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== Diminution brutale et durable de l'acuité visuelle ==
<p style="text-align: left;">Les <u>diminutions brutales et durables de l'acuité visuelle</u> représentent une situation peu fréquente en routine clinique. Bien qu'elles relèvent d'étiologies de gravités variables, elles jutifient une évaluation systématique aux urgences avec, selon les cas, un avis ophtalmologique et/ ou neurologique.</p><p style="text-align: left;">Une symptomatologie unilatérale évoque une lésion oculaire, de la rétine ou du nerf optique. Une symptomatologie bilatérale évoque une lésion des voies optiques ou cérébrale.</p><p style="text-align: left;">Les diminutiions brutales et transitoires (résolutives en quelques secondes à quelques heures) et les autres troubles visuels d'apparition brutale sont traités dans des chapitres séparés.</p>
<p style="text-align: center"><span style="text-align: justify; font-size: 12px">&nbsp;</span>[[File:Vision2.png|Troubles de la vision aigus]]</p><p style="text-align: justify">Les troubles hystériques ne sont pas rares mais constituent un diagnostic d'exclusion.</p>
== Anamnèse ==
=== Occlusion de l'artère centrale de la rétine ===
<p style="text-align: left;">Il faut d'abord exclure une diminution lentement progressive de l'acuité visuelle qui ne relève jamais du cadre de l'urgence et peut etre référée en consultation.</p><p style="text-align: left;">Il convient ensuite de <u>bien caractériser la symptomatologie visuelle</u>&nbsp;:</p>
<p style="text-align: justify">Une occlusion de l'artère centrale de la rétine constitue une '''urgence absolue. '''Elle se caractérise par une&nbsp;baisse d'acuité visuelle unilatérale, brutale, sévère, indolore, potentiellement&nbsp;'''définitive si non traité dans les 2 heures'''. Fréquente mydriase aréflectique avec conservation du réflexe consensuel. Eventuelle notion d'épisodes précédents d'amaurose fugace transitoire. Diagnostic par FO. Exclure une maladie de [[Vasculites primaires - Maladie de Horton = artérite giganto-cellulaire|Horton]] (reste du bilan étiologique en ambulatoire).</p><p style="text-align: justify">Une occlusion d'une branche artérielle se traduira par une perte de vision sectorielle dont le pronostic est généralement favorable, mais le traitement est identique</p><p style="text-align: justify">→ '''traitement en urgence'''&nbsp;:</p>
*S'agit-il bien d'une diminution de l'acuité visuelle ou d'un autre trouble visuel ?
*Massage doux du globe oculaire
**A noter qu'une "cécité corticale" (signant des lésions occipitales bilatérales) peut aussi bien s'exprimer par une véritable cécité que par l'interprétation erronée des informations visuelles (taches de couleurs, objets non existants,...). Elle peut également s'accompagner d'une anosgnosie (le patient n'a pas ou peu conscience de son trouble et comble les informations manquantes par des confabulations), ce qui constitue le syndrome d'Anton et complique le diagnostic.
*Diamox IV 500mg
**Un trouble oculomoteur, qui relève d'une toute autre prise en charge, frustre peut s'exprimer par un simple "flou visuel" plutôt que par une véritable diplopie. Les autres troubles visuels prêtent rarement à confusion.
*Vasodilatateurs IV
*Le trouble est-il unilatéral ou bilatéral ?
*Transfert aux urgences pour avis ophtalmologique
*Le trouble touche t-il l'ensemble des champs visuels ou une partie ?
**→ envisager ponction de chambre antérieure/ fibrinolyse
<p style="text-align: left;">Rechercher des <u>symptômes associés</u>&nbsp;:</p>
**Biologie avec VS pour exclure un [[Vasculites primaires - Maladie de Horton = artérite giganto-cellulaire|Horton]] (si positif → corticothérapie afin de prévenir la bilatéralisation)
*Autres troubles visuels ?
**Détecter et traiter toute arythmie/ trouble métabolique/…
*Douleur oculaire et/ ou "oeil rouge" (évoque un glaucome, une kératite ou une uvéite) ? Oeil "blanc" et douleur élective aux mouvements oculaires (évoque une neuropathie optique) ?
**Angiographie rétinienne
*Symptomatologie neurologique ?
**Déficit neurologique focal ? Fatigabilité musculaire ?&nbsp;
*Symptomatologie cardio-pulmonaire ?
**Palpitations, douleurs thoraciques, dyspnée,...
*Symptomatologie générale ou peu spécifique ?
**Céphalées ? Fièvre ? Lipothymies et syncopes ? Confusion ?
<p style="text-align: left;">S'enquérir des circonstances de survenue, de la vitesse d'installation, des antécédents, des traitements, des consommations de toxiques et des facteurs de risque cardio-vasculaires.</p>
 
