Pathologie cérébro-vasculaire et hémopathies
Hémopathies = causes rares d'AVC (1%, 2-16% chez les < 50 ans). En cas de pathologie connue, elles doivent être systématiquement évoquées (éventuel traitement spécifique) lors d'un AVC. Elles ne doivent être systématiquement dépistées que chez les sujets jeunes ou en cas de présence de certains éléments d'appel.
PATHO DES GR : ANEMIES
Anémies aiguës sévères (++ < HH, ++ à < 7g/dl) +- hypoTA sévères → risque d'AVC ischémiques (++ jonctionnels ou distaux en présence d'une sténose artérielle favorisante).
Anémies chroniques (++ < ferriprive < HH occulte) → thrombocytose secondaire et état d'hypercoag → impliquée comme FF d'AVC ischémiques ou de TVC (case reports).
→ tt général, correction de l'anémie et de sa cause.
PATHO DES GR : HEMOGLOBINOPATHIES
1. DREPANOCYTOSE
AVC rapportés chez 3-17% des drépanocytaires homozygote et de 2-5% chez les hétérozygotes, risque incertain chez les porteurs d'un trait drépanocytaire.
a) AVC ischémiques
AVC ischémiques dans 75% des cas. ++ dans l'enfance chez les homozygotes, âge moyen de 30 ans chez les hétérozygotes.
Très rare : embolies graisseuses < crises vaso-occlusives osseuses étendues.
b) Autres
AVC HH (HIP, plus rarement HSA isolées) dans 25% des cas, ++ 20-30 ans. Dans les cas d'HSA, on retrouve un anévrisme dans 30 à 50% des cas.
Les TVC sont exceptionnellement rapportées, généralement si aN associées de l'hémostase.
c) Prise en charge
Traitement à la phase aiguë : mesures générales, hyperhydratation, morphine, appel hémato pour échanges transfusionnels (but = baisser l'HbS sous 30% sans trop aggraver l'anémie et l'hyperviscosité), anti-E prophylactique ou monito-EEG.
Traitement en chronique à discuter avec hémato : échanges transfusionnels au long cours (! risque d'hémochromatose, allo-immunisation, infectieux !), hydroxy-urée (hydrea) ou transplantation médullaire.
2. DIVERS
L'implication des thalassémies majeures / intermédiaires a été rarement rapportée dans des AVC ischémiques. Le risque semble majoré au décours de transfusions sanguines/ chez les patients porteurs d'une thrombocytose secondaire à une splénectomie.
PATHO DES GR : HEMOGLOBINURIE PAROXYSTIQUE NOCTURNE
Etiologie reconnue de TVC. Le tt anticoagulant habituel de la TVC est controversé dans ce cas (risque d'activation par l'héparine des Pq atteintes).
Etiologie controversée des AVC ischémiques.
PATHO DES GR : POLYGLOBULIES
AVC ischémiques décrits chez 10-20% des patients atteints de polyglobulies essentielles. Augmentation importante du risque de TVC. Augmentation mineure des HIP (polyglobulies sévères et évoluées). Parmi les polyglobulies secondaires, celle liée aux néphropathies est particulièrement thrombogène. Dans les pseudo-polycytémies (++ âge moyen, obèses, fumeurs, HTA) le rôle de l'Htc est discuté.
En aigu : mesures générales + demander avis hémato pour envisager tt par saignées / spécifique.
En chronique : tt étiologique si polyglobulie secondaire, envisager tt par myélosuppression (répéter les saignées augmente le risque thrombotique), asaflow 100mg/j si pas de risque HH majeur.
PATHO DES PLAQUETTES : THROMBOCYTEMIES
AVC ischémiques = 1/3 des manifestations thrombotiques des thrombocytémies essentielles (++ AIT), surviennent chez 3-9% des patients. ++ occlusion des petits vssx. TVC sont rares. AVC HH exceptionnels. Pas de corrélation entre nombre de Pq et survenue de thromboses. Prophylaxie secondaire = antiagrégation, évaluer chimioth en cas d'AVC constitué et/ ou Pq très élevées.
Responsabilité discutée des thrombocytoses secondaires (< splénectomie, anémie ferriprive,…).
PATHO DES PLAQUETTES : THROMBOPENIES
Risque HH, ++ si Pq < 20.000/mm3. Attention particulière aux thrombopénies graves induites par l'héparine (immuno-allergie).
PATHO DES PLAQUETTES : ANOMALIES QUALITATIVES
Hypo-activité Pq < Sd myéloprolifératifs, paraprotéinémies, médocs,… → augmentation risque HH.
Quelques cases reports d'AVC ischémiques sur hyperagrégabilité / hyperadhséion Pq. Mais après un AVC ischémiques, les marqueurs de l'activation Pq sont svt augmentés secondairement à la thrombose.
PATHO DES PLAQUETTES : PURPURA THROMBOTIQUE THROMBOCYTOPENIQUE
PTT (fièvre, néphropathie, thrombocytopénie, anémie hémolytique microangiopathique) → dans 75% : AIT récidivants (< microthrombi hyalins disséminés). Traitement : échanges plasmatiques (→ amélioration dans > 66%)
PATHO DES LEUCOCYTES : LEUCEMIES
De tous types → HIP = fréquentes, graves, 1ère cause de décès, sur infiltration tumorale/ lésions paroi vasculaire/ thrombopénie secondaire sur infiltration médullaire ou chimioth ou CIVD, insuffisance hépatiques, infections.
Les AVC ischémiques/ TVC se rencontrent surtout dans les leucémies myéloïdes, leucémies aiguës lymphoblastiques, lymphomes malins. < hyperviscosité, leucostase sur diminution de la déformabilité des GB, coagulopathies sub-aiguës de consommation.
