatiques, mydriase bilatérale, relâchement éventuel des sphincters)
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| *<u>arrêt de la respiration</u> | |
| **absence de mouvements thoraciques et signe du miroir (absence de buée témoignant d'une respiration) | |
| *<u>arrêt de la circulation</u>
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| **absence de pouls central
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| <p style="text-align: justify;">Cependant, ces signes sont assez flous, le seul diagnostic de certitude précoce restant l'électro-encéphalogramme continu, même s'il est peu utilisé pour d'évidentes raisons pratiques.</p>
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| ==== Signes semi-tardifs et détermination d'un délai post-mortem court ====
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| <p style="text-align: justify;">L'examen externe permet alors d'établir le décès avec certitude et l'étude des paramètres thanatologiques d'estimer le délai post-mortem.</p><p style="text-align: justify;"><u>Hypostase (lividités cadavériques)</u></p>
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| *1<sup>ère</sup> étape = <u>lividités non fixées</u> : apparaissent en moins d'une heure post-mortem, toujours mobilisables et cédant à la vitropression (les liquides étant encore contenus dans les capillaires). Elles débutent dans les régions cervicales avant de s'étendre au reste du corps.
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| *2<sup>ème</sup> étape = <u>fixation</u> : hémoconcentration par stagnation et filtration des liquides plasmatiques vers le liquide interstitiel + rupture des capillaires + rupture des hématies et libération d'hémoglobine. Ce processus prend de 10-12 heures à 36 heures post-mortem. La coloration des lividités dépendant de l'état de l'hémoglobine : habituellement rose-bleutées, plus foncées en cas d'asphyxie, rouge carmin en cas d'intoxication au CO, absentes en cas d'anémie ou d'hypovolémie,…
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| <p style="text-align: justify;">L'hypostase ne se marque pas au niveau des points d'appui → élément important pour déterminer les mobilisations du cadavre. </p><p style="text-align: justify;">Ce n'est cependant pas toujours très clair → ex : hypostase cartonnée de coloration rougeâtre en raison du froid… ou… froid ? ou... évolution putréfactive ? ou... intoxication au CO ? ou...</p><p style="text-align: justify;"><u>Rigidité cadavérique</u> </p><p style="text-align: justify;">Elle résulte du blocage des interactions ATP-dépendantes actine-myosine (consommation de l'ATP → libération de calcium → acto-myosine) et apparaît sur l'ensemble du corps en 6 heures (dès 3 heures au niveau de l'articulation temporo-mandibulaire) touchant les membres supérieurs avant les membres inférieurs. Elle se résout en 48 heures (putréfaction). Ce temps peut fortement varier sous l'influence de facteurs :</p>
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| *endogènes : température centrale initiale, efforts importants (consommation d'ATP augmentée), plus court chez l'enfant et le cachectique
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| *exogènes : température ambiante (retardée par le froid), isolants thermiques (vêtements, revêtement du sol,…)
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| <p style="text-align: justify;"><u>Décroissance thermique post-mortem</u> </p>
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| *en moyenne : perte de 1°C/ heure…
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| **mais stade de plateau durant les 2-3 premières heures
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| **mais stade de plateau à l'approche des 24 heures post-mortem
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| **→ courbe sigmoïde décroissante
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| *En outre, cette courbe de base peut varier selon :
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| **La température ambiante
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| **La température initiale du corps
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| **La surface corporelle (voir [[Calculateur_de_la_Surface_Corporelle|calculateur sur le site]])
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| **Les éventuels vêtements, le fait que le corps ait été recouvert
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| **Le coefficient de refroidissement thermique variant selon :
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| ***Intérieur ou extérieur ?
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| ***Conditions climatiques
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| <p style="text-align: justify;"><u>Opacification cornéenne</u></p><p style="text-align: justify;">Apparaît en 45 minutes si les yeux sont ouverts, en 24 heures si les yeux sont clos.</p><p style="text-align: justify;"><u>Dosage du potassium dans le corps vitré</u> </p><p style="text-align: justify;">Avantage : '''utilisable pour les délais post-mortem > 24 heures'''. Il existe diverses formules prédisant l'augmentation de potassium.</p>
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| ==== Signes plus tardifs et délai post-mortem long ====
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| <p style="text-align: justify;"><u>Phénomènes putréfactifs</u></p><p style="text-align: justify;">La putréfaction résulte de l'action des bactéries anaérobies sur les protéines : décarboxylation des protéines → production de diamines (putrescine, cadavérine,…)</p><p style="text-align: justify;">Séquence (très accélérée en cas de temps chaud,…):</p>
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| *Envahissement à partir des microbes du tube digestif (+++ clostridium car conditions cadavériques favorables aux anaérobies)
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| *Tache verte abdominale (dilatation du tube digestif qui arrive au contact de la peau, catabolisme de l’Hb avec production de choléglobine) dans les 48 heures
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| *Lacis veineux putréfactif, commence en axillaire pour s'étendre, se marque bien au cinquième jour
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| *Infiltrations de gaz (méthane), la vésicule biliaire laisse sa bile couler sur les tissus avoisinants
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| *Phlyctènes et liquide sanieux :
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| **Les phlyctènes = décollements épidermiques (les gaz voyagent par les vaisseaux → dans les espaces sous-cutanés)
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| ***Boursouflures du visage → méconnaissable, yeux exorbités, langue protruse
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| ***Éclatement → liquide sanieux
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| ***Corps entier devient verdâtre
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| ***La tête devient noirâtre
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| ***Les phanères (cheveux,…) se détachent
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| <p style="text-align: justify;">La putréfaction dépend de :</p>
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| *la température
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| *l'humidité
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| *le pH
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| *des facteurs propres au cadavre
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| *des conditions d'une éventuelle inhumation :
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| **Dans les sols sablonneux et chauds → momification, pas de putréfaction
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| **Dans les marais tourbeux : absence d'air + acidité de la tourbe → pas de putréfaction
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| <p style="text-align: justify;"><u>Apports de l'entomologie</u></p><p style="text-align: justify;">Suite à la putréfaction → production d'amines, butyrate, NH3 → odeur → attire des insectes → ponte → larves → pupes (nymphes) → adultes → accroissent les dégradations biochimiques →… 8 escouades d'insectes au total, dont l'identification permet une estimation du délai post-mortem :</p>
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| *'''la première escouade : Musca – Calliphora (mouches)'''
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| **cadavre frais, mort récente
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| **ponte de plusieurs centaines d'œufs
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| **éclosion après 8 à 14 heures
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| **les larves (asticots) se nourrissent immédiatement
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| **croissance complète après 4 jours
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| **au 6<sup>ème</sup> jour : elles se cachent et se transforment en pupes
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| **après le 11<sup>ème</sup> jour : apparition d'adultes (mouches)
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| *'''2<sup>ème</sup> escouade : Lucillia – Sarcophaga (mouches)'''
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| **Odeur cadavérique du corps à l'air libre
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| **Souvent : apparition jumelée avec la 1<sup>ère</sup> escouade
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| *'''3<sup>ème</sup> escouade : Dermestes et Aglossa (coléoptères et lépidoptères)'''
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| **Arrivent 3-9 mois après la mort sous nos climats
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| **Attirés par les acides gras volatils, l'acide butyrique,… provenant de la transformation des graisses
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| *'''4<sup>ème</sup> escouade : Pyophila et Corynètes (mouches et coléoptères)'''
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| **Arrivent au stade de la fermentation caséique, suivant rapidement la fermentation butyrique.
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| **~10 à 12 mois après la mort si le cadavre se trouve à l'air libre.
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| *'''5<sup>ème</sup> escouade : Tyreophora, Lonchea, Ophyra, Phora, Necrophoris, Silpha (coléoptères)'''
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| **Stade de la fermentation ammoniacale, avec liquéfaction noirâtre des matières encore présentes (non consommées par les précédentes escouades)
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| **Survient entre 1 à 3 ans après la mort
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| *'''6<sup>ème</sup> escouade : les acariens'''
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| **Achèvent l'absorption des humeurs imprégnant encore le corps
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| **→ dessiccation complète ou momification des zones ayant résisté à la putréfaction
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| **Survient entre 1 à 3 ans après la mort
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| *'''7<sup>ème</sup> escouade : Aglossa, Tineola, Attegenus, Anthrenus,… (coléoptères)'''
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| **Rongent les tissus parcheminés et font disparaître poils et cheveux.
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| **Rongent aussi les vêtements, laines, tapis, fourrures,…
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| **Leurs excréments constituent la poudre retrouvée
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| **Survient 2,5 à 4 ans après la mort
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| *'''8<sup>ème</sup> escouade : Tenebrio et Ptinus'''
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| **Font disparaître tous les débris
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| **Signent un délai post-mortem > 3 ans.
