Neuromyélites optiques (NMO)
= maladie de Devic = ensemble de pathos inflammatoires rares (prévalence estimée en Europe à ~4/ 1M, incidence ~0,4/ 1M/ an… plus importantes en Asie et Afrique) cliniquement isolées aux nerfs optiques et à la moelle épinière. Les pathologies toxiques/ carentielles sont exclues de cette définition. Facteurs génétiques non établis. ~9F > 1H. Début médian dans la 3ème décennie.
CRITERES DIAGNOSTIQUES (WINGERCHÜK, Mayo Clinic)
1. CRITERES DE 1999
Le diag requiert tous les critères absolus + 1 critère secondaire majeur ou 2 critères secondaires mineurs.
- Critères absolus
o Névrite optique
o Myélite aiguë
o Absence d'atteinte clinique encéphalique
- Critères secondaires majeurs
o IRM médullaire avec signal aN s'étendant à > 3 segments vertébraux
o IRM cérébrale normale en début d'évolution
o Pléiocytose du LCR (> 50 GB ou > 5 PNN/ mm³)
- Critères secondaires mineurs
o Névrite optique bilatérale
o Névrite optique sévère avec baisse d'AV < 2/20 à au moins un œil
o Diminution sévère et permanente de la force musculaire dans un/ plusieurs membre(s)
2. CRITERES DE 2006
Présence de :
- Neuropathie optique
- Myélite transverse aiguë
- Présence de 2 items parmi : IRM cérébrale initiale N (non évocatrice de SEP), IRM médullaire avec 1 lésion étendue à > 3 segments vertébraux, séropositivité IgG NMO
MAIS :
- Aucun critère ne peut formellement différencier une NMO / SEP / ADEM
- De nombreux patients ne réuniront pas ces critères dès la 1ère poussée (60% des patients les réuniront endéans la 1ère année clinique, moyenne : 2,3 ans)… Or, la gravité cumulative des poussées de NMO surpasse de loin celle de la SEP et nécessite l'instauration précoce d'un tt agressif !
CLINIQUE
1. SYNDROME OPTIQUE
Une névrite optique isolée (++ NORB, une neuropapillite est très évocatrice) est révélatrice dans 50-65% des cas, bilat dans ~33% des cas. → baisse généralement très importante de l'AV +- d+. Bien que le 1er épisode régresse totalement dans ~60% des cas, la cécité est atteinte après une moyenne de 1,6 événement par œil… Tardivement, on retrouve une atrophie optique et un scotome absolu.
2. SYNDROME MEDULLAIRE
Premier événement dans 20-50% des cas
3. DIVERS
Incidence mal connue de :
- Troubles neuro-endocriniens : hypothyroïdie centrale, hyperprolactinémie-galactorrhée, aménorrhée secondaire, syndrome polyurie-polydipsie, hyperphagie, somnolence, hypothermie,…
- Troubles psychiatriques, ++ psychoses, ++ tardivement
EVOLUTION - PRONOSTIC
Facteurs prédictifs d'une évolution rémittente : sexe F, âge élevé, long intervalle entre les 2 premiers événements, événement médullaire/ optique de faible sévérité, événements se répétant à qq mois/ années.
Survie à 5 ans :
- Formes rémittentes (les plus fréquentes) → 68%
- Formes monophasiques → 90%
Les NMO associées à une maladie systémique ont une évolution plus péjorative.
Cécité mono/binoculaire dans 66% des formes rémittentes à 3 ans. La cause du décès est généralement une insuffisance respiratoire aiguë sur poussée cervicale. Une cause de décès moins fréquente est l'hypoNa sévère sur SIADH sur une endocrinopathie associée.
Les formes pédiatriques sont généralement monophasiques post-infectieuses et de très bon pronostic malgré une poussée souvent sévère.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
1. IRM MEDULLAIRE
Classification des lésions observables :
- A1 : lésion étendue sur > 3 segments vertébraux en T2 sagittale et œdème médullaire
- A2 : lésion étendue sur > 3 segments vertébraux en T2 sagittale sans œdème médullaire
- A3 : cavitation médullaire en T1 sagittale
- A4 : atrophie médullaire diffuse en T1 sagittale
- B : lésions multifocales en T2 sagittale, toutes < 3 segments vertébraux
- C : lésion unifocale en T2 sagittale < 3 segments vertébraux
- D : absence de lésion
Dans ~6-23% des premières poussées, l'IRM serait strictement N (réalisation trop précoce ou aN infra-radiologiques). Les sévérités clinique et radiologique semblent liées.