== Examen clinique ==
<p style="text-align: left;">Examen général centré sur les sphères oculaire, neurologique et cardio-respiratoire.</p>
== Examens complémentaires ==
<p style="text-align: left;">Une <u>symptomatologie unilatérale</u> justifie systématiquement&nbsp;:</p>
*Avis ophtalmologique avec réalisation d'un Fonds d'Oeil (FO)
<p style="text-align: left;">Une <u>symptomatologie bilatérale</u> justifie systématiquement&nbsp;:</p>
*CT-scanner ou IRM cérébral
<p style="text-align: left;"><u>Selon les cas</u>, on aura recours à d'autres examens&nbsp;:</p>
*Biologie
*Imagerie cérébrale si non réalisée
*FO si non réalisé
*Ponction lombaire (PL)
*Electrocardiogramme (ECG), échographie doppler cervicale, échographie cardiaque
 
== Orientation étiologique ==
<p style="text-align: left;">Orientation schématique rapide&nbsp;:</p><p style="text-align: center"><span style="text-align: left; font-size: 12px">&nbsp;</span>[[File:Vision2.png|Troubles de la vision aigus]]</p>
 
<p style="text-align: left">Après s'etre assuré du caractère aigu de la symptomatologie, on peut différencier différents tableaux évocateurs&nbsp;:</p>
*Diminution durable <u>unilatérale </u>de l'acuité visuelle ('''Examen ophtalmologique avec Fonds d'Oeil nécessaire en première intention''')&nbsp;:
**Oeil rouge et/ ou douloureux&nbsp;:
***La principale urgence à évoquer est le [[Glaucome aigu|'''glaucome aigu''']]. Le diagnostic est quasi certain en cas d'oeil rouge, douloureux en mydriase aréactive avec diminution de l'acuité visuelle.
***Les autres étiologies peuvent généralement etre prise en charge en ambulatoire&nbsp;: '''uvéites''', '''kératites'''
***Lors des '''neuropathies optiques inflammatoires''', l'oeil n'est jamais rouge, mais une douleur rétro-oculaire, fréquemment exacerbée aux mouvements peut-etre présente.
**"Oeil calme" (pas de rougeur, pas de douleur)
***Différentes urgences certaines ou potentielles sont à évoquer&nbsp;:
****[[Ischémies artérielles de la rétine|'''Occlusion de l'artère centrale de la rétine ou de ses branches''']]
****'''Neuropathie ischémique antérieure aigue'''
****'''Thrombose de la veine centrale de la rétine ou de ses branches'''
****'''Décollement de rétine'''
****'''Neuropathie inflammatoire antérieure aigue'''
****'''Neuropathie optique rétro-bulbaire (NORB) aigue'''
**​Les autres étiologies ne relèvent pas du cadre de l'urgence&nbsp;:
****Hémorragie intra-vitréenne
****Décollement du vitré
****Décollement maculaire (choriorétinopathie séreuse centrale)
**Toute cause de '''mydriase '''peut en etre à l'origine (toxiques, iatrogènes, pathologies oculaires, infectieuses, vasculaires,...). Cf chapitre sur les troubles de l'oculomotricité intrinsèque.
*Diminution durable <u>bilatérale </u>de l'acuité visuelle ('''imagerie cérébrale nécessaire en première intention''')&nbsp;:
**Ce tableau signe de règle une urgence.
**Une cécité corticale ou une altération de l'acuité visuelle sur l'ensemble des champs visuels évoque des '''lésions bi-occipitales '''(++ d'origine vasculaire).&nbsp;Les '''neuropathies optiques bilatérales''' sont rares mais sont à évoquer si l'imagerie cérébrale ne révèle pas de lésion occipitale.
**Une hémianopsie bi-temporale signe une '''lésion du chiasma optique''' (+++ tumeurs - ++ adénome hypophysaire -. Moins fréquemment&nbsp;: processus iniflammatoires et infectieux, lésions post-traumatiques,...). Une apoplexie de la tige pituitaire constitue une urgence exceptionnelle et est généralement dominée par des troubles visuels variables et d'importantes céphalées.
**Une hémi-anopsie latérale homonyme évoque une '''lésion rétro-chiasmatique''' (bandelettes optiques, lobes occipitaux), le plus fréquemment d'origine vasculaire
**Garder à l'esprit qu'un glaucome aigu peut se présenter sous une forme bilatérale...
*Un tableau septique, fébrile, la présence d'un foyer infectieux systémique, un syndrome inflammatoire ou la présence de signes méningés doivent selon les cas faire évoquer les étiologies infectieuses et vasculitiques.
<p style="text-align: left">Les troubles hystériques, fonctionnels et les simulations sont possibles mais constituent un diagnostic d'exclusion.</p>