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| === Les évolutions cadavériques alternatives à la putréfaction ===
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| ==== Momification ====
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| <p style="text-align: justify;">Elle survient en cas de chaleur sèche prolongée et consiste en une <u>déshydratation-dessiccation</u> (→ réduction de volume et parcheminement des téguments).</p><p style="text-align: justify;">Elle se déroule idéalement à > 40°C mais pas seulement, '''la condition indispensable étant une PH2O (humidité relative) proche de 0.'''</p><p style="text-align: justify;">Elle se rencontre fréquemment dans les pays sahariens. Dans nos pays on peut la rencontrer dans des locaux longés par des conduits de cheminés,…</p>
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| ==== La "cryogénisation" ====
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| <p style="text-align: justify;">Une température < - 40°C permettrait une conservation quasi-indéfinie d'un cadavre.</p>
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| ==== La transformation adipocireuse ou saponification - adipocire ("gras du cadavre") ====
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| <p style="text-align: justify;">Résulte d'une transformation post-mortem du tissu adipeux (graisses sous-cutanées, péri-rénales, omentales, mésentériques) qui prend l'aspect de cire:</p>
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| *tissu ferme et dur au froid
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| *tissu plus mou et huileux à température normale
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| *coloration initialement blanc-grisâtre (coloration possible par la dégradation du sang)
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| *odeur nauséabonde
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| <p style="text-align: justify;">Cette transformation résulte de l'hydrolyse des graisses par les lipases intrinsèques et puis par des enzymes bactériens (clostridium), l'eau nécessaire provenant du corps → mélange d'acides gras et de savons. </p><p style="text-align: justify;">Elle peut par exemple survenir suite au blocage de la putréfaction par une immersion ou une inhumation → l'hydrolyse et l'hydrogénation "prennent le dessus" → formation d'adipocire.</p><p style="text-align: justify;">La formation de l'adipocire est lente : entre 15 jours et 3 mois et demande une grande humidité. Elle peut être favorisée par:</p>
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| *l'obésité
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| *le recouvrement du corps par des vêtements
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| *l'immersion
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| *l'inhumation (++ en cas de température d'inhumation > 0°C)
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| *le confinement
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| <p style="text-align: justify;">Elle peut persister des années à plusieurs siècles.</p>
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| === Evolution cadavérique ===
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| <p style="text-align: justify;">En bref :</p>
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| *Si le cadavre est à l'air libre :
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| **Mode de transformation habituelle (++ en cas de température > 5°C et pas de sécheresse) → '''PUTREFACTION LIQUEFACTIVE +++'''
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| **En cas de chaleur + sécheresse → '''MOMIFICATION ++''' | |
| *Si le cadavre est inhumé, immergé ou confiné dans un espace restreint → '''TRANSFORMATION ADIPOCIREUSE ++'''
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| *(Conservation du cadavre à une température < - 40°C → cryogénisation)
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| == Systématique des lésions ==
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| <p style="text-align: justify;">Un constat de lésions doit être systématique : type, forme, dimension, direction, localisation, en 3D, profondeur (si autopsie). On peut utilement s'aider de schémas ou photographies.</p>
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| === Définitions pénales des lésions ===
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| ==== Abrasion ====
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| <p style="text-align: justify;">Il s'agit d'une perte de la couche épithéliale de la peau.</p>
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| *Rasée, frottée, éraflée, abrasée (force tangentielle)
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| *Comprimée, compressée
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| *Détachée
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| <p style="text-align: justify;">'''On différencie les abrasions'''</p>
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| *épidermiques simples : de type éraflure, par friction, par frottement très étendu
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| *les coups d'ongle
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| *les abrasions parcheminées (post-mortem)
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| *les abrasions profondes (épidermiques et parfois dermiques
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| <p style="text-align: justify;">'''Les causes de surfaces d'abrasion'''</p>
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| *par impact-pression
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| *par impression (force appliquée est perpendiculaire à la peau [ex : chute d'un corps, accidents de la route])
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| <p style="text-align: justify;">'''Abrasions ante-mortem :'''</p>
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| *Coloration rouge
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| *Donne le sens de la force appliquée sur les téguments
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| *Ne saigne pas sauf petits arrachements dermiques
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| *Cas particulier : les coups d'ongle (finger nail abrasions)
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| ==== Contusion - ecchymose ====
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| <p style="text-align: justify;">→ l'épiderme est intact. Cette lésion est secondaire à l'usage d'un objet contondant (= non coupant et non perforant) sur un corps. La conséquence de la contusion est l'ecchymose = zone d'hémorragie par rupture vasculaire pouvant être :</p>
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| *Superficielle à profonde
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| *Collectée ou non
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| *D'apparition rapide ou tardive
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| <p style="text-align: justify;">L'ecchymose est :</p>
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| *Rouge puis pourpre, noire, bleu ou violet dans les heures qui suivent
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| *Verdâtre en 4 à 10 jours
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| *Brun jaunâtre en 10 à 15 jours
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| *Disparaît en 2 à 3 semaines
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| <p style="text-align: justify;">Une ecchymose est une infiltration sanguine des tissus (→ non collectée) et dénote une atteinte superficielle, un hématome étant une collection sanguine dans une cavité néoformée dénotant une atteinte moyenne à profonde.</p><p style="text-align: justify;">L'importance de la contusion varie suivant la force appliquée, l'âge (++ enfants et vieillards), le sexe (++ femmes). L'apparence de l'ecchymose dépend de la quantité de sang extravasé, de l'endroit d'application, de la profondeur des tissus atteints, de l'arrêt ou la poursuite du saignement.</p>
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| ==== Plaie ====
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| <p style="text-align: justify;">Il s'agit d'une solution de continuité de la peau résultant d'une</p>
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| *Piqûre ou perforation (agents piquant = perforant)
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| *Arme blanche (agent coupant = tranchant)
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| <p style="text-align: justify;">Caractéristiques à déterminer :</p>
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| *Forme de la plaie, longueur, largeur, direction, profondeur
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| *Aspect des bords
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| *Pénétration unique ou multiple
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| *Aspect typique de lésions de défense
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| *En rapprochant les bords de la plaie (scotch) on peut se donner une idée des caractéristiques de l'arme : type, situation du fil de la lame, tenue de l'arme
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| <p style="text-align: justify;">→ aspects caractéristiques de couteaux, poignards, fourchettes, pics, aiguilles, haches, scies, canifs,…</p>
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| ==== Plaie contuse ====
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| <p style="text-align: justify;">Il s'agit de la conjonction d'une plaie et d'une contusion (berges de la plaie écrasées)</p>
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| *En raison de la force appliquée par une surface dure
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| *Par écrasement tissulaire, souvent au niveau des reliefs osseux (peau sur os, structures nerveuses sur os,...)
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| *Ex : plaies par instruments "tranchants-contondants" (haches et équivalents)
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| <p style="text-align: justify;">A noter qu'en anglais, le terme "laceration" recouvre les plaies et les plaies contuses</p>
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| ==== Plaies par armes à feu ====
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| <p style="text-align: justify;">Elles représentent une variante tout à fait particulière des plaies contuses.</p>
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| ==== Fracture ====
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| <p style="text-align: justify;">Il s'agit d'une solution de continuité osseuse.</p>
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| ==== Lésions profondes ====
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| *Contusion viscérale (ex : hématome rénal)
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| *Plaie viscérale à bords net (ex: plaie hépatique ou cardiaque par arme blanche)
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| *Plaie viscérale contuse (ex : lacération du mésentère [désinsertion], rupture splénique)
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| ==== Lésions inclassables ====
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| *<u>Morsures</u>
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| **<u></u>Ce sont des plaies contuses particulières
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| *<u>Brûlures</u>
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| **Ce sont des lésions cutanées provoquées par des agents physiques (chaleur, radiations, acides et bases, électricité)
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| **Leur profondeur varie selon l'intensité et le type de l'agent physique et l'épaisseur de la peau (plus fine chez les enfants et les vieillards et variant selon la localisation). Elle est classiquement gradée sur base clinique (grande variabilité inter-observateurs) :
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| ***1<sup>er</sup> degré : lésions limitées à l'épiderme. Lésions érythémateuses très douloureuses. Guérison spontanée sans séquelles en quelques heures à quelques jours.
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| ***2<sup>ème</sup> degré : lésions atteignant le derme. Lésions érythémateuses très douloureuses avec des phlyctènes. Guérison spontanée en 1 à 2 semaines en laissant place à une cicatrice pour les plus profondes.
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| ***3<sup>ème</sup> degré : lésions atteignant les tissus adipeux sous-dermiques. Lésions parcheminées, grisâtres à noirâtres, avasculaires, inélastiques et non douloureuses (destruction des éléments nerveux). Hormis les plus petites (<u><</u> 1 à 2 cm), toute guérison spontanée est illusoire.
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| ***4<sup>ème</sup> degré (carbonisation) : lésions atteignant le muscle ou l'os sous-jacent. Idem que pour les lésions du troisième degré à la différence qu'on distingue les fibres musculaires ou l'os. Certains les incluent dans le troisième degré.
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| **Une classification plus simple distingue les "brûlures superficielles" (guérissant spontanément) des "brûlures profondes" (nécessitant un traitement chirurgical). Les "brûlures profondes" correspondent aux brûlures des 4<sup>ème</sup> et 3<sup>ème</sup> degrés et aux plus profondes brûlures du 2<sup>ème</sup> degré.
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| ==== Lésions post-mortem ====
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| <p style="text-align: justify;">A noter que contrairement à une abrasion ante-morte, rouge-brun, l'abrasion post-mortem est jaune à translucide ("plaque parcheminée").</p>
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| == Armes à feu - balistique lésionnelle ==
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| <p style="text-align: justify;"></p>
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| === Modèle de dispersion ===
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| <p style="text-align: justify;">Différents dépôts peuvent être observés à l'orifice d'entrée selon la distance de tir et les caractéristiques de l'arme :</p><p style="text-align: justify;">Arme > nuage de gaz > nuage de fumées > nuage de poudres > projectile.</p>
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| === Orifice d'entrée ===
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| *foré en emporte pièce
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| *manque de substance → ne peut être complètement reconstitué
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| *taille peu influencée par le calibre de la munition mais bien par sa vitesse
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| *généralement
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| **diamètre entrée < projectile < l'orifice de sortie (élasticité cutanée)
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| **rond à ovalaire (forme variant selon l'angle de pénétration)
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| **collerette érosive (friction lors du passage au travers de la peau et vêtement)
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| **collerette d'essuyage (la balle "s'essuie" sur la peau ou le vêtement du fait de l'élasticité de ces tissus)
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| **collerette ecchymotique au niveau de la peau (signe le caractère vital de la plaie)
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| === Orifice de sortie ===
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| *souvent étoilé (diagnostic différentiel : bout touchant au niveau crânien)
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| *pas de manque de substance → peut être entièrement reconstitué (refermé)
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| *pas de collerette
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| *possibles fragmentations osseuses entraînant plusieurs orifices ou un orifice élargi
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| *si surface dure derrière → phénomènes contusionnels anormaux, voire repénétration en ricochet
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| === La distance de tir ===
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| *Tir éloigné (> 20 à 50 cm selon le type de munition)
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| *A bout portant (à < 20 cm)
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| **Projectile + poudre +- fumée
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| ***Présence d'une zone de tatouage par la poudre
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| ***Présence éventuelle d'une collerette de fumée (absente si l'arme était à plus de quelques cm)
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| ***Brûlure de l'orifice
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| *A bout touchant
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| **Projectile + poudre + fumée + gaz
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| ***Gaz injectés → éclatement de la peau → orifices étoilés pouvant passer pour un orifice de sortie
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| ***Cône de fumée et de poudre dans la plaie
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| ***Pas de poudre sur la peau, par contre la fumée peut parfois se déposer (fuite entre le canon et la peau
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| *A bout touchant appuyé → idem que à bout touchant + empreinte du canon sur la peau + possibles dépôts biologiques sur le canon
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| === Autres examens ===
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| *examen des vêtements
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| *examen des mains
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| *prélèvements pour recherche des éléments Pb, Ba, Co,… par SEM ou absorption atomique
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| *...
