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Diplopie

Une diplopie est définie comme la perception de deux images pour un même objet. De causes extrêmement variées, sa mise au point nécessite une démarche clinique simple mais rigoureuse afin de déterminer le bilan complémentaire adéquat.

Les diplopies monoculaires relèvent généralement d'étiologies bénignes alors que les diplopies binoculaires doivent de règle faire exclure de véritables urgences.

Eléments de première orientation diagnostique

Diplopie

Diplopie

Mise au point à réaliser devant toute diplopie :

Distinguer d'emblée une diplopie monoculaire (persistance de la vision floue lors de l'occlusion d'un des yeux) d'une diplopie binoculaire (disparition de la vision double lors de l'occlusion d'un œil = défaut de fusion des images fournies par chacun des yeux).

La clinique est parfois frustre et les patients imprécis : un simple "flou visuel" disparaissant en monoculaire doit être considéré comme une diplopie binoculaire.

  • Anamnèse
    • Antécédents : ophtalmologiques (strabisme, chirurgie, rééducation orthoptique, trauma cranio-facial ou orbitaire récent, paralysie oculo-motrice (POM) récente), facteurs de risque cardio-vasculaires dont diabète, antécédents personnels et familiaux neuro-musculaires
    • Signes précédant ou accompagnant la diplopie : douleurs périoculaires ou céphalées, baisse d'acuité visuelle, amputation du champ visuel, éclipses visuelles,… → réorienter éventuellement la mise au point
    • Disparaît lors de la fermeture d'un œil ?
    • Permanente, transitoire, fluctuante ou intermittente :
      • Augmentant à l'effort physique ou à la fixation (syndrome myasthénique ? hétérophorie décompensée ?)
      • N'existant que dans certaines positions du regard (paralysie oculomotrice ?)
    • Consommation récente d'alcool ou d'autres toxiques (hétérophorie décompensée ?)
    • Direction de la vision double (horizontale, verticale ou oblique ?)
  • Examen clinique
    • Cacher un œil puis l'autre → monoculaire ou binoculaire ?
    • Examens neurologique et cardio-vasculaire complets

Diplopies monoculaires

De règle, une diplopie monoculaire signe une pathologie ophtalmologique ne ressortant pas du cadre de l'urgence. Un rapide examen, ou un examen ophtalmologique en cas de doute, permet d'éliminer les rares cas traduisant une atteinte centrale dont la prise en charge est urgente. Les plaintes psychogènes sont rares et de diagnostic (d'exclusion) difficile.

Etiologies

  • Causes ophtalmologiques (quasi exclusivement)
    • Cornée : anomalie de surface avec irrégularité, astigmatisme cornéen irrégulier,…
    • Cristallin : cataracte, (sub)-luxation du cristallin, implant cristallinien,…
    • Iris : iridectomie importante, iridodialyse post-trauma,…
    • Macula : membrane épirétinienne,…
  • Psychogène (rare)
  • Atteinte cérébrale occipitale (exceptionnelle)

Mise au point

→ Placer un cache percé d'un trou punctiforme (= sténopéique) devant l'oeil atteint :

  • Disparition de la vision floue → confirme l'atteinte oculaire → renvoi en consultation d'ophtalmologie sans urgence
  • Persistance de la vision floue → diagnostic différentiel = atteinte oculaire, psychogène, atteinte occipitale (exceptionnelle) → avis ophtalmologique en urgenceIRM cérébrale si l'ophtalmologue n'objective pas d'atteinte oculaire.

Diplopies binoculaires

Une diplopie binoculaire (présente uniquement les deux yeux ouverts) peut avoir de nombreuses étiologies, allant de troubles bénins à de véritables urgences. Elles doit être considérée comme une urgence jusqu'à preuve du contraire.

Mise au point

Examen clinique

Observation du patient de face en position de repos :

  • Déviations oculaires (s'aider du reflet d'une source lumineuse au besoin) ?
  • Attitudes vicieuses compensatrices de la tête ?
  • Anomalies oculaires associées :
    • Exophtalmie ?
    • Ptosis ?
    • Oculomotricité intrinsèque ?

Etude complète de l'oculomotricité en binoculaire et monoculaire, manœuvre de Bielschowsky (pencher la tête côté paralysé → une élévation de l'œil atteint associée à une majoration de la diplopie signe une atteinte du nerf IV),…

Examen cardio-vasculaire et neurologique complet. 