L'évolution se fait généralement par cumul vers une atrophie et/ ou cavitation visibles en T1. L'évolution vers une cavité pseudosynringomyélitique a été largement décrite (sur le caractère nécrotique des lésions ?). Ces cavités peuvent se collaber transitoirement en poussée (œdème).
2. IRM CEREBRALE
Initialement N dans 79-95% des cas. Mais… à terme, plus de la moitié des sujets développeront des aN. La charge lésionnelle serait cumulative avec une part marginale régressive. Ces lésions peuvent évoquer une SEP, se développer sur un mode pseudo-tumoral ou être atypiques.
3. PL
Généralement aN (mais à répéter car l'apogée des aN serait atteinte dans les 7j) :
- Hyperprotéinorachie modérée (< 1g/l) fréquente
- Pléiocytose dans 70% (> 50 GB/ mm³ dans 33%)
- Formule lymphocytaire mais la précence de PNN est fréquente
- Bandes oligoclonales dans < 30% disparaissant généralement secondairement (→ à contrôler, leur expansion plaidant pour une SEP)
4. POTENTIELS EVOQUES VISUELS
A distance des épisodes de NO → allongement de latence de la P100, régressant en parallèle à l'amélioration clinique. Peut révéler une atteinte infraclinique.
5. BIOLOGIE
La CRP/ VS sont classiquement N dans les formes primitives (si élevée → LED ou autre NMO secondaire). Fréquents Ac antithyroïdiens dans les formes asiatiques.
La présence d'Ac anti-NMO (anti-aquaporine 4) est très Sp mais peu Se (50-70%).
ETIOLOGIES
1. FORMES PRIMITIVES = IDIOPATHIQUES
= NMO sans étiologie retrouvée au terme d'un bilan complet.
2. FORMES DYSIMMUNITAIRES
- LED
- Syndrome de Sjögren
o Rarement rapporté. Parfois en association avec un LED
- Divers
o Débattus : myasthénie, diabète de type 1, livedo reticularis, maladie de Biermer, dysthyroïdie, cirrhose biliaire primitive, PTI, connectivites mixtes…
Ces entités ne seraient pas responsables des NMO mais seraient de simples témoins d'une activité dysimmunitaire sous-jacente… Leur présence prédirait une évolution rémittente…
3. FORMES POST-INFECTIEUSES
L'association à diverses infections a été décrite et prédirait une évolution majoritairement monophasique : Tbc pulmonaire ++, HIV, rougeole, grippe, EBV, HSV, VZV, adénoV, mycoplasme, syphilis secondaire, brucellose, malaria… certaines vaccinations.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Peu de DD à la phase d'état : myélopathies toxiques, carentielles…
Les névrites optiques récurrentes peuvent parfois être considérées comme des formes abortives de NMO et leur taux de conversion en NMO a été estimé à ~12,5% à 5 ans dans une série.
Lorsque l'atteinte optique n'est pas encore présente, certaines formes peuvent orienter à tort vers une tumeur.
Le DD n'est pas toujours aisé entre NMO, SEP et ADEM… d'autant plus qu'il existe probablement des syndromes de chevauchement entre ces entités.
Enfin, certains syndromes paranéoplasiques avec auto-Ac anti-CRMP-5 (cancers bronchiques anaplasiques) mimant dess NMO ont été décrits.
TRAITEMENTS
! pas d'EBM satisfaisante encore dispo
- Des poussées :
o Glucocorticoïdes à fortes doses IV
o Plasmaphérèses +- lymphocytaphérèse
o Surveillance respi et éventuel tt supportif
- De fond, recommandé pour les formes rémittentes
o Basé sur l'association variable de prednisone, d'azathioprine/ mycophénolate mofétil > cyclophosphamide / mitoxantrone >> rituximab
Le recul est encore insuffisant, mais des tt agressifs, tant de fond qu'en poussée, semblent fortement améliorer le pronostic.