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| == Phénomènes asphyxiques ==
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| <p style="text-align: justify;">L'asphyxie est définie comme une carence tissulaire et cellulaire en oxygène → encéphalopathie anoxique → troubles de la conscience, convulsions → arrêt respiratoire (centre respiratoire) → arrêt cardiaque → décès.</p><p style="text-align: justify;">De manière générale le médecin légiste doit s'attarder sur:</p>
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| *la bouche : face vestibulaire des lèvres, <u>cyanose</u> | |
| *les yeux : globes oculaires, conjonctives bulbaires et palpébrales (<u>pétéchies</u>++) | |
| *nez : brûlures, compression
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| *oreilles : écoulements
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| *lésions du cou
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| *traces de contention de membres
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| *<u>congestion veineuse</u> à la dissection
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| === Catégories étiologiques ===
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| ==== Obstruction par compression cervicale ====
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| <p style="text-align: justify;">→ pendaison, strangulation, obstruction par corps étrangers, pathologies diverses (diphtérie, œdème laryngé ou glottique)</p>
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| ==== Obstruction des voies aériennes supérieures ====
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| <p style="text-align: justify;">→ = suffocation < inhalation de corps étrangers, fausses déglutitions, enfouissement</p>
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| ==== Atteintes de la paroi thoracique ====
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| <p style="text-align: justify;">→ écrasement thoracique par compression, pneumothorax, hémothorax, atteinte des muscles respiratoires (tétanos, poliomyélite, tubocarine, myoplégine,…),...</p>
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| ==== Pathologies des voies respiratoires inférieures et du parenchyme pulmonaire ====
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| <p style="text-align: justify;">Asthme, bronchiolite, (broncho)-pneumonies, infarctus pulmonaires</p>
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| ==== Inhalations de gaz irritants ====
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| {{Modèle:Voir|Gaz irritants et toxiques}}
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| ==== Intoxication au CO2, CO ou HCN par compétition avec l'oxygène ====
| |
| {{Modèle:Voir|Gaz irritants et toxiques}}
| |
| | |
| ==== Remplacement de l'oxygène par un gaz inerte (N2, méthane, butane, propane) ====
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| | |
| ==== Hypoxie par raréfaction de l'air (altitude) ====
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| | |
| ==== Submersion (remplacement de l'air par des liquides) ====
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| ==== Pathologies cardio-vasculaires et hématologiques ====
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| <p style="text-align: justify;">→ lésions myocardiques, lésions vasculaires, modification de la composition du sang</p>
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| === La strangulation ===
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| <p style="text-align: justify;">Elle peut être homicide (+++ majorité des cas) ou accidentelle, pas suicidaire.</p><p style="text-align: justify;">→ souffrance majeure des voies respiratoires laissant à l'asphyxie le temps de s'installer → possible <u>présence de pétéchies hémorragiques, particulièrement au niveau des conjonctives (injectées)</u></p><p style="text-align: justify;">En cas de strangulation à l'aide d'un lien, les dégâts laryngés sont souvent plus importants qu'en cas de pendaison.</p><p style="text-align: justify;">Prélèvements ADN sur le sillon et l'éventuel lien. Le lien fait en général le tour entier du cou avec sillon simple, double ou multiple.</p><p style="text-align: justify;">En cas de strangulation manuelle, les dégâts sont encore plus importants : coups d'ongles, signes de défense,…</p><p style="text-align: justify;">En cas de strangulation efficace, la syncope survient habituellement en 30 secondes et le décès endéans 3 minutes.</p><p style="text-align: justify;"><u>Examen</u> :</p>
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| *région cervicale : abrasions, griffures
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| *coups d'ongles ++ aux zones de pressions
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| *aspect du sillon
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| *traces de liens de contention
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| *pétéchies hémorragiques, ++ conjonctives injectées
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| <p style="text-align: justify;">Examen histologique pulmonaire : aspect "d'emphysème aigu".</p><p style="text-align: justify;"><u>Se méfier des associations</u> (ex : incendie camouflant la strangulation ou la pendaison).</p>
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| === La suffocation ===
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| <p style="text-align: justify;">→ <u>aspect souvent bouffi</u>, conjonctives pouvant révéler des pétéchies hémorragiques, possibles discrètes lésions faciales.</p><p style="text-align: justify;">++ d'origine accidentelle, homicide possible (++ nouveau-né, vieillard, personnes débilitées ou sédatées : bâillon, coussins,… avec importantes lésions de défense), suicidaire rare.</p>
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| | |
| === La pendaison ===
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| <p style="text-align: justify;">Origine : suicidaire +++ (majorité des cas), rarement accidentelle ou homicide (mais possible : pour masquer un crime, "lynchages", pendaisons judiciaires encore pratiquée dans certains pays tels le Japon).</p><p style="text-align: justify;"><u>Physiopathologie</u> : varie selon le type de pendaison et la position du nœud</p>
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| *Compression veineuse = mécanisme habituel
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| **Joue surtout en cas de nœud latéral ou antérieur
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| **→ congestion de la face et syncope en quelques secondes → "pendu bleu"
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| *Compression carotidienne
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| **Réflexe vagal possible par compression des barorécepteurs
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| **Obstacle circulatoire
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| **Striations intimales visibles (stries, lésions d'Amussat)
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| **Syncope très rapide → "pendu blanc"
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| *Compression trachéale
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| **Survient surtout si le nœud est postérieur
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| **Pression de 15 kg avec refoulement du larynx et de la base de la langue contre la colonne, protrusion de la langue
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| *Atteinte de la colonne cervicale et lésions médullaires
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| **En cas de chutes importantes, mécanisme habituel des pendaisons judiciaires
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| <p style="text-align: justify;">Nœud postérieur → compression trachéale + veineuse + carotidienne → mort très rapide (pendu blanc)</p><p style="text-align: justify;">Nœud latéral → compression unilatérale → mort plus lente (pendu bleu)</p><p style="text-align: justify;">Nœud antérieur → faible compression → mort encore plus lente (pendu bleu)</p><p style="text-align: justify;"><u>Examen physique et lieux</u></p>
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| *pendaison complète ou incomplète
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| *position des objets (échelle, tabouret, tables,…)
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| *mains (lésions?)
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| *signes de défense ou de lutte
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| *présence d'un sillon cervical, incomplet (contrairement à la strangulation au lien), dont les berges sont parcheminées (brûlées par le frottement), généralement unique
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| *vérifier la vitalité des berges du sillon
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| *vérifier la concordance entre le lien utilisé et le sillon
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| **plus le lien est mince, plus le sillon sera profond
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| **tenir compte du poids de la personne
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| *noter les éventuelles lésions associées
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| *présences de pétéchies, conjonctives injectées ?
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| *protrusion de la langue, localisation des lividités déclives
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| === La noyade<span style="font-size: 12px;"> </span> ===
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| <p style="text-align: justify;">La noyade correspond à une mort résultant d'une pénétration de liquide par le nez et/ ou la bouche, inondant les voies aériennes et provoquant une asphyxie par défaut d'oxygénation des poumons.</p><p style="text-align: justify;">'''Il s'agit d'un diagnostic d'exclusion.''' Elle nécessite un examen médico-légal et est de diagnostic difficile. Il faut réunir tous les éléments d'enquête utiles (vêtements, traces de lutte, véhicule automobile,…) et découvrir le lieu de la submersion.</p>
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| ==== Vraies et fausses noyades ====
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| <p style="text-align: justify;"><u>Vraies noyades</u> (85 à 90%)</p><p style="text-align: justify;">→ signes d'inhalation et d'asphyxie : "noyé bleu"</p><p style="text-align: justify;">Elles se produisent par submersion inaugurale ou syncope inaugurale (traumatique, épilepsie, hypoglycémie, arythmies, thermodifférentielles)</p><p style="text-align: justify;"><u>Fausses noyades</u> (10 à 15%)</p><p style="text-align: justify;">→ pas de signe d'inhalation ou d'asphyxie : "noyé blanc"</p><p style="text-align: justify;">Syncope? Hydrocution? Camouflage d'un homicide ? Les morts subites en milieu hydrique sont le plus souvent d'origine cardio-vasculaire et réflexe d'origine thermodifférentielle</p>
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| ==== Circonstances de la noyade ====
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| *accidentelles +++ (enfants, catastrophes de masse [naufrage, inondation], accidents de plongée)
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| *suicidaires ++ | |
| *homicide : rare | |
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| ==== Physiopathologie ====
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| <p style="text-align: justify;">Séquence des événements:</p>
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| *Phases conscientes :
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| **effet de surprise, de saisissement (quelques secondes)
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| **résistance à la respiration → apnée (~ 1 minute)
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| *Phases inconscientes
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| **phases d'inspiration profonde (~ 1 minute)
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| **convulsions asphyxiques
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| **deuxième phase d'apnée avec "état de mort apparente" (~ 1 minute)
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| **décès
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| <p style="text-align: justify;">L'inondation des voies respiratoires modifie considérablement la physiologie de l'alvéole, du surfactant, de la tension superficielle → éclatement alvéolaire + passage d'eau se faisant en fonction des pressions osmotiques → en présence d'eau douce : hémodilution (passage vers les capillaires) et modification de l'osmolarité plasmatique. A l'inverse, la noyade en eau de mer peut entraîner une hémoconcentration. Phénomène d'hypertension pulmonaire → congestion hépatique massive.</p>
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| ==== Problématiques spécifiques ====
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| *identifier la victime
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| *diagnostic de noyade vitale ou non?
