Lithiase biliaire, cholécystite et angiocholite

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LITHIASES BILIAIRES

 

= présence de calcul(s) dans les voies biliaires. Très fréquent.

 

Types de calculs :

  • Calculs cholestatiques (les + frqts) = composés de > 50% de cholestérol

·       FR : sursaturation en cholestérol (sexe F, hérédité, âge, grossesse, obésité, amaigrissement rapide, hyperTG, hyperchol, œstrogènes, progestatifs, fibrates, résection iléale/ colique, iléopathies, mucoviscidose,…) + hypomotilité vésiculaire (grossesse, jeûne, octréotide, médroxyprogestérone, nutrition parentérale, inflammation,…)

  • Calculs pigmentaires :

·       noirs (bili non conjuguée) < hémolyse chronique, cirrhose, idiopathique

·       bruns (bilirubinate de Ca) < récidive lithiasique après cholécystectomie, sténoses VB, primitif (++ asiats)

  • Boue biliaire = sludge = agglomérat de particules enrobé dans un gel muqueux

·       Plus souvent des particules de cholestérol

·       Peut accompagner/ précéder les calculs

·       Clinique semblable

 

  1. CLINIQUE

 

  • 80% des patients sont asymptomatiques → ne nécessitent aucune prise en charge
  • 20% sont symptomatiques :

·       Douleur biliaire (= colique hépatique) : épigastre/ hypochondre D, irradiation possible en arrière et en haut à droite, début brutal, atteint rapidement son sommet et est continue sans  paroxysme durant 15' à qqh, intense, gène à l'inspiration profonde.

§ Examen clinique : d+ provoquée/ défense épigastrique/ hypochondre D, augmentée par l'inspiration profonde qu'elle bloque (= signe de Murphy, peu spécifique)

·       N+, dyspepsie, migraines, d+ atypiques de l'hypochondre D

·       t° → rechercher cholécystite/ angiocholite

·       urines foncées/ ictère → lithiase cholédocienne ?

A noter que chez les cholécystectomisés la prise de codéine peut déclencher dans l'heure une d+ biliaire avec altération transitoire des tests hépatiques.

 

  1. DIAGNOSTIC

 

  • Biologie :

·       Le plus svt (sub)-N en l'absence de complication ou de lithiase de la VB principale

  • 'Echographie'= examen de 1ère intention (mais 5-10% de FN)

·       En cas de négativité répétée mais avec une forte suspicion clinique, on procédera à un CT ou une écho-endoscopie

  • Scanner :

·       utile en cas d'écho négative ou pour montrer d'éventuelle lésions de pancréatite associée

 

Les autres examens sont surtout utiles en cas de complications :

  • Echo-endoscopie
  • Bili-IRM
  • Cholangiographie rétrograde
  • Cholangiographie peropératoire

 

  1. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

 

Penser également à certaines présentations de : infarctus myocardique, péricardite, pneumonie/ pleurésie D, ulcère perforé, hépatopathie, tumeurs, appendicite sous-hépatique,…

 

  1. COMPLICATIONS

 

  • Cholécystite
  • Angiocholite
  • Pancréatite aiguë

 

  1. TRAITEMENTS

 

Hospitalisation uniquement en cas de clinique sévère ou d’intervention rapidement programmée, sinon tt per os en ambulatoire

  • Antispasmodique IV (ex : spasfon/ buscopan 40 mg puis 3x20/24h) + AINS (ex : voltaren 75mg puis 2x75/24h) +- perfusalgan

·       Si AINS CI (suspicion d'ulcère !) : perfusalgan 2g

·       Les morphiniques sont par principe CI, mais ne pas hésiter à y recourir en cas de d+ résistante (ex: morphine 10mg SC)

  • Lithiase vésiculaire :

·       Traitement médical ssi lithiase vésiculaire non compliquée et non calcifiée de diamètre < 15 mm chez un patient refusant la chir ou ayant une CI : acide ursodésoxycholique 7,5mg/kg/j (1/3 au matin et 2/3 au soir) jusqu'à disparition des calculs, avec écho de contrôle 1x/ 6 mois

·       Sinon : cholécystectomie ++ endéans la semaine (lithotritie = 2ème choix)

  • Régime vésicule
  • Lithiase de la VB principale (sans cholécystite) : sphinctérotomie ++
  • Lithiase intra-hépatique : rare, elle nécessite une prise en charge en centre spécialisé

 

CHOLECYSTITE

 

= inflammation des VB accessoires (vésicule biliaire et canal cystique). Quasi toujours sur lithiase, il existe néanmoins de rares cholécystites primitives.

 

  1. CHOLECYSTITE AIGUE

 

Clinique typique = d+ biliaire augmentée à l'inspi et à la pression, N+, V+, t° > 38,5°C, défense de l'hypochondre D, éventuelle palpation d'une grosse vésicule. Possibles forme sévère avec retentissement hémodynamique et troubles de la conscience (++ gangrène vésiculaire/ péritonite biliaire avec iléus).

 

Biologie : hyperPNN, tests hépatiques N (si aN : probable lithiase associée de la VB principale). Hémocs

 

  1. CHOLECYSTITE CHRONIQUE

 

Clinique = svt pas/ peu symptomatique. Souvent, survenue de poussées de cholécystites aiguës, possible évolution vers des fistules bilio-digestives. Rarement : cancérisation, plus fréquent en cas d'évolution vers une vésicule porcelaine (qui justifie une cholécystectomie prophylactique).

 

  1. TRAITEMENT

 

Hospitalisation !

  • Antispasmodique IV (ex : spasfon/ buscopan 40 mg puis 3x20/24h) + AINS (ex : voltaren 75mg puis 2x75/24h) +- perfusalgan

·       Si AINS CI (suspicion d'ulcère !) : perfusalgan 2g

·       Les morphiniques sont par principe CI, mais ne pas hésiter à y recourir en cas de d+ résistante (ex: morphine 10mg SC/ 2-5mg IV lent)

  • Régime vésicule
  • ABth couvrant les Gram –, les streptocoques et les anaérobies ! après la prise des hémocs