De manière générale :

  • Des déviations et diplopies stables dans toutes les positions du regard orientent vers un strabisme aigu.
  • Une absence de déviation et de trouble oculomoteur objectivés suggère une pathologie oculaire ou une origine psychogène (→ examen ophtalmologique, permettant également d'exclure une paralysie oculomotrice frustre).
  • Une exophtalmie oriente vers une pathologie de l'orbite ou une fistule carotido-caverneuse.
  • L'objectivation d'une déviation variable selon la position du regard (signant jusqu'à preuve du contraire une paralysie oculomotrice = atteinte de l'oculomotricité extrinsèque), de troubles de l'oculomotricité intrinsèque ou de déficits neurologiques focaux suggère une atteinte neurologique. Voici pour rappel les principaux tableaux d'atteintes de l'oculomotricité extrinsèque :
Troubles oculomoteurs extrinsèques - sémiologie

Examens complémentaires

Indications très variables selon la présentation clinique → cf infra.

En cas de doute quant à une éventuelle paralysie oculomotrice (POM) frustre ou complexe ou une atteinte de l'oculomotricité intrinsèque, demander un examen ophtalmologique (acuité visuelle, réfraction, fonds d'oeil, lampe à fente, barres de prismes, test de Lancaster ou au verre rouge, examens colorimétriques) en urgence avant d'entamer le bilan .

Principales présentations cliniques et orientation étiologique

La plupart de ces étiologies peuvent se présenter par une diplopie isolée… certaines présentations sont cependant très évocatrices (voir aussi les chapitres sur les troubles oculomoteurs) :

Notion de trauma crânien récent

Loupe.png  Voir l'article détaillé : Trauma crâniens

Un CT-scanner cérébral avec fenêtres parenchymateuses et osseuses est indispensable dans tous les cas afin d'exclure une indication chirurgicale. Discuter la réalisation d'une IRM en cas de CT-scanner négatif. Même si l'on conclut à un trauma crânien bénin, une surveillance de 24 heures aux urgences dans le repos le plus strict et le noir est nécessaire.

  • Trauma orbitaire → hématome compressif, muscle oculomoteur incarcéré,…
  • Trauma crânien sévère → rechercher des complications hémorragiques et des signes d'hypertension intracrânienne (HTIC)
  • Trauma crânien bénin → ++ atteinte isolée du nerf VI (atteinte bilatérale possible, atteinte isolée du nerf IV plus rarement). Pas de prise en charge spécifique, fréquente résolution spontanée. Normalité des examens radiologiques. Il s'agit d'un diagnostic d'exclusion.

Contexte de consommation de toxiques

La consommation d'un toxique (++ alcool) entraîne fréquemment une diplopie binoculaire par décompensation d'une hétérophorie sous-jacente. Le diagnostic est généralement évident, la diplopie disparaît avec la résolution de l'intoxication. En cas de doute, un examen ophtalmologique suffit généralement au diagnostic.

Paralysie oculomotrice associée à d'autres anomalies neurologiques

La triade parésie oculomotrice + ataxie + a- ou hyporéflexie évoque d'emblée un syndrome de Miller-Fisher. Ce syndrome, d'évolution spontanément favorable, autorise un retour au domicile après 24 heures de surveillance aux urgences avec consigne de se représenter en cas de non amélioration dans la semaine ou d'apparition d'autres symptômes. Une hospitalisation +- corticothérapie peut se discuter dans les formes avec ataxie invalidante ou pour les patients peu compliants. Ce diagnostic est purement clinique mais une IRM cérébrale peut se discuter pour exclure d'autres étiologies.

L'association d'une atteinte du nerf III et d'un Claude-Bernard-Horner doit faire évoquer une pathologie de la loge caverneuse. 

L'association d'une parésie oculomotrice à des atteintes du nerf VII et/ ou du nerf V homolatérales évoque d'emblée une sarcoïdose ou une méningite carcinomateuse. Une IRM et une ponction lombaire sont indispensables.

L'association à un déficit moteur ou sensitif hémicorporel ou un syndrome cérébelleux suggère une lésion du tronc cérébral (++ accidents vasculaires cérébraux > tumeurs > sclérose en plaques >…) → IRM indispensable.

L'association à une atteinte du IV doit faire évoquer une hypertension intracrânienne quelqu'en soit l'étiologie ou une hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) → CT-scanner indispensable 

En pratique, l'association d'une diplopie à toute autre anomalie neurologique que celles évoquant un syndrome de Miller-Fisher doit faire réaliser une imagerie cérébrale en urgence.

Exophtalmie associée à une paralysie oculomotrice

Loupe.png  Voir l'article détaillé : Exophtalmie

Le bilan nécessite alors la réalisation d'une angio-IRM cérébrale et d'une biologie (minimum = hémato-CRP, TSH, T3/ T4). Les principaux diagnostics à évoquer d'emblée sont : tumeur de l'orbite (++ exophtalmie unilatérale, non axiale, indolore et progressive), infiltrat inflammatoire de l'orbite, fistule carotido-caverneuse, thrombose veineuse du sinus caverneux, Basedow (++ exophtalmie bilatérale, axiale, avec rétraction palpébrale). L'association à des signes inflammatoires locaux (rarement des signes infectieux systémiques) fera évoquer d'emblée une cellulite orbitaire.