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| *Détermination du délai post-mortem
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| *Identification du lieu de la submersion
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| *Distinguer lésions post-mortem et lésions ante-mortem
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| ==== Caractéristiques du "noyé classique" ====
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| *Cyanose (noyé bleu)
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| *peau "ansérine" ("chair de poule" et "mains de blanchisseuse")
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| *protrusion de la langue
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| *congestion viscérale et pétéchies
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| *œdème pulmonaire
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| *épanchements pleuraux
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| *fluidité du sang intra-cardiaque
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| *eau dans le tube digestif
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| *champignons de mousse bucco-narinaire ++
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| ==== Caractéristiques du "noyé putréfié" ====
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| *refroidissement très rapide
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| *évolution rapide hors de l'eau
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| *macération cutanée
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| *adipocire
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| *dents roses…
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| ==== Techniques spécifiques utiles ====
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| <p style="text-align: justify;"><u>Recherche de diatomées dans la moelle osseuse</u> (algues microscopiques présentes dans les milieux aquatiques)</p><p style="text-align: justify;">Attention à la qualité du prélèvement (de la moelle sternale ou de la diaphyse du fémur) : stérilité, absence de contamination. Faire un prélèvement d'eau pour comparaison.</p><p style="text-align: justify;"><u>Dosage du strontium</u> </p><p style="text-align: justify;">Utile uniquement pour les noyades en eau de mer.</p>
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| ==== Le délai post-mortem ====
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| *A températures ordinaires, la putréfaction survient en 1 journée à l'air libre, en 1 semaine en milieu aquatique
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| **accélération en cas de proximité d'une source de déversement d'eau chaude (usines,…)
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| ==== Les lésions post-mortem ====
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| *lésions par charriage, hélices de bateau :
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| **souvent profondes et larges, avec marques dans les os, absence de réaction vitale, bords très nets, impossibles à réaliser par la force de l'homme
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| *autres : lésions provoquées par des crustacés, sur les berges,…
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| == Agents physiques de décès ==
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| === Les incendies ===
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| <p style="text-align: justify;">Dans un contexte d'incendie, on peut oberver des décès de différentes origines :</p>
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| *brûlures étendues
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| *inhalation de fumées et gaz toxiques
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| *"flash fire"
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| *mort préalable à l'incendie : mort naturelle, suicide, homicide (incendie = camouflage)
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| *tardivement sur infections des brûlures, perte de liquides et troubles électrolytiques et autres complications
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| <p style="text-align: justify;">Définir l'étendue (règle des 9) et le <u>degré des brûlures</u> (cf supra) :</p><p style="text-align: justify;">L'examen du corps est difficile → <u>toujours se méfier d'une autre cause de décès</u> (décès dans l'incendie ou avant l'incendie [camouflage d'un homicide]).</p><p style="text-align: justify;">Noter l'attitude du corps (carbonisation → normalement le corps est recroquevillé en une attitude "du lutteur", "du boxeur").</p><p style="text-align: justify;">Rechercher les accélérants sur et sous les surfaces.</p><p style="text-align: justify;">Recherche toxicologique : CO +++ (formation de carboxyhémoglobine). L'affinité de l'Hb pour le CO = 10 x celle du CO2 = 200 x celle de l'O2. Décès par hypoxie : CO2, CO, CN,…</p><p style="text-align: justify;">L'intoxication au CO entraîne une euphorie → maux de tête et vertiges → vomissements → perte de conscience → coma → décès</p><p style="text-align: justify;">Lors de la dissection des voies aériennes supérieures, rechercher un œdème mousseux hémorragique et des suies (présentes aussi dans les voies digestives).</p><p style="text-align: justify;">Rechercher une atteinte de l'épithélium trachéal à la microscopie :</p>
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| *décapage cellulaire | |
| *nécrose de coagulation hyperthermique
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| *particules exogènes
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| === Electrisation - électrocution ===
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| <p style="text-align: justify;">On définit l'exposition d'une personne à un courant électrique comme une électrisation s'il survit et comme une électrocution s'il décède. Le décès survient généralement par fibrillation ventriculaire (pour des intensités > 70-90 mA).</p>
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| | |
| == Les prélèvements<span style="text-align: justify; font-size: 12px;"> </span> ==
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| === Sur une personne vivante ===
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| *<u>sang</u> : tube sec (toxicologie) + tube EDTA (recherche ADN)
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| *<u>urines</u> : screening toxicologique (consommation, soumission chimique,…)
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| *<u>éventuellement des cheveux</u> : pour toxicologie (en cas d'intoxication chronique)
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| *<u>toute tache/ lésion suspecte</u> : écouvillonnage (morsures,…)
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| *<u>ongles</u> : les couper plutôt que les curer
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| *Les prélèvements à effectuer dans le cadre de violences sexuelles (cf infra)
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| === Sur un cadavre ===
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| ==== Le sang ====
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| *<u>tube sec</u> : → toxicologie habituelle
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| *<u>tube EDTA</u> → analyse ADN
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| *<u>tube fluoré oxalaté</u> → dosage alcool éthylique
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| *<u>tube hépariné</u> → dosage de la carboxyHb
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| <p style="text-align: justify;">Le prélèvement est à effectuer le plus loin possible du tronc (cavité thoraco-abdominale). Les ponctions intracardiaques sont à bannir (traumatisme, diffusion, putréfaction → mélange des contenus cavitaires ++ avec liquide gastrique) → effectuer la <u>ponction en veine fémorale, sub-clavière, jugulaire interne ou au confluent jugulo-subclavier</u></p>
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| ==== L'urine ====
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| <p style="text-align: justify;">Par ponction sus-pubienne → screening toxicologique</p>
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| ==== Les cheveux ====
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| *épaisseur de la touffe ~ 1 crayon
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| *indiquer le côté racine par un scotch
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| *poussent ~ 1 cm/ mois → intérêt pour déterminer l'histoire de toxicomanies ou d'empoisonnements
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| | |
| ==== Autres ====
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| <p style="text-align: justify;">Frottis sexuels, frottis de toute lésion et tache suspecte (morsure,…), contenu gastrique, vésicule biliaire in toto, corps vitré, rein, cerveau, foie, muscle,…</p><p style="text-align: justify;">Moelle osseuse en cas de noyade (diatomées?).</p><p style="text-align: justify;">Recherche d'accélérant sur les téguments et vêtements en cas d'incendie.</p><p style="text-align: justify;">Prélèvements au niveau des mains (particules, ongles, fibres, poils, cheveux,…) </p>
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| | |
| === L'alcoolémie ===
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| <p style="text-align: justify;">Un prélèvement pour analyse toxicologique et alcoolémie est toujours à réaliser dans le cadre des agressions, des accidents de la route (taux maximum légal fixé pour la conduite = 0,5 g/ l),…</p>
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| ==== Rapport entre éthanolémie et consommation d'alcool ====
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| <p style="text-align: justify;">L'éthanol est entièrement absorbé par le sang ~ 1 heure après ingestion. Sa métabolisation varie entre individus de 0,08 à 0,22 g/ l/ heure (moyenne : 0,15 g/ l/ h) et est ralentie en cas de pathologie hépatique. Le coefficient de distribution de l'éthanol est en relation avec sa non dissolution (hydrophile, lipophobe) dans les graisses → 0,68 chez l'homme, 0,55 chez la femme.</p><p style="text-align: justify;">Sous réserve de variations inter-individuelle, l'éthanolémie à une heure de la consommation = masse d'éthanol / (masse du sujet x coefficient de distribution de l'éthanol)</p>
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| *Le coefficient de distribution de l'éthanol est de 0,68 pour un homme et de 0,55 chez une femme
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| *La masse d'éthanol = volume d'éthanol x masse volumique de l'éthanol (0,789 g/ ml)
| |
| **Le volume d'alcool = "degré d'alcool" (ml d'alcool/ 100 ml) x volume de la boisson (en ml) / 100
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| <p style="text-align: justify;">Exemple :</p>
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| *Lorsqu'un homme de 70 kg déclare avoir consommé 1 litre de bière "ordinaire" (pils, 5,2% d'alcool) → volume d'éthanol = 5,2 ml/ 100 ml x 1000 ml = 52 ml d'éthanol → masse d'éthanol = 52 x 0,789 (poids spécifique de l'alcool) = 41,028 g → éthanolémie attendue à une heure de l'ingestion = 41,028 / (70 x 0,68) = 0,86 g/ l
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| *Inversement, un homme de 100 kg présentant une alcoolémie de 2 g/ l à une heure de la consommation → masse d'éthanol = 2 x 100 x 0,68 = 136 g → estimation du volume de bière pils consommée 136/ 41,028 = 3,3 l de bière pils…
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| <p style="text-align: justify;">Valeurs moyenne d'éthanolémie à une heure de la consommation de :</p>
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| *1 verre de bière pils (250 ml) → 0,22 g/ l
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| *1 verre de vin (125ml) → 0,25 g/ l
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| *1 verre d'alcool 40° (50 ml) → 0,33 g/ l
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| ==== Comment déterminer l'éthanolémie à un instant antérieur au prélèvement ? ====
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| *Le problème du "dernier verre" : si la consommation date de moins d'une heure, l'éthanolémie n'a pas encore atteint son maximum, il convient donc d'en retrancher une partie : il se trouve dans la phase montante.
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| **Ex : un patient présente une alcoolémie de 2 g/ l une heure après les faits. Il aurait pris une dernière bière 30 minutes avant les faits. Les faits se sont donc déroulés dans la phase montante de l'alcoolémie qui n'avait pas encore atteint la concentration maximale → au moment des faits l'éthanolémie peut être estimée à 2,00 - 0,22/2 = 1,89 g/ l (seule la moitié de la dernière bière a pu être absorbée au maximum).
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| *Si la consommation date de plus d'une heure, il se trouve dans la phase descendante : il convient donc de rajouter la partie métabolisée
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| **Ex : plus d'une heure après avoir bien bu (→ il a déjà atteint son éthanolémie maximale), le patient commet des faits → un prélèvement est réalisé une heure après les faits et montre une éthanolémie de 2 g/ l → la concentration au moment des faits était de 2,00 + 0,15 = 2,15 g/l (rappel : 0,15 g métabolisés en 1 heure en moyenne)
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| <div></div>
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| == Autopsies ==
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| <p style="text-align: justify;">Une autopsie est un acte médical réalisé dans le but de découvrir la cause du décès… rarement atteint avec certitude en pratique. Ne peut être pratiquée s'il y a eut opposition explicite ou implicite du patient ou des proches, sauf réquisition légale (ordonnance réservée à un juge).</p><p style="text-align: justify;">Types d'autopsies</p><p style="text-align: justify;">Pour rappel, la loi définit trois types d'autopsie :</p>
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| *<u>l'autopsie pénale</u> = autopsie de police = autopsie médico-légale | |
| **en cas de mort suspecte ou de mort violente avec suspicion de participation de tiers
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| **= mesure d'expertise pénale décidée par le juge d'instruction
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| ***En cas d'évidence, le Procureur du Roi peut théoriquement l'initier (peu réalisé en pratique car plus facilement attaquable pour vice de procédure)
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| **Procédure :
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| ***Décès violent ou suspect → le Procureur est averti et ouvre une <u>information</u>
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| ***→ les services de polices requièrent, <u>à la demande du Procureur</u>, un médecin (de première ligne) ou le Procureur saisit directement le médecin légiste
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| ***→ l'avis médical conclut à une mort naturelle, violente ou suspecte
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| ***→ le cas échéant, le Procureur saisit le juge d'instruction qui peut ordonner une autopsie médico-légale
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| **Les proches ne peuvent pas s'y opposer
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| **Le corps devient une pièce à conviction saisie temporairement par les autorités judiciaires
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| **→ autopsie complète et systématique pratiquée par deux médecins légistes
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| *<u>l'autopsie civile</u> = autopsie judiciaire
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| **lorsque des intérêts civils sont en jeu (ex : accident du travail ayant entraîné la mort, décès tardif suite à un accident,...) sans enjeu pénal
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| **Les proches peuvent s'y opposer <u>sauf</u> dans les cas où :
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| ***Le défunt a donné l'autorisation de son vivant
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| ***Le juge passe outre du fait d'enjeux estimés très importants
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| *<u>l'autopsie médico-scientifique</u>
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| **en l'absence d'enjeu civil ou pénal. Généralement réalisée à visée épidémiologique (confirmation d'un diagnostic,...)
