Surdosages en anticoagulants

SURDOSAGE EN AVK

 

→ rechercher et corriger la cause du déséquilibre +

 

INR < 5 et pas de saignement	Sauter 1 prise → reprise à dose réduite sous contrôle INR
INR 5 – 9 et/ ou saignement minime	Stop AVK + 2 mg vit K PO/SC → INR 1x/j → reprise des AVK à dose réduite lorsque l'INR se rapproche de la zone thérapeutique → ajuster la dose sous contrôle INR
INR > 9 et pas de saignement et compliance	Stop AVK + 5mg vit K PO/SC → INR à H6 → vit K PO SN → reprise des AVK à dose réduite lorsque l'INR se rapproche de la zone thérapeutique → ajuster la dose sous contrôle INR
INR > 9 et saignement minime ou doute sur la compliance	Idem ci-dessus + hospitalisation
INR > 20 et/ ou saignement majeur	Stop AVK + hospitalisation + vit K 10mg IV lent + FFP 10-15ml/kg IV ou PPSB 25U/kg → INR à H6 → vit K IV SN +- FFP/PPSB → reprise des AVK à dose réduite lorsque l'INR se rapproche de la zone thérapeutique → ajuster la dose sous contrôle INR

 

AVK ET CHIRURGIE

 

Excepté les interventions minimes (extraction dentaire, biopsie superficielle,…) où l'on peut continuer une couverture avec un INR = 2-3, les AVK doivent être interrompus 4j avant une intervention. Le patient sera placé sous HBPM SC 36h après l'arrêt des AVK et jusqu'à 12-18h avant l'intervention.

 

Pour les porteurs de valve mécanique : héparine dès 24h après l'arrêt des AVK à dose curative, suspension au matin de l'intervention, reprise de l'héparine, relais héparine AVK.

 

En cas d'intervention urgente, une perf de PPSB peut être utilisée pour restaurer la coagulation.

 

INDICATION DES AVK

 

• Traitement des TVP/EP : en relais précoce de l'HBPM. Cible : INR 2-3
• Prothèses valvulaires cardiaques :

·       Bioprothèses : couverture durant 3 mois

·       Valves mécaniques : couverture définitive, cible : INR 3-4,5

• FA : indication selon le CHADS2, cible : INR 2-3
• Déficits congénitaux en antithrombine/ protéine C/ S + manifestations thrombo-emboliques récidivantes ou avant une opération

 

COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES SOUS HEPARINES

 

Les accidents hémorragiques les plus fqts sont : hématomes rétropéritonéaux/cutanées, HH digestive, hématuries, HH cérébro-méningées.

 

Antidote ssi manifestation hémorragique : sulfate de protamine, 1mg IV neutralise 100UI d'héparine. Neutraliser 50% de la dernière dose (Qmax 50mg/10min). Moins efficaces sur les HBPM.

 

THROMBOPENIES INDUITES PAR L'HEPARINE

 

A évoquer si les Pq descendent sous 100.000/mm³ à partir du 5^ème jour de tt. Exceptionnel après J21. Association fréquente avec une thrombose artérielle/ veineuse ou une coagulopathie de consommation.

→ arrêt immédiat de l'héparine → relais par danaprold ou lepiradine.