En cas de mise au point négative, on discutera une angiographie cérébrale.

Eruption cutanée sur le territoire du nerf V homolatérale à une paralysie oculomotrice (du III +++)

→ évoque d'emblée un zona ophtalmique → biologie + ponction lombaire avec sérologies → avis infectiologique (urgence thérapeutique).

Ophtalmoplégie douloureuse

L'association de céphalo-facialgies (++ fronto-orbitaires homolatérales) impose d'emblée la réalisation d'une biologie avec glycémie et Hb1Ac pour exclure un diabète (étiologie la plus fréquente par atteinte micro-angiopathique du III) ET d'une angio-IRM pour exclure un anévrisme carotidien supraclinoïdien ou une pathologie du sinus caverneux (++ thrombose veineuse et tumeurs). En cas d'IRM et biologie normales, on réalisera une biologie avec VS (d'emblée chez les patients de > 50 ans) pour exclure un Horton, une ponction lombaire pour exclure une méningite carcinomateuse ou un lymphome cérébral, un bilan pour exclure une sarcoïdose, et, enfin, en cas de mise au point négative, une angiographie pour exclure une vasculite du SNC et un bilan pour exclure une myosite, primaire ou secondaire. En cas de bilan négatif, on conclura à un syndrome de Tolosa-Hunt.

Diplopie fluctuante ou intermittente

Evoque d'emblée un syndrome myasthénique → après exclusion d'une évidente hétérophorie décompensée par un examen ophalmologique, on procèdera à la réalisation d'un test au glaçon ou de fixation (fixation prolongée d'un point excentré → aggravation diplopie ? apparition ptose palpébrale ?), d'une biologie (anticorps anti-récepteurs à l'acétyl-choline) +- autres examens. En cas de mise au point négative, on demandera un nouvel examen ophtalmologique pour trancher entre une hétérophorie décompensée et une origine psychogène.

Diplopie avec notion de troubles digestifs

Toute plainte visuelle accompagnée ou précédée dans les 48 heures de troubles digestifs de type "gastro-entérite non fébrile" et/ ou de dysphagie doit faire évoquer un botulisme.

Diplopie isolée

En cas de déviation stable, on évoquera un strabisme aigu. Une absence de déviation oculaire objectivée et une oculomotricité normale évoque une pathologie ophtalmologique ou une origine psychogène (ou une POM frustre) → examen ophtalmologique systématique, discuter une IRM cérébrale selon les résultats.

Une déviation ou diplopie variable selon la position du regard (→ = POM à caractériser), une absence de contexte ou d'anomalies associées évocatrices impose une mise au point complète. On réalisera d'abord une IRM cérébrale pour exclure un accident vasculaire cérébral (AVC) du tronc cérébral, une SEP, une tumeur cérébrale. En cas d'IRM négative, on évoquera une myasthénie. En cas de négativité, on discutera la réalisation d'une biologie (TSH, Hb1Ac, ACE, VS, CRP-hémato, glycémie), d'une ponction lombaire, d'une angiographie… mais il est fréquent qu'aucun diagnostic ne puisse être posé au terme de la mise au point… 

Cependant, certaines étiologies sont plus fréquentes selon un trouble oculomoteur isolé donné (cf troubles de l'oculomotricité extrinsèques) :

  • Ophtalmoplégie internucléaire antérieure (OINA) → sclérose en plaque (SEP) (> 90% si < 40 ans), AVC du tronc (60% si > 60 ans), tumeurs, (! rarement, une myasthénie peut mimer une OINA)
  • Parésie du VI → traumas et AVC >>> tumeurs, SEP, méningites, mastoïdites, Horton, sarcoïdose, Tolosa-Hunt
  • Parésie du III → même en l'absence de céphalées ou d'autre anomalie neurologique il faut d'abord exclure un anévrisme et une pathologie de la loge caverneuse. Les causes les plus fréquentes sont cependant : diabète et trauma >> tumeurs >>> SEP, Horton, méningo-encéphalites, Tolosa-Hunt.
  • Parésie du IV → trauma >>> AVC, SEP, tumeurs, méningo-encéphalite, collagénoses
  • Syndrome un et demi de Fisher → SEP, AVC du tronc, Wernicke

Prise en charge thérapeutique - Traitements

  • Traitement étiologique si possible
  • Symptomatique : systématique en cas de diplopie non spontanément résolutive (ne jamais laisser un patient voir double)
    • Initialement : occlusion de l'œil atteint (ou en alternance en cas de diplopie binoculaire) par un cache 
    • A distance (phase de séquelle) : chirurgie, lunettes avec prismes,…

Auteur(s)

Shanan Khairi, MD

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