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| **seulement en cas de mort naturelle
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| **les proches peuvent s'y opposer
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| === Degrés de certitude quant à la cause du décès ===
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| *<u>Degré 1</u> : mécanisme létal démontré et irréfutable
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| **Ex : rupture d'anévrisme
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| *<u>Degré 2</u> : découverte d'une pathologie à potentiel létal pouvant expliquer le décès
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| **→ nécessité d'examens complémentaires (ex : toxicomanes, seringues)
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| *<u>Degré 3</u> : pathologie ordinairement insuffisante pour expliquer seule la mort mais suffisante du fait du contexte anamnestique, après avoir exclu toute autre cause létale
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| **→ ex : patient décédé lors d'une épreuve d'effort → autopsie : athéromatose coronaire sans infarctus découvert, pas d'autre cause trouvée → diag d'arythmie ventriculaire sur ischémie cardiaque transitoire.
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| *<u>Degré 4</u> : lésions létales non démontrées et diagnostic fondé sur l'histoire médicale
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| **→ ex : épilepsie | |
| *<u>Degré 5</u> : décès restant inexpliqué malgré une démarche médico-légale adéquate
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| **→ ex : mort subite du nouveau-né
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| <p style="text-align: justify;">'''Pour un tribunal''' : les degrés 1, 2 et 3 suffisent ordinairement pour emporter la conviction. Les degrés 4 ou 5 ne permettent de retenir qu'un diagnostic d'exclusion.</p>
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| ==== Facteurs améliorant le degré de certitude ====
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| *qualité du médecin légiste
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| *enquête médicale complète
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| *enquête judiciaire complète
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| *examens complémentaires adéquats
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| *délai post-mortem le plus court possible
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| === L'autopsie médico-légale (de police) : indications ===
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| ==== "Qui est-ce ?" - doute sur l'identité ====
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| <p style="text-align: justify;">L'établissement de l'identité est nécessaire à la déclaration de décès, l'accomplissement du deuil, les contrats d'assurances, les procédures judiciaire,…</p>
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| *techniques d'identification des personnes
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| *données simples : vêtements, bijoux,…
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| *données anthropométriques : taille, sexe, corpulence,…
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| *empreintes digitales (en cas d'enregistrement)
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| *investigations génétiques (en cas d'enregistrement + possibilités de comparaisons)
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| *Radiologie : métaphyses, épiphyses, âge osseux, matériel d'ostéosynthèse, séquelles orthopédiques, anomalies congénitales/ acquises, corps étrangers,…
| |
| *Anthropologie médico-légale (obtention d'infos à partir de fragments) : âge osseux, sexe, taille, appartenance ethnique, odontologie
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| | |
| ==== "De quand date la mort ?" - doute sur l'instant du décès ====
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| <p style="text-align: justify;">Les techniques sont difficiles et leur délai d'action est court. En cas de long délai post-mortem il faut recourir à l'entomologie, la botanique et l'anthropologie. Cf supra.</p>
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| ==== "Où est-il mort ?" - doute sur le lieu du décès ====
| |
| <p style="text-align: justify;">Transport port-mortem ? ex : accident de la route → corps traîné ou caché.</p><p style="text-align: justify;">Hypostase (accumulation de sang dans les parties déclives du corps), objets, végétaux,…</p>
| |
| ==== "Comment est-il mort ?" - doute sur la cause de la mort ====
| |
| <p style="text-align: justify;">Vérification de la cohérence entre les faits relatés et les lésions constatées.</p><p style="text-align: justify;">Ex : chute accidentelle ou sur bagarre? Utilisation d'une ceinture en voiture ou non ? Toxicomanies ?</p>
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| *Radiologie +++ | |
| *Anatomie pathologique macroscopique et microscopique
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| *Immuno-histo-chimie
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| *Toxicologie
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| *Recherche de diatomées chez le noyé (poumons, moelle, foie,…)
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| **→ permet de déterminer si le sujet était vivant ou déjà mort lorsqu'il a été jeté à l'eau (si la circulation pulmonaire était présente on retrouvera des diatomée dans la moelle, le foie, etc)
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| === Examen externe du corps et délai post-mortem ===
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| <p style="text-align: justify;"><u>L'examen externe du cadavre débute après le passage du laboratoire de police scientifique</u></p>
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| *éviter de toucher le corps. Si c'est absolument nécessaire : gants + salopette à usage unique + masque + bonnet + couvres-chaussures pour éviter <u>contamination</u> digitale et génétique !
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| *repérer sa position
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| *respecter les objets alentours
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| *décrire les vêtements et bijoux
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| *repérer les éventuelles particules biologiques utiles
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| *ne pas modifier les lieux/ la position du corps ou l'aération de la pièce, ne pas retirer le couteau d'une plaie, ne pas marcher sur une douille, ne pas perdre les éléments utiles, emballer les mains de la victime, protéger les éléments d'identification, protéger les traces de traînée de corps/ d'objets, protéger les éclaboussures de sang et en observer la forme et les irradiations.
| |
| *Intérêt des vêtements : traces de fumée, de poudre,…
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| *Intérêt des mains/ du reste de la peau : particules à prélever
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| *Orifices : étude des collerettes
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| *Évaluer la distance de tir/ la réalité du tir
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| *Taille, poids, corpulence, diamètres thoracique et abdominal
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| *Rigidité, lividités, température rectale, état des cornées, évolution putréfactive/ mommifactive/ adipo-cireuse, description des lésions, signes de lutte/ défense, aspect des lèvre/ conjonctives, signes de liens, examen sexuel/périnéal, tatouages et cicatrices, couleur des yeux/ cheveux/…
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| *prélèvements
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| <p style="text-align: justify;"><u>Les grands principes :</u></p>
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| *ne pas perturber les lieux, objets, indices
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| *ne pas perturber la position du corps, ses vêtements, la température
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| *ne pas contaminer les lieux (empreintes digitales et ADN)
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| <p style="text-align: justify;"><u>Les grandes erreurs :</u></p>
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| *mobilisation du cadavre (modification des <u>lividités</u>)
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| *manipulations du cadavre (modification de la <u>rigidité</u>)
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| *courants d'air (modification de la <u>température</u>)
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| *la <u>contamination :</u>
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| **empreintes digitales et ADN
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| **déplacement d'objets (ex : éléments balistiques – munitions, projectiles, douilles)/ du corps
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| **disparition d'objets
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| **ajouts d'objets (mégots,…)
| |
| <p style="text-align: justify;"><u>Dans le cas de délais post-mortem très longs → intérêt de disciplines très spécialisée :</u></p>
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| *entomologie
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| *anthropologie médico-légale
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| *botanique (pollen, végétation)
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| === L'autopsie proprement dite (dissection) ===
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| <p style="text-align: justify;"><u>Elle est du ressort exclusif du spécialiste</u></p>
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| | |
| == Les violences sexuelles<span style="text-align: justify; font-size: 12px;"> </span> ==
| |
| | |
| === Définitions légales ===
| |
| <p style="text-align: justify;">'''<u>Le viol</u>''' est défini assez précisément par l'article 375 du code pénal belge comme "tout acte de pénétration sexuelle, de quelque nature qu'il soit et par quelque moyen que ce soit, commis sur une personne qui n'y consent pas".</p><p style="text-align: justify;">S'il est commis sur un enfant de moins de 14 ans il est automatiquement réputé "viol à l'aide de violences".</p><p style="text-align: justify;"><u>Il y a consentement si :</u></p>
| |
| *accord donné à l'avance | |
| *par quelqu'un agissant librement
| |
| *qui est capable d'en mesurer la portée (âge minimum de 16 ans)
| |
| <p style="text-align: justify;">"Il n'y a pas consentement notamment lorsque l'acte a été imposé par la violence ou ruse ou été rendu possible en raison d'une infirmité ou d'une déficience physique ou mentale de la victime". </p><p style="text-align: justify;">'''<u>L'attentat à la pudeur</u>''' (regroupant les autres infractions à caractère sexuel que le viol) est cité comme tel et sanctionné par le code pénal mais n'y est <u>pas défini</u>. Il y a donc la une large place à l'interprétation des magistrats et à l'arbitraire. Même les ouvrages de droit servant généralement de base aux magistrats sont assez flou, une définition commune étant : "acte contraire aux bonnes moeurs (sans pénétration) commis sur autrui sans son consentement".</p>
| |
| === L'anamnèse ===
| |
| | |
| *noter le récit et, avec prudence, s'il semble spontané et l'état psychologique
| |
| **Essayer d'employer des termes aussi précis et objectifs que possibles dans le rapport médical, quitte à reporter des citations
| |
| **Quelque soit son impression quant à la cohérence et la vraisemblabilité d'un récit, s'abstenir d'exprimer tout doute sur les faits envers le ou la patient(e). De même, éviter la sympathie. Tenter de rester empathique, comme pour toute relation médecin-patient.
| |
| *demander des précisions sur les agissements sexuels et les violences physiques. En souligner l'importance médico-légale en cas d'opposition ou de réaction agressive. En cas de refus réitéré de répondre, ne pas insister et le noter dans le rapport.
| |
| *s'enquérir de soumission chimique : consommation d'alcool, d'opiacés, d'ecstasy, de LSD, de GHB, de tranquillisants
| |
| *s'enquérir des antécédents gynécos (pathos, ménarche, derniers rapports, tampons,…) et généraux
| |
| *s'enquérir de troubles de la défécation en cas de notion de pénétration anale
| |
| *signes de stress post-traumatique (PTSD)? (généralement plus tardifs) : reviviscence, évitements, troubles somatiques multiples, troubles sexuels, troubles du sommeil/ d'alimentation, anxiété, dépression
| |
| | |
| === L'exploration corporelle ===
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| ==== Cadre légal de l'exploration corporelle : ====
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| | |
| *chez l'adulte : possible sur demande du Procureur du Roi avec l'accord écrit et consigné de la victime, idéalement par un médecin légiste réquisitionné
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| *chez l'enfant : toujours sur demande d'un juge d'instruction et toujours par un médecin légiste réquisitionné
| |
| *la victime <u>et</u> l'inculpé peuvent se faire assister par le médecin de leur choix (rarement exploité)
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| ==== Conditions d'examen ====
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| *conditions physiques : pièce chauffée, éclairée adéquatement, table gynécologique
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| *conditions psychiques
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| *en présence d'un témoin
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| ==== Contenu de l'examen : complet ====
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| <p style="text-align: justify;">Idéalement, l'examen doit être réalisé par un médecin légiste. A défaut, il sera réalisé par un gynécologue pour une femme, un chirurgien pour un homme + pédiatre s'il s'agit d'un enfant.</p>
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| *gynécologique ou urologique + sphère anale = ano-génital
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| **position gynécologique, <u>absence d'instrumentation</u>, inspection, écartement des lèvres, examen anal
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| **examen de <u>l'hymen</u>
| |
| ***habituellement circulaire, en croissant ou frangé (++ chez les adolescentes), rarement imperforés ou criblés
| |
| ***lésions : incisures complètes/ incomplètes, œdème, hématome,…
| |
| **examen <u>vulvaire ou pénis et bourses</u> :
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| ***lésions : ecchymoses, abrasions, éraflures, contusions, oedèmes,…
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| *reste de l'examen complet : membres (traces de liens ou de préhension ?), thorax (traces de compression?), cervical (traces de strangulation?), tête (contusions ? cheveux ?), lésions de coups ou de défense, traces de liens de contention, ongles cassés, cheveux arrachés, bouche, traces d'injections
| |
| *ne pas négliger les "zones cachées" : aisselles, nuque, périnée…
| |
| *effectuer les prélèvements
| |
| *idéalement l'examen doit se faire complètement déshabillé. Toujours pour les enfants.