=== Glaucome aigu par fermeture de l'angle ===
<p style="text-align: justify">'''Urgence ophtalmologique.&nbsp;'''Rare. Clinique dominée par d'atroces douleurs. Diagnostic difficile dans les rares formes non ou peu douloureuses ou bilatérales. Cf "œil rouge-douloureux".</p>
=== Thrombose de la veine centrale de la rétine / de ses branches ===
<p style="text-align: justify">'''Urgence ophtalmologique.&nbsp;'''Entraîne une&nbsp;baisse brutale d'importance variable de l'acuité visuelle, ++ sujet âgé. Parfois anisocorie avec réflexe pupillaire moins vif côté atteint.</p><p style="text-align: justify">Avis ophtalmologique avec FO +- angiographie à la fluorescéine à la moindre suspicion. Seul traitement&nbsp;: antiagrégants plaquettaires au long cours + prévention des complications (FO répétés, photocoagulation) – envisager des injections locales de ranibizumab si oedème maculaire secondaire. Pronostic visuel très péjoratif, sauf chez les sujets jeunes.</p>
=== Neuropathie ischémique antérieure aiguë ===
<p style="text-align: justify">'''Urgence&nbsp;'''se caractérisant par une baisse unilatérale, brutale et de sévérité variable de l'acuité visuelle sur infarcissement thrombo-embolique de la tête du nerf optique, ++ > 50 ans, ++ sur terrain [[Hypertension artérielle|d'HTA]]&nbsp;et/ ou&nbsp;[[Diabète|diabète]] → transfert aux urgences → FO et VS en urgence → corticothérapie à la moindre suspicion ([[Céphalées et facialgies (sub)-aiguës|céphalées]], claudication massétérine, dégradation de l'état général, VS) de [[Vasculites primaires - Maladie de Horton = artérite giganto-cellulaire|Horton]] (~10% des cas). Sinon, prise en charge et bilan cardio-vasculaire.</p>
=== Neuropathie optique inflammatoire antérieure aiguë ===
<p style="text-align: justify">Même tableau que la neuropathie ischémique antérieure aiguë, mais généralement contexte évocateur (foyer infectieux ORL, [[Vasculites - généralités|vasculite]],&nbsp;[[Spondylarthropathies|spondylarthrite ankylosante]],&nbsp;[[Sarcoïdose|sarcoïdose]],…)</p>
=== Neuropathie optique rétrobulbaire (NORB) ===
<p style="text-align: justify">La NORB se caractérise par une baisse unilatérale et profonde de l'acuité visuelle, vitesse d'installation variable (jusqu'à quelques heures), <u>réflexe photomoteur direct souvent diminué</u>, ++ sujets jeunes, 2 femmes pour 1 homme, douleurs rétro-oculaire augmentée aux mouvements oculaire, <u>FO souvent normal</u>. Eléments clinico-radiologiques en faveur d'une pathologie démyélinisante (retard de latence des potentiels évoqués visuels,…).</p><p style="text-align: justify">L'étiologie la plus fréquente est la [[Sclérose en plaques (SEP)|sclérose en plaques (SEP)]] (NORB souvent inaugurale) → bilan intrahospitalier rapide pour envisager bolus de corticoïdes IV.</p><p style="text-align: justify">La plupart des autres étiologies (toxiques, métaboliques, génétiques) sont d'installation lente et ne nécessitent pas une prise en charge urgente.</p>
=== Décollement de rétine ===
<p style="text-align: justify">Constitue une '''urgence ophtalmologique '''se caractérisant par une'''&nbsp;'''triade quasi-pathognomique (souvent incomplète&nbsp;!)&nbsp;: phosphènes (éclairs) – myodésopsies ("mouches volantes") – voile gris ou noir. Facteurs de risque&nbsp;: myopie, trauma, chirurgie ophtalmologique même ancienne, antécédents familiaux de décollement.</p><p style="text-align: justify">La prise en charge impose un transfert aux urgences sans délai pour diagnostic (FO) et prévenir une extension du décollement (chirurgie).&nbsp;</p><p style="text-align: justify">A noter que l'étiologie la plus fréquente de myodésopsies brutales est un décollement du vitré (bénin). Le FO est cependant également nécessaire en urgence pour exclure un décollement de rétine qui peut, rarement, le compliquer. Cela exclu, le bilan complet est à réaliser en ambulatoire.</p>
