Mycoses du système nerveux central

Rares, peu de données épidémio, ++ chez immunodéprimés (mais se rencontrent également chez les immuno-compétents, ++ cryptococcus). Infections isolées au SNC mais le plus svt systémiques ou par extension d'un foyer régional. Germes innombrables mais les trois champignons impliqués dans la majorité des cas demeurent : cryptococcus neoformans +++, candida albicans ++, aspergillus fumigatus.

 

GENERALITES CLINIQUES ET EVOCATION DIAGNOSTIQUE

 

Evolution quasi-systématiquement fatale en l'absence de tt. La sémiologie neurologique est svt pauvre et aspécifique et les signes systémiques (fièvre, Sd inflammatoire,…) généralement absents initialement (sauf si foyer extra-neurologique) → retards / échecs diag +++ :

-        Céphalées sub-aiguës / chroniques isolées

-        Méningite, ++ sub-aiguë / chronique

-        Sd d'HTIC (++ abcès)

-        Sd confussionnel / altération de l'état de conscience / crises E (sub)-fébrile (++ encéphalites, ventriculites)

-        Déficits focaux (++ encéphalites, abcès)

-        Altération de la conscience

-        Troubles cognitifs sub-aigus et hydrocéphalie chronique

-        Très rarement stroke-like (vasculite infectieuse avec AVC ischémiques ou HSA sur anévrismes mycotiques)

-        Très rarement un syndrome médullaire

 

→ le diag doit être évoqué devant l'association avec :

-        Présence d'un FR : immuno-dépression / âgé / diabète / dénutrition / cathétérisme / dérivation ventriculaire / grossesse

-        La présence d'un foyer extra-neurologique  (++ sinus, poumons)

-        La présence d'une DVP / DVE (++ candida albicans)

-        L'absence de diag après un 1^er bilan / de réponse thérapeutique à une étiologie supposée

 

MYCOSES A EVOQUER FACE A UN FOYER SYSTEMIQUE
Poumons	Cryptococcus neoformans, aspergillus fumigatus, coccidioides immitis, histoplasma capsulatum, blastomyces dermatitidis
Sinus / orbites	Aspergillus fumigatus, Mucor, rhizopus, absidia
Peau	Sporothrix schenckii, coccidioides immitis, histoplasma capsulatum, blastomyces dermatitidis
Appareil ostéo-articulaire	Blastomyces dermatitidis, coccidioides immitis
Foie / rate	Histoplasma capsulatum, coccidioides immitis
Coeur	Candida albicans

 

PRINCIPAUX GERMES

 

1.     CRYPTOCOCCOSES

 

= Mycose du SNC la plus fqte. Quasi-exclusivement sur cryptococcus neoformans (qq cas sur cryptococcus albidus). FF principal = déficit de l'immunité cellulaire (++ HIV, lymphome). ++ par contamination respi (! Infection respi généralement asymptomatique !).

 

++ Tableau de méningite sub-aiguë / chronique. Présentations brutales possibles (confusion, altération de la vigilance, signes focaux).

 

Imagerie cérébrale généralement normale / aspécifique (parfois : granulomes, hydrocéphalie, prise de contraste méningée). La PL montre une cyto variable (parfois lymphocytose, hyoglycorachie, hyperprotéinorachie modérée) et permet un diag de certitude par examen direct (encre de Chine, recherche d'Ag, cultures) mais doit être répétée.

 

Le tt repose sur l'amphotéricine B à hautes doses ( 0,1 mg/kg/j en 4-6x/j à augmenter progressivement jusqu'à 1 mg/kg/j – injections intra-ventriculaires parfois réalisées en cas de cas graves avec hydrocéphalie – ES = anaphylaxie, insuffisance hépatique, crises E, arythmies ventriculaires !) +- 5-fluorocytosine (100-150 mg/kg/j IV/PO), durée 3-4 sem. ! en cas de déficit immun sévère (++ HIV), poursuivre par une prophylaxie par fluconazole 400mg/j qq mois / à vie.