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| <p style="text-align: justify;">Décrire les lésions corporelles et sexuelles, s'aider à l'aide de schémas, dessins et/ ou photographies</p>
| |
| | |
| === Prélèvements<span style="font-size: 12px;"> </span> ===
| |
| <p style="text-align: justify;">Prélever <u>toute trace étrangère organique ou non</u></p>
| |
| *à sec
| |
| *ou sur compresse stérile imbibée de sérum physiologique → bien laisser sécher
| |
| <p style="text-align: justify;">Différentes techniques de <u>prélèvements vaginaux</u>:</p>
| |
| *<u>Frottis vaginal</u>
| |
| **A la spatule d'Ayre, bien étaler sur les lames, mentionner si on a usé d'un spray
| |
| **Risque de contamination → masque, gants,…
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| *<u>Lavage vaginal</u>
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| **Avec 30-40 ml de sérum physiologique
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| **(Congélation à abandonner !)
| |
| *<u>Ecouvillonnage (6 au minimum)</u> ++++
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| **Conservation au sec à température ambiante → facile, pratique, illimitée
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| <p style="text-align: justify;">Selon l'histoire recourir à des écouvillons <u>anaux</u> ou <u>buccaux</u> (<u>toujours prendre des écouvillons buccaux pour avoir l'ADN de la victime)</u></p><p style="text-align: justify;">Réserver des écouvillons pour analyse bactériologique.</p>
| |
| ==== Stabilité intra-vaginale de quelques substances ====
| |
| <p style="text-align: justify;">Dans le vagin, le temps de conservation est de :</p>
| |
| *3 à 7 jours pour les spermatozoïdes
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| *1 à 2 jour pour l'antigène spécifique de la prostate
| |
| *1 à 2 jour pour les groupes sanguins ABO
| |
| *1 à 2 jour pour le polymorphisme ADN
| |
| <p style="text-align: justify;">A l'état désseché, ces temps de conservation s'étendent à plusieurs années.</p>
| |
| === Examens des vêtements et bijoux ===
| |
| | |
| *Toucher si et seulement si nécessaire, éviter au maximum les manipulations car : <u>risque de contamination ADN</u>
| |
| *les placer avec précaution dans des <u>sacs en papier</u>
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| *noter : dégâts, salissures, traces organiques
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| | |
| === Examens complémentaires ===
| |
| <p style="text-align: justify;">Prélèvement <u>d'écouvillons vaginaux pour bactériologie</u> (sérologies peu utiles pour gonocoque, trichomonas et chlamydia, HPV, prend plusieurs semaines pour le tréponème + herpès) : microscopie, culture, PCR.</p><p style="text-align: justify;">Prélèvement de <u>sang</u> → <u>sérologies MST</u> (HIV, HBV, HCV, herpès), <u>alcool et toxémies au sens large</u></p><p style="text-align: justify;">Prélèvement <u>d'urine</u> pour screening <u>toxicologique</u></p>
| |
| === Conduite face à une victime se présentant sans la police (= faits non dénoncés) ===
| |
| <p style="text-align: justify;">S'il s'agit d'un mineur, seul ou accompagné, ou d'un majeur jugée "incapable", toujour saisir le magistrat de garde. Dans tous les cas de figures, il doit impérativement faire l'objet d'un placement provisoire à l'hôpital et être examiné par un médecin légiste. </p><p style="text-align: justify;">S'il s'agit d'un majeur, toujours lui proposer de contacter la police. Dans tous les cas de figures, en cas de situation non urgente, l'idéal est de réquisitionner un médecin légiste.</p>
| |
| *examen clinique complet
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| *prélever les échantillons +- les congeler → à conserver 6 mois dans l'hôpital
| |
| *préciser qu'ils seront détruits après ce délai s'ils ne sont pas réclamés par la justice
| |
| *remise des "prélèvements secs" (vêtements) à la victime
| |
| *si elle en fait la demande : remise d'un certificat circonstancié
| |
| | |
| === Conduite face à une victime se présentant avec un service de police (= faits dénoncés) ===
| |
| <span style="text-align: justify;">Toujours demander une ordonnance d'un juge d'instruction et réquisitionner un médecin légiste en cas de victime mineure et effectuer un placement provisoire à l'hôpital.</span>
| |
| *examen clinique complet
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| *remettre les prélèvements aux policiers avec les consignes de conservation pour le SAS
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| *"prélèvements secs" à placer dans des sacs à papier et remis pour conservation à température ambiante
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| *un certificat circonstancié est prévu dans le SAS
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| | |
| === Le SAS = Set d'Agression Sexuelle ===
| |
| <p style="text-align: justify;">Set très complet... donc très onéreux. A n'utiliser qu'en cas d'urgence.</p><p style="text-align: justify;">Contient le matériel de prélèvement ADN vaginal, anal et buccal, des sacs en papiers pour les vêtements et des récipients adéquats aux poils et fibres.</p>
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| | |
| === Evolution des organes génitaux externes féminins ===
| |
| <p style="text-align: justify;"><u>Nouveau-né jusqu'à 2 mois</u></p>
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| *imprégnation oestrogénique maternelle
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| *lèvres épaisses et clitoris développé
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| *leucorrhée physiologique
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| *méat urétral pouvant être caché par les replis hyménéaux hypertrophiés
| |
| *hymen absent dans 0,03%
| |
| <p style="text-align: justify;"><u>De 2 mois jusqu'à l'âge de ~7 ans</u></p>
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| *pas d'imprégnation oestrogénique
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| *grandes lèvres plates
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| *petites lèvres minces
| |
| *hymen classiquement annulaire ou semi-lunaire
| |
| *milieu plutôt alcalin
| |
| *vulve fragile
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| **→ examens rapides et avec délicatesse
| |
| <p style="text-align: justify;"><u>Après 7 ans</u></p>
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| *épaississement et différenciation des lèvres
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| *épaississement de l'hymen
| |
| *si préménarche:
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| **muqueuse vestibulaire plus rougeâtre
| |
| **leucorrhée physiologique
| |
| <p style="text-align: justify;"><u>Evolution plus tardive de l'hymen</u></p>
| |
| *avec l'âge le bord libre peut présenter des irrégularités, des éléments vasculaires apparents, des asymétries
| |
| *'''penser à une agression sexuelle si''' : brides, cicatrices, hymen atténué, frein des lèvres de la vulve émoussée ou cicatricielle
| |
| <p style="text-align: justify;"><u>Diamètre de l'ostium hyménéal</u></p>
| |
| *A 5 ans : jusqu'à 5 mm
| |
| *5 à 10 ans : croissance de 1 mm/ an
| |
| *A 10 ans : ~ 10 mm
| |
| <p style="text-align: justify;"><u>Facteurs d'influence de la défloration</u></p>
| |
| *âge de la victime
| |
| *degré de l'élasticité hyménéale (augmente avec l'imprégnation oestrogénique)
| |
| *rapport entre agent pénétrant et ostium vaginal
| |
| *brutalité de la pénétration
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| *mise sous tension sexuelle préalable
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| *lubrification ou non par une crème
| |
| <p style="text-align: justify;">Rupture lorsque la limite d'élasticité hyménéale est franchie. Il cède là où il est le plus large (= le moins soutenu)</p><p style="text-align: justify;">Problème des tampons vaginaux, de certains sports,... </p><p style="text-align: justify;"><u>Hymen et cicatrisation</u></p><p style="text-align: justify;">En cas de lésions superficielles → cicatrisation → épithélialisation de 1 mm/ jour et différenciation de l'épithélium en 5 à 7 jours → restauration intégrale en 6 semaines.</p><p style="text-align: justify;">En cas de lésions profondes → réparation par tissu de granulation puis cicatrice maturant en 2 mois pour devenir une fine ligne blanchâtre.</p>
| |
| | |
| == Les certificats médicaux ==
| |
| <p style="text-align: justify;">La rédaction des certificats médicaux est encadrée par l'ensemble des règles déontologiques. De nombreux cas sont cependant à l'appréciation du médecin quant à la balance entre l'impératif du secret professionnel et l'intérêt du patient ou de tiers.</p><p style="text-align: justify;">Prudence : ils constituent une des principales sources de plaintes à l'encontre des médecins... Le médecin reste le seul juge de l'opportunité de rédiger un certificat et en est le seul responsable.</p>
| |
| === Types de certificats médicaux selon leur destination ===
| |
| | |
| ==== Certificats "obligatoires" (= "légaux") ====
| |
| <p style="text-align: justify;">Il sont encadrés par des exceptions légales au secret professionnel (reconnus par l'article 58 du CDM).</p><p style="text-align: justify;">Destinations :</p>
| |
| *Assurance maladie invalidité (médecins inspecteurs)
| |
| *Médecins conseils des mutuelles
| |
| *Inspecteurs d'hygiène (maladies épidémiques et sexuellement transmissibles)
| |
| *Déclarations de naissance à l'officier de l'état civil
| |
| *Déclarations de décès
| |
| *Accidents du travail (loi de 1971)
| |
| *Certificats circonstanciés selon l'état de nécessité (cassation 1987 et art 67 du CDM):
| |
| **Protection des malades mentaux
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| **Protection des personnes incapables de gérer leurs biens
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| **Protection des mineurs
| |
| **Protection des personnes incapables de consentement
| |
| *Exécution des prescriptions légales relatives aux maladies professionnelles
| |
| *Exécution des prescriptions légales relatives aux contrats d'assurance terrestre
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| <p style="text-align: justify;">Leur contenu ne doit cependant pas contenir d'autre élément que ceux nécessaires à la mission fixée du destinataire.</p>
| |
| === Certificats "utiles" (= "nécessaires") pour les patients ===
| |
| <p style="text-align: justify;">Ce sont les documents susceptibles de causer le plus de problèmes. Ils sont le plus souvent destinés aux autorités judiciaires, aux employeurs ou aux assurances.</p><p style="text-align: justify;">→ ils doivent être</p>
| |
| *complets quant à l'objet (ex : un certificat d'interruption de temps de travail destiné à un employeur doit mentionner l'identification du patient et du médecin, la date d'établissement du certificat et une mention équivalente à "reconnu incapable de travailler jusqu'à telle date")... mais rien de plus (ex : ne jamais mentionner la pathologie sur une ITT destinée à un employeur, même à la demande du patient) !