=== Hémorragie intra-vitréenne<span style="font-size: 12px">&nbsp;</span> ===
<p style="text-align: justify">Baisse d'acuité visuelle avec parfois une vision rouge foncée. Généralement bénigne.</p><p style="text-align: justify">La présence de phosphènes ou d'un voile doit faire exclure un décollement de rétine&nbsp;! Des antécédents de diabète ou d'occlusion vasculaire doit faire exclure une occlusion vasculaire. Si toute urgence est formellement exclue (FO&nbsp;!), référer en consultation ophtalmologique à distance.</p>
=== Choriorétinopathie séreuse centrale (= décollement maculaire) ===
<p style="text-align: justify">Survient préférentiellement chez un homme jeune après un stress ou prise de corticoïdes → baisse d'acuité visuelle unilatérale rapide, indolore, "œil calme". Evolution généralement spontanément favorable, récidives possibles.</p>
=== Cataracte (pré)-sénile<span style="font-size: 12px">&nbsp;</span> ===
<p style="text-align: justify">Se caractérise par une opacification progressive du cristallin entraînant diminution progressive de l'acuité visuelle (voile, brouillard) +- [[Diplopie|diplopie]] monoculaire ou sensation d'éblouissement à la lumière vive. Reflet grisâtre à jaunâtre avec conservation du réflexe photomoteur à la lampe oblique → consultation ophtalmologique non urgente pour envisager une chirurgie.</p>
=== Rétinopathie diabétique ===
<p style="text-align: justify">Première cause de cécité chez les 20-60 ans → diminution progressive de l'acuité visuelle dans un contexte de [[Diabète|diabète]] → consultation ophtalmologique sans urgence.</p>
=== Neuropathies optiques bilatérales ===
<p style="text-align: justify">Les neuropathies optiques bilatérales sont généralement d'origine toxiques (éthylo-tabagique, iatrogène,…) et carentielles. Installation généralement sub-aiguë à chronique. Prise en charge en consultation.</p>
=== Lésions chiasmatiques ===
<p style="text-align: justify">Les lésions chiasmatique se caractérisent par une hémianopsie bitemporale (survient rarement sur un mode aigu), souvent dans un contexte de [[Céphalées et facialgies (sub)-aiguës|céphalées]] évocatrices. Elles constituent une&nbsp;'''urgence relative.&nbsp;'''Principale étiologie&nbsp;: adénome hypophysaire.&nbsp;</p>
=== Lésions rétro-chiasmatiques contro-latérales ===
<p style="text-align: justify">Eléments cliniques devant faire évoquer une lésion rétro-chiasmatique&nbsp;: hémianopsie latérale homonyme de survenue brutale, fréquentes [[Hallucinations|hallucinations]] visuelles dans le territoire hémianopsique au stade précoce, fréquents autres symptômes (alexie/ héminégligence/ agnosie visuelle des objets [lésion gauche], agnosie des visages et troubles de la perception spatiale [lésion droite], déficits neurologiques variables). A considérer comme une '''urgence''' jusqu'à preuve du contraire.&nbsp;Les&nbsp;[[Accidents vasculaires cérébraux ischémiques artériels|AVC]]&nbsp;ischémiques en sont la principale étiologie.&nbsp;</p>
=== Cécité corticale ===
<p style="text-align: justify">Résulte d'une lésion occipitale bilatérale (++ [[Accidents vasculaires cérébraux ischémiques artériels|AVC]]&nbsp;hémodynamiques), très rare, de pronostic très péjoratif. La clinique est variable&nbsp;: cécité souvent totale, anosognosie (rendant le diagnostic difficile&nbsp;!), [[Hallucinations|hallucinations]] visuelles +- confusion +- autres troubles neurologiques. FO normal et réflexes pupillaires conservés. Constitue une '''urgence''' jusqu'à preuve du contraire.</p>
=== Troubles fonctionnels, simulation et hystérie ===
<p style="text-align: justify">Malheureusement assez fréquemment rencontrés dans les services d'urgence, ils constituent un diagnostic d'exclusion. Un rétrécissement concentrique unilatéral ou bilatéral du champs visuel (aspécifique) sans autre anomalie est évocateur.&nbsp;</p>
== Auteur(s) ==
== Auteur(s) ==