PATHO DES LEUCOCYTES : SYNDROME HYPEREOSINOPHILIQUE
→ majoration du risque d'AVC ischémiques < cardio-emboliques sur cardiopathie sous-jacente/ fibrose endo-myocardique, vasculopathies diffuses, toxicité neuronale directe. Les HH semblent plus rares.
COAGULOPATHIES ASSOCIEES A UN RISQUE HEMORRAGIQUE
Congénitales : déficits en facteur VII liée à X/ en facteur IX, afibrogénémies autosomiques récessives, déficits sévères en facteurs VII/ X/ XI/ XIII. → AVC HH à tous âges, FF = traumas.
Acquises < insuffisance hépatique/ anticoagulation/ fibrinolyse/ CIVD aiguës (néos sous-jacents ++ hémopathies malignes, sepsis sévères)
COAGULOPATHIES ASSOCIEES A UN RISQUE DE THROMBOSE
1. DEFICITS EN INHIBITEURS PHYSIOLOGIQUES DE LA COAG : ANTITHROMBINE, PROTEINE C, PROTEINE S
→ majore le risque de TVC >>>> AVCisch artériels (discuté).
Déficits constitutionnels : autosomiques dominants ++++, quantitatifs ou qualitatifs, rôle démontré du déficit en antithrombine et de façon plus modérée en protéine C pour les TVC. Rôle discuté pour le déficit en protéine S.
Déficits acquis : Rôle discuté – traitement par AVK (protéines C et S) et héparine (antithrombine), hépathopathies sévères, syndromes néphrotiques, CIVD, grossesse (antithrombine et protéine S),… phase aiguë des AVC (activation de la coag, inflammation ou iatrogène) → dosages à vérifier systématiquement à distance.
2. ANOMALIES DES FACTEURS PROCOAGULANTS
Hyperfibrogènémie → augmentation du risque d'AVCisch artériels athéromateux (++ lacunaires) et cardio-emboliques (< augmentation du risque de coronopathies).
Résistance à la protéine C activée (autosomique dominant, dans 90% sur mutation facteur V) = 1ère cause de thrombophilie familiale → augmentation modérée du risque d'AVCisch artériel (RR 1,3-1,9) + augmentation du risque de TVC (mutation retrouvée dans 15-20% des TVC).
Mutation du gène de la prothrombine → augmentation modérée du risque de TVC (RR 1,03-1,9, retrouvée dans 6-20% des cas).
Augmentation de l'activité du facteur VIIa et excès de l'inhibiteur de l'activateur du plasminogène, facteur VIII → FR des coronopathies, non démontré pour les AVC. Pas plus d'EBM pour la protéine Z. En outre, à contrôler à distance de l'épisode aigu (peuvent augmenter du fait de la thrombose).
3. ETATS D'HYPOFIBRINOLYSE
Déficits héréditaires en plasminogène quantitatifs / qualitatifs, constitutionnels / acquis → majoration discutée du risque de TVC, (AVCisch artériels ?).
Dys / hypofibrogènémies = rares, autosomiques dominantes → TVC récidivantes chez 10% des patients. Cas d'AVCisch artériels rapportés.
Autres déficits = anecdotiques, très discutés.
4. CIVD SUB-AIGUËS ET CHRONIQUES
Se rencontrent généralement < néos (++ adénocarcinomes, tumeurs ovariennes papillaires, lymphomes) = sécrétion de facteurs activant la coagulation, la fibrinolyse et les fonctions plaquettaires. → risque d'AVCisch artériels récidivants multifocaux + risque d'AVC cardio-emboliques sur endocardites thrombotiques non bactériennes.
Tt = étiologique. L'anticoagulation corrige certaines aN biol mais n'est pas démontrée prévenir les AVC.
SYNDROME DES ANTICORPS ANTIPHOSPHOLIPIDES
Groupe d'Ac (ex : Ac anti-cardiolipines, anticoagulant circulant). Leur présence à certains titres + une/des manifestations thrombotiques (thromboses artérielles/ veineuses, fausses couches répétées) = Sd des Ac antiphospholipides. Primaire ou secondaire (< LED,…). FR cérébro-vasculaire démontré chez l'enfant et le jeune adulte. Débattu pour les sujets âgés. Physiopatho : dysfonctionnement endothélial, activation des Pq, inhibition d'anticoagulants endogènes, aN de la fibrinolyse.
→ risque d'AVC ischémiques (mode de révélation dans 20% des cas) par thrombose in situ ou cardio-embolique (risque majoré de thrombi sur les valves cardiaques) >>>>> risque de TVC.
Traitement : prévention secondaire par anticoagulation +- tt étiologique si Sd secondaire (corticoïdes, immunosuppresseurs,…)
PARAPROTEINEMIES : MYELOME MULTIPLE, MACROGLULINEMIE
→ risque majoré d'AVC HH, ++ si association à une thrombopénie/ cryoglobulinémie.
→ risque majoré d'AVC ischémiques < hyperviscosité sur hyperprotéinémie + aN qualitatives des paraprotéines.
Tt = amélioration possible par plasmaphérèses, tt étiologique.
FACTEURS HEMORRHEOLOGIQUES - GENERALITES
Principaux déterminants de la viscosité : Htc, degré d'agrégation des GR, déformabilité des GR, protides.
Hyperviscosité → diminution Qsang + formation de thrombi dans capillaires et artérioles.
FF de survenue d'un AVC en cas d'hyperviscosité = constriction artériolaire (++ < hypoxie)
Etiologies : syndromes myéloprolifératifs, hémoglinopathies, dysglobulinémies, inflammations, états de choc, brûlures, toxémies gravidiques, diabètes, hyperlipoprotéinémies, néoplasies, AVC thrombotiques et veineux,…