| |
| *objectifs et rigoureux
| |
| **En cas de mentions subjectives (plaintes sans anomalie à l'examen clinique ou aux examens complémentaires), être prudent en usant de phrases telles que "selon le patient",…
| |
| | |
| === Certificats de coups et blessures ===
| |
| <p style="text-align: justify;">Rédaction :</p>
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| *objectivité :
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| **description systématique des lésions (cf supra)
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| **datation des lésions si possible
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| *aucune interprétation sauf si évidence majeure (ex: en matière d'objet utilisé)
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| === Certificat de premier constat ===
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| <p style="text-align: justify;">Document essentiel, au pénal ou au civil, en matière de</p>
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| *coups et blessures volontaires
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| **à destination du blessé
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| **à destination des autorités judiciaires
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| *coups et blessures involontaires (ex: accidents de la route)
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| **à destination de l'assurance
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| **à destination de l'assurance adverse
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| *accidents du travail
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| <p style="text-align: justify;">Etre objectif, se borner au descriptif, ne pas se laisser influencer par la version de la victime ou de ses proches (ex type : enfant "violenté" instrumentalisé par un membre d'un couple séparé)… les poursuites judiciaires à l'égard du médecin sont possibles en cas de fausse déclaration.</p>
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| === Certificats relatifs à la législation du travail ===
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| <p style="text-align: justify;">Certificats relatifs à la législation du travail</p>
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| *accidents du travail
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| *maladies professionnelles
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| *en matières purement sociales : INAMI, mutuelles, allocations familiales, ministère des affaires sociales
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| ==== Accidents du travail ====
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| <p style="text-align: justify;">Le <u>certificat de premier constat</u> est essentiel et doit mentionner le diagnostic et si possible la période d'ITT appréciée en fonction de la profession exercée. Il sera ensuite utilisé par le médecin contrôle et le médecin conseil de l'assurance, par l'expert judiciaire, par le tribunal du travail,…</p>
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| === Certificats d'assurance sur la vie ===
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| <p style="text-align: justify;">Encadrés par la législation de 1992. Le médecin choisi par l'assuré lui remet à sa demande les certificats médicaux nécessaires à la conclusion ou l'exécution de son contrat. En cas de décès d'un assuré, le médecin remet à l'assureur un certificat établissant la cause du décès pour autant que l'assureur puisse se prévaloir d'un accord préalable de l'assuré. </p><p style="text-align: justify;">Prudence :</p>
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| *informer l'assuré du rôle du médecin
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| *le prévenir que le rapport, mentionnant la totalité des constatations (mais se borner à cela), doit être remis à l'assureur
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| *éviter que ce rôle soit assumé par le médecin traitant
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| *être objectif et honnête
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| *remettre les documents, mentionnant "remis au patient pour tout usage qu'il estimerait utile" [= consentement éclairé] au patient
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| *le rapport est directement transmis au seul médecin conseil de l'assureur en cas de décès (! L'assureur doit fournir l'accord préalable de l'assuré) ou de "déclarations à caractère sensible" (ex : rapports psychiatriques)
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| === Certificats scolaires ===
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| <p style="text-align: justify;">Ne pas tomber dans le piège des arrangements familiaux (vacances,…). Si le médecin n'est pas convaincu il peut se borner à mentionner "le patient me signale que…"</p>
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| === Certificats d'enfants de parents séparés ===
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| <p style="text-align: justify;">L'autorité parentale est déterminée sur décision judiciaire. Cependant'''tout parent a le droit de connaître l'état de santé de ses enfants'''.</p><p style="text-align: justify;">En cas de problème (plusieurs médecins traitants, conflits dans l'acceptation des traitements,…) → compétence du procureur du Roi. En cas de nécessité, l'intérêt et la prise en charge de l'enfant prédominent sur toute autre considération.</p>
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| === Certificat des violences sexuelles ===
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| <p style="text-align: justify;">Rester strictement objectif dans la description des lésions.</p><p style="text-align: justify;">Veiller à la protection des indices ADN (cf supra) : frottis vaginal, lavage vaginal (congélation), écouvillonnage vaginal (dessiccation), taches suspectes, vêtements (sacs en papier). Eviter la contamination par des manipulations inutiles! Prélever également test grossesse, tests MST, ADN de la victime.</p><p style="text-align: justify;">En cas de présentation de la victime seule : proposer la dénonciation des faits (hors cas des mineurs et personnes incapables, le médecin ne peut les dénoncer) → avantages : enquête et préservation des indices.</p>
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| === Certificat en matère de maltraitance infantile ===
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| <p style="text-align: justify;">Priorité = protection du mineur → placement temporaire immédiat en milieu hospitalier face à toute suspicion de maltraitance. Via le magistrat compétent de garde en cas d'opposition du majeur responsable de l'enfant.</p>
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| === Certificat d'aptitude à la conduite automobile ===
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| <p style="text-align: justify;">Encadré par l'Arrêté Royal de 1998. En cas de constat d'une inaptitude → en informer <u>le patient et ses proches</u> avec son accord, lui faire prendre conscience des dangers encourus par lui-même et la société et l'inviter à informer son assureur.</p><p style="text-align: justify;">'''Contrairement à une idée reçue, si le patient présente un état "réellement préoccupant" et qu'il refuse de cesser de conduire, le médecin <u>peut lever le secret médical et avertir le Procureur du Roi</u> (état de nécessité, avis du Conseil National de l'Ordre de 1990)'''.</p><p style="text-align: justify;">Le médecin traitant ne peut rédiger de tels documents et doit confier cette tâche à un confrère (médecin concluant).</p><p style="text-align: justify;">Les pathologies visées sont (circulaire 87 de l'OM) :</p>
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| *les pathologies neurologiques susceptibles d'altérer la conscience, la coordination ou le comportement
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| *les affections psychiques
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| *les épilepsies
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| *les somnolences pathologiques
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| *les troubles locomoteurs musculaires et squelettiques
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| *les troubles cardio-vasculaires
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| *le diabète
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| *les troubles auditifs et visuels
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| *les abus d'alcool, de psychotropes ou de médicaments
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| *les insuffisances rénale et hépatique
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| *les implants et transplantations
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| <p style="text-align: justify;">La [http://www.ejustice.just.fgov.be/cgi_loi/change_lg.pl?language=fr&la=F&cn=1998032331&table_name=loi loi relative au permis de conduire de 1998] prévoit précisément les circonstances où une telle inaptitude, et ses délais, doit être prononcée pour ces pathologies.</p>
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| === Certificats d'aptitude à la pratique du sport ===
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| <p style="text-align: justify;">Importance pour responsabiliser le patient. Lui faire comprendre le rôle préventif de l'examen médical.</p><p style="text-align: justify;">A noter que pour certains sports, la loi prévoit des dispositions particulières (ex : pour l'exercice de la boxe, une aptitude ne peut être prononcée qu'après consultations de divers médecins nommés auprès du conseil national de la boxe)... toujours vérifier si un sport ne fait pas l'objet de telles dispositions avant de remplir un tel certificat. Ne pas hésiter à renvoyer, dans les autres cas, le patient vers un médecin du sport en cas de doute.</p>
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| === Certificats relatifs à la détention d'armes à feu ===
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| <p style="text-align: justify;">Suite à plusieurs incidents tragiques impliquant des armes à feu, le législateur belge s'est déchargé d'une partie de ses responsabilités en adoptant la [http://www.ejustice.just.fgov.be/cgi_loi/loi_a.pl?language=fr&caller=list&cn=2006060830&la=f&fromtab=loi&sql=dt=%27loi%27&tri=dd+as+rank&rech=1&numero=1 loi du 09/06/2006] conditionnant l'obtention d'un permis de détention d'une arme à feu à l'obtention '''"d'une attestation d'un médecin reconnu à cet effet par le ministre de la Justice et qui atteste que l'intéressé ne présente pas de contre-indications physiques ou mentales pour le port d'une arme à feu"'''.</p><p style="text-align: justify;">A noter qu'en sus ces dispositions légales sont appliquée de façon tout à fait irrégulière puisqu'en pratique, les candidats à l'obtention d'un port d'arme l'obtienne sur base de certificats rédigés par n'importe quel médecin et non ceux "reconnus à cet effet par le ministre de la Justice". Sur le site internet même du ministère, on trouve ce texte, à l'évidence en contradiction avec les termes mêmes de la loi, à destination des candidats au port d'armes à feu : [http://justice.belgium.be/fr/themes_et_dossiers/securite_et_criminalite/armes/autorisations/particuliers/ "Vous devez présenter une attestation médicale de votre médecin généraliste ou d'un autre médecin. Cette attestation doit confirmer que vous êtes apte à manipuler une arme sans danger pour vous-même ou pour les autres. Un demandeur confronté à un problème d'alcoolisme, de dépression ou d'agressivité ne peut pas recevoir cette attestation."]</p><p style="text-align: justify;">Hors de toute considération morale quant à la détention d'armes à feu par des particuliers, on ne peut que conseiller aux médecins de '''refuser systématiquement de délivrer de tels certificats''', pour deux raisons :</p>
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| *Après avoir consulté la littérature médicale, on ne peut que constater qu'il n'existe aucun critère médical objectif établissant les capacités "physiques et mentales" nécessaires au "port d'une arme à feu". En cas d'incident ou d'acte criminel et de plainte à son encontre, sur quelles bases le médecin ayant délivré le certificat se défendra-t-il ? | |
| *Il est explicitement prévu que de tels certificats ne puissent être délivrés que par des médecins dûment reconnus pour cette tâche par le ministre de la Justice, responsable par ailleurs de l'application de la Loi. Le fait que des certificats rédigés par le premier médecin venu soient acceptés par les autorités implique bien sûr la responsabilité pénale du ministre de la Justice en cas d'incident mais également celle des médecins qui auraient participé à cette infraction. Il paraît en effet difficile de plaider le fait que le ministre aurait implicitement agréé tous les médecins du Royaume... Et, dans tous les cas de figures, cela laisse le médecin à la merci d'un juge strict quant à l'interprétation de la loi. | |
| <p style="text-align: justify;">A noter que cette loi ne concerne pas l'usage mais le "port" (= la détention) d'armes à feu. Certains patients demandent le certificat médical concerné sous prétexte qu'il leur serait nécessaire du fait de leur participation à un club de tir. C'est faux. L'appartenance à un club de tir et l'usage des armes du club dans son enceinte sont soumis à l'obtention d'une toute autre autorisation ne nécessitant aucun avis médical.</p>
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| === Certificats circonstanciés ===
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| <p style="text-align: justify;">Loi de 1990 sur la protection des malades mentaux visant à la protection de leur santé et sécurité et celles d'autrui (société). Rédigé par un médecin, ils doivent être transmis dans les 24 heures au procureur du Roi qui les transmettra au juge de paix. Le juge de paix peut déterminer une première période de 40 jours au terme de laquelle un rapport psychiatrique devra être rédigé.</p>
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| === "Certificat de non hospitalisation" ou "vu et soigné" ===
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| <p style="text-align: justify;">Cf [["Certificats de non admission" ou "vus et soignés"|chapitre dédié]].</p>
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| === Certificats et risques encourus en matière pénale ===
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| <p style="text-align: justify;">La rédaction de tout certificat médical doit se faire en pesant différents risques de sanction pour :</p>
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| *Faux et usage de faux (article 193 et suivants du Code Pénal) | |
| *Infraction au secret médical (article 458 du Code Pénal)
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| *Infraction au "bonus pater medicus"
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| **= avis du Conseil de l'Ordre : certificats objectifs et rédigés avec conscience, en respectant le secret médical, en accord avec le patient ou sa famille, dans l'intérêt du patient.