 

2.     CANDIDOSES

 

Deuxième mycose du SNC la plus fréquente, très nbses variétés (majorité : Candida albicans). FF = immuno-dépression, dénutrition, diabète, ABth large spectre, cathétérisme / toxicomanies IV,… Doit toujours faire évoquer une endocardite mycotique.

 

Clinique peu spécifique, mais l'évolution est généralement plus rapide et la fièvre plus svt fréquente que dans les autres mycoses. Germe fragile → répéter les prélèvements diags.

 

Mortalité de 30-50% avec tt (retard diag, patients fragiles). Traitement similaire au cryptocoque +- triconazole.

 

3.     ASPERGILOSES

 

Troisième mycose du SNC, serait la première chez les greffés, ++ Aspergillus fumigatus, contamination généralement pulmonaire ou sinusienne.

 

! L'aspergillus pénètre facilement dans les vssx → les lésions ischémiques sont fréquentes, et plus rarement des HSA sur anévrismes mycotiques, au cours des aspergiloses cérébrales → Tout AVC chez un granulopéique doit faire évoquer une aspergillose.

 

Le LCR est généralement stérile (possibles leucocytose, hyperprotéinorachie) → prélèvement du foyer d'origine (LBA, ponction), parfois biopsie cérébrale ! Le traitement est similaire à celui d'une candidose. Pronostic exécrable (mortalité de 75% chez l'immuno-compétent, 95% chez le granulopéique).

 

4.     MUCORMYCOSES

 

Exceptionnelles. Incluent divers zygomycètes (++ mucorales : rhizopus, mucor, absidia). Clinique variable mais triade classique = diabète (présent dans 40-70% des cas) + infection orbitaire + méningo-encéphalite / abcédations. La forme cérébrale pure est plus fréquente chez les toxicomanes. Evolution plus svt sur un mode aigu que les autres mycoses, les méningites chroniques sont l'exception.

 

Diag difficile. Ponctionner le foyer d'origine +- biopsie cérébrale. Le traitement est similaire à celui d'une candidose + équilibration du diabète + O2th hyperbare + débridement chir. Mortalité ≈ 50% sous tt.

 

5.     BLASTOMYCOSES

 

= Infection à blastomyces dermatitidis, ++ en Amérique du nord. Aucun FF particulier (hormi SIDA). Dissémination généralement à partir d'un foyer pulmonaire.

 

La clinique consiste généralement en une méningite isolée, tardive dans l'évolution. Lorsque des abcès surviennent, ils sont svt de localisations multiples, cérébrale et médullaire, posant la Tbc comme DD. Le LCR montre généralement une pléiocytose et une hyperprotéinorachie, les cultures revenant svt négatives. Le meilleur diagnostic est sérologique (ELISA).

 

Traitement reposant sur l'amphotéricine B +- kétoconazole.

 

6.     HISTOPLASMOSES

 

= Infection à histoplasma capsulatum capsulatum, ++ en Amérique du Nord, ++ à partir d'un foyer pulmonaire dans le cadre d'une dissémination multi-systémique, FF = greffés, immuno-déprimés, dénutrition,…

 

Clinique consistant généralement en une méningite sub-aiguë / chronique avec un sd confusionnel / des troubles cognitifs. Le LCR montre généralement des altérations discrètes mais la culture est svt positive. Le caractère svt multisystémique permet en outre de nbx types de prélèvements. Les sérologies sont difficilement interprétables, mais la détection d'Ag dans le LCR / sang / urines est très Sp.

 

Traitement par amphotéricine B min 2-3 mois. Contrôles réguliers du LCR durant 2 ans pour détecter les rechutes, fréquentes.

 

7.     COCCIDIOÏDOMYCOSES

 

++ à partir d'un foyer pulmonaire. Se rencontre tant chez les sujets immuno-compétents qu'immuno-déprimés. Clinique consistant généralement en une méningite sub-aiguë/ chronique au côté d'une pneumopathie d'allure banale. Les aN du LCR sont variables, les cultures positives dans < 50%. Les sérologies (95% de +) affirment le diag et le titrage des Ac permet un monitoring thérapeutique

 

Traitement par amphotéricine B IV plusieurs mois. Certains préconisent des cures intra-thécales régulières.