[[Utilisateur:Nanash|Shanan Khairi]], MD
Dr [[Utilisateur:Shanan Khairi|Shanan Khairi]], MD
[[Category:Sémiologie clinique]][[Category:Urgences]][[Category:Ophtalmologie]][[Category:Neurologie]]

Version actuelle datée du 5 novembre 2022 à 09:02

Les diminutions brutales et durables de l'acuité visuelle représentent une situation peu fréquente en routine clinique. Bien qu'elles relèvent d'étiologies de gravités variables, elles jutifient une évaluation systématique aux urgences avec, selon les cas, un avis ophtalmologique et/ ou neurologique.

Une symptomatologie unilatérale évoque une lésion oculaire, de la rétine ou du nerf optique. Une symptomatologie bilatérale évoque une lésion des voies optiques ou cérébrale.

Les diminutiions brutales et transitoires (résolutives en quelques secondes à quelques heures) et les autres troubles visuels d'apparition brutale sont traités dans des chapitres séparés.

Anamnèse

Il faut d'abord exclure une diminution lentement progressive de l'acuité visuelle qui ne relève jamais du cadre de l'urgence et peut etre référée en consultation.

Il convient ensuite de bien caractériser la symptomatologie visuelle :

  • S'agit-il bien d'une diminution de l'acuité visuelle ou d'un autre trouble visuel ?
    • A noter qu'une "cécité corticale" (signant des lésions occipitales bilatérales) peut aussi bien s'exprimer par une véritable cécité que par l'interprétation erronée des informations visuelles (taches de couleurs, objets non existants,...). Elle peut également s'accompagner d'une anosgnosie (le patient n'a pas ou peu conscience de son trouble et comble les informations manquantes par des confabulations), ce qui constitue le syndrome d'Anton et complique le diagnostic.
    • Un trouble oculomoteur, qui relève d'une toute autre prise en charge, frustre peut s'exprimer par un simple "flou visuel" plutôt que par une véritable diplopie. Les autres troubles visuels prêtent rarement à confusion.
  • Le trouble est-il unilatéral ou bilatéral ?
  • Le trouble touche t-il l'ensemble des champs visuels ou une partie ?

Rechercher des symptômes associés :

  • Autres troubles visuels ?
  • Douleur oculaire et/ ou "oeil rouge" (évoque un glaucome, une kératite ou une uvéite) ? Oeil "blanc" et douleur élective aux mouvements oculaires (évoque une neuropathie optique) ?
  • Symptomatologie neurologique ?
    • Déficit neurologique focal ? Fatigabilité musculaire ? 
  • Symptomatologie cardio-pulmonaire ?
    • Palpitations, douleurs thoraciques, dyspnée,...
  • Symptomatologie générale ou peu spécifique ?
    • Céphalées ? Fièvre ? Lipothymies et syncopes ? Confusion ?

S'enquérir des circonstances de survenue, de la vitesse d'installation, des antécédents, des traitements, des consommations de toxiques et des facteurs de risque cardio-vasculaires.

Examen clinique

Examen général centré sur les sphères oculaire, neurologique et cardio-respiratoire.

Examens complémentaires

Une symptomatologie unilatérale justifie systématiquement :

  • Avis ophtalmologique avec réalisation d'un Fonds d'Oeil (FO)

Une symptomatologie bilatérale justifie systématiquement :

  • CT-scanner ou IRM cérébral

Selon les cas, on aura recours à d'autres examens :

  • Biologie
  • Imagerie cérébrale si non réalisée
  • FO si non réalisé
  • Ponction lombaire (PL)
  • Electrocardiogramme (ECG), échographie doppler cervicale, échographie cardiaque

Orientation étiologique

Orientation schématique rapide :

 Troubles de la vision aigus

Après s'etre assuré du caractère aigu de la symptomatologie, on peut différencier différents tableaux évocateurs :

  • Diminution durable unilatérale de l'acuité visuelle (Examen ophtalmologique avec Fonds d'Oeil nécessaire en première intention) :
    • Oeil rouge et/ ou douloureux :
      • La principale urgence à évoquer est le glaucome aigu. Le diagnostic est quasi certain en cas d'oeil rouge, douloureux en mydriase aréactive avec diminution de l'acuité visuelle.
      • Les autres étiologies peuvent généralement etre prise en charge en ambulatoire : uvéites, kératites
      • Lors des neuropathies optiques inflammatoires, l'oeil n'est jamais rouge, mais une douleur rétro-oculaire, fréquemment exacerbée aux mouvements peut-etre présente.
    • "Oeil calme" (pas de rougeur, pas de douleur)
      • Différentes urgences certaines ou potentielles sont à évoquer :
    • ​Les autres étiologies ne relèvent pas du cadre de l'urgence :
        • Hémorragie intra-vitréenne
        • Décollement du vitré
        • Décollement maculaire (choriorétinopathie séreuse centrale)
    • Toute cause de mydriase peut en etre à l'origine (toxiques, iatrogènes, pathologies oculaires, infectieuses, vasculaires,...). Cf chapitre sur les troubles de l'oculomotricité intrinsèque.
  • Diminution durable bilatérale de l'acuité visuelle (imagerie cérébrale nécessaire en première intention) :
    • Ce tableau signe de règle une urgence.
    • Une cécité corticale ou une altération de l'acuité visuelle sur l'ensemble des champs visuels évoque des lésions bi-occipitales (++ d'origine vasculaire). Les neuropathies optiques bilatérales sont rares mais sont à évoquer si l'imagerie cérébrale ne révèle pas de lésion occipitale.
    • Une hémianopsie bi-temporale signe une lésion du chiasma optique (+++ tumeurs - ++ adénome hypophysaire -. Moins fréquemment : processus iniflammatoires et infectieux, lésions post-traumatiques,...). Une apoplexie de la tige pituitaire constitue une urgence exceptionnelle et est généralement dominée par des troubles visuels variables et d'importantes céphalées.
    • Une hémi-anopsie latérale homonyme évoque une lésion rétro-chiasmatique (bandelettes optiques, lobes occipitaux), le plus fréquemment d'origine vasculaire
    • Garder à l'esprit qu'un glaucome aigu peut se présenter sous une forme bilatérale...
  • Un tableau septique, fébrile, la présence d'un foyer infectieux systémique, un syndrome inflammatoire ou la présence de signes méningés doivent selon les cas faire évoquer les étiologies infectieuses et vasculitiques.

Les troubles hystériques, fonctionnels et les simulations sont possibles mais constituent un diagnostic d'exclusion.

Auteur(s)

Dr Shanan Khairi, MD

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