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| <p style="text-align: justify;"></p>
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| == Le dommage corporel ==
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| === La procédure ===
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| <p style="text-align: justify;">La victime d'une lésion causée par la faute d'un tiers et ayant occasionné un dommage peut réclamer des dommages et intérêts au cours d'un :</p>
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| *'''Procès civil :'''
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| **Le demandeur [ou "appelant" en appel] (victime) assigne le défendeur [intimé en appel] (responsable) devant le tribunal compétent en citation directe après avoir obtenu la fixation d'une audience par le parquet. Il n'y a dans ce cas ni information ni instruction et le demandeur doit apporter au tribunal les preuves de ses accusations et justifiant le dommage réclamé.
| |
| **Cette procédure de "citation directe" n'est possible que pour les contraventions et délits, pas pour les crimes
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| **Il s'agit dans ce cas d'un procès civil qui ne pourra en aucun cas aboutir à une peine pénale, seule la réparation des dommages étant ici en jeu
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| *'''Procès pénal'''
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| **Une procédure pénale résulte toujours d'une procédure menée par <u>le parquet</u>
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| ***Soit parce que le Procureur s'est saisit directement des faits, a ouvert une information judiciaire et transmit le dossier à un juge d'instruction,... Il y a alors une procédure civile jointe si la victime s'est portée partie civile devant le juge d'instruction ou le tribunal compétent
| |
| ***Soit parcequ'il s'en est saisit sur base d'une plainte ou d'une dénonciation, a ouvert une information judiciaire et transmit le dossier à un juge d'instruction,... Il y a alors une procédure civile jointe si la victime s'est portée partie civile devant le juge d'instruction ou le tribunal compétent
| |
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| === L'évaluation du dommage ===
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| <p style="text-align: justify;">Depuis "la loi du talion" ("œil pour œil, dent pour dent") cette notion a évolué vers une réparation pécuniaire fixée par les usages → évolution vers la création de barèmes, tel que le '''BOBI '''(barème officiel belge des invalidités) :</p>
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| *outil de travail, élément de référence pour l'expert
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| *garde-fou assurant une certaine uniformisation
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| *mais non exact → estimation de la hauteur des séquelles par les experts routiniers
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| <p style="text-align: justify;">'''Invalidité =''' atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique (= aIPP du futur barème européen) → concept ne tenant pas compte des répercussions.</p><p style="text-align: justify;">'''Incapacité''' = impossibilité de coordonner ses facultés, sa force, ses mouvements en vue d'une activité de</p>
| |
| *la vie personnelle (incapacité personnelle)
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| *la vie de travail (incapacité de travail)
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| *son pouvoir de générer des revenus (incapacité économique)
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| <p style="text-align: justify;">'''Nuances entre invalidité et incapacité :'''</p>
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| *une aIPP (pouvant être barémisée) n'entraîne pas toujours une incapacité
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| *les taux ne sont pas forcément identiques, l'incapacité devant s'évaluer "in concreto" et non de façon barémisée (ex : anosmie chez le parfumeur, perte de sensibilité pollicidigitale chez l'horloger,…)
| |
| <p style="text-align: justify;">'''Consolidation = '''date à partir de laquelle l'état du patient n'est plus susceptible d'évoluer significativement, spontanément ou sous traitement (→ un traitement empêchant l'aggravation ne repousse pas cette date).</p>
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| === La mosaïque de la réparation du dommage corporel ===
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| ==== Accidents du travail ====
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| <p style="text-align: justify;">Régimes différents entre :</p>
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| *secteur public
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| *secteur privé
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| ==== L'office médico-légal (OML) (dépend du service public fédéral de la santé publique) ====
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| <p style="text-align: justify;">Assure l'expertise des personnes :</p>
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| *ayant subi des blessures de guerre ou des traumatismes de l'ennemi
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| *encourant des conséquences d'accidents subis durant et par le fait du service militaire
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| *encourant des conséquences de maladies contractées ou aggravées par le fait du service militaire ou de la captivité
| |
| <p style="text-align: justify;">Le BOBI y est impératif.</p>
| |
| ==== Contrats privés d'assurances de personnes ====
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| <p style="text-align: justify;">Objet = personne de l'assuré : vie – décès – accidents – maladie – invalidité (sur la vie, contre les accidents corporels, contre la maladie)</p>
| |
| === L'accident de droit commun ===
| |
| <p style="text-align: justify;">L'article 1382 du code civil précise que "tout fait quelconque de l'homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer".</p>
| |
| *la responsabilité d'un tiers doit être en cause
| |
| *il doit y avoir une faute
| |
| *la faute doit avoir entraîné un dommage (imputabilité = concept médical, causalité = concept juridique)
| |
| <p style="text-align: justify;">La charge de la preuve appartient à la victime, le doute profitant à l'accusé.</p><p style="text-align: justify;">La réparation doit être <u>intégrale</u> ("le dommage, tout le dommage, rien que le dommage" = replacer la victime dans l'état où elle se serait trouvée sans l'accident → l'état antérieur doit être soustrait de l'état final) :</p>
| |
| *frais médicaux
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| *incapacité temporaire totale/ partielle
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| *l'invalidité et l'incapacité permanentes
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| *le dommage moral
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| *le <u>quantum doloris</u> (préjudice douloureux)
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| *le préjudice esthétique
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| *l'éventuel préjudice d'agrément
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| *l'éventuel préjudice sexuel
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| *les appareillages (orthèses, prothèses)
| |
| *l'aide d'une tierce personne spécialisée ou non
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| *la présence d'une tierce personne
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| *les traitements post-consolidation (médicaments, kinésithérapie d'entretien, visites médicales,…)
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| *l'émission de réserves pour l'avenir (20 ans) : matériel d'ostéosynthèse toujours présent, risque connu mais non certain (ex : épilepsie lésionnelle secondaire à un trauma crânien)
| |
| *l'adaptation de l'habitat
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| <p style="text-align: justify;">La <u>prédisposition pathologique</u> : si l'accident est à l'origine du passage de l'état de prédisposition (non connu ou latent) à l'état pathologique avéré, le trauma ayant un rôle déclenchant → le responsable est tenu à la réparation de cette aggravation (prise en charge de la pathologie apparue du fait de l'accident).</p>
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| === L'accident du travail en secteur privé ===
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| <p style="text-align: justify;">La loi de 1971 le définit comme tout accident touchant un travailleur dans le cours et par le fait du contrat de louage de travail, et qui produit une lésion. L'accident survenu dans le cours de l'exécution du contrat est <u>présumé</u> jusqu'à preuve du contraire survenu par le fait de cette exécution. Lorsque le blessé (ou ses ayants droit en cas de décès) établissent l'existence d'une lésion et celle d'un événement soudain, la lésion est <u>présumée</u> jusqu'à preuve du contraire trouver son origine dans un accident. → <u>Double présompton d'imputabilité en faveur du travailleur</u> (accident présumé survenu par l'exécution du contrat + lésion présumée trouver son origine dans l'accident), le blessé devant démontrer l'existence d'une lésion et l'existence d'un accident.</p><p style="text-align: justify;">Ces dispositions sont également applicables aux accidents sur le chemin du travail (= trajet normal pour se rendre de sa résidence au lieu du travail et inversément).</p><p style="text-align: justify;">S'étend à toute personne assujettie pour tout ou en partie à la sécurité sociale des travailleurs.</p><p style="text-align: justify;">L'assurance en matière d'accidents du travail fait partie de la Sécurité Sociale mais sa gestion est confiée à des assureurs privés. Son fonctionnement est contrôlé par le Fonds des Accidents du Travail, qui assume une activité d'assureur pour les gens de mer et en cas de non assurance de l'employeur.</p>
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| ==== Caractères de la loi sur les accidents du travail ====
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| *<u>obligatoire</u>
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| *<u>d'ordre public</u> = ignore les transactions et conventions contraires aux dispositions de la loi
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| *<u>caractère social</u> : la victime est indemnisée même si l'employeur n'est pas fautif
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| *elle conserve à l'indemnisation un <u>caractère forfaitaire</u> : pourcentage du salaire, pas de préjudice annexe,…
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| <p style="text-align: justify;"><u>La réparation d'un accident du travail n'est pas un dédommagement d'une atteinte à l'intégrité physique en tant que telle mais l'évaluation la plus pertinente possible des conséquences économiques qui peuvent en résulter</u></p><p style="text-align: justify;">L'incapacité de travail ne tient pas compte de son état antérieur ou de sa prédisposition pathologique. Si l'état antérieur est aggravé par l'accident du travail, '''l'assureur-loi prendra en charge l'intégralité de la situation nouvelle née de l'état antérieur <u>et</u> de sa modification péjorative post-traumatique.'''</p><p style="text-align: justify;">En cas d'incapacité permanente de travail, le BOBI n'est pas impératif pour déterminer le taux : il n'y a pas de barème applicable.</p>
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| ==== Le fonds des accidents du travail ====
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| <p style="text-align: justify;">Il établit la procédure d'entérinement du rapport de consolidation préalablement envoyé à la victime (= après accord entre les parties)</p><p style="text-align: justify;">En cas de litige, le tribunal du travail établit l'homologation de la consolidation après expertise médicale contradictoire.</p>
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| === Dommage corporel et contrats privés ===
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| <p style="text-align: justify;">Classification des assurances privées :</p>
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| *<u>Assurances de dommages</u> :
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| **Garantit l'assuré contre les conséquences d'un événement pouvant causer un dommage à son patrimoine :
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| ***assurances de choses = réparent les dommages causés aux biens (incendies, vols, transports, crédits,…)
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| ***assurances de responsabilités = garantissent l'assuré contre les recours exercés par les tiers en raison d'un préjudice qu'il a pu leur causer et engageant sa responsabilité
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| *<u>Assurances de personnes </u>:
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| **Ont pour objet la personne de l'assuré : vie, décès, accidents, maladies, invalidité (sur la vie, contre les accidents corporels, contre la maladie)
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| == Auteur(s) == | | == Auteur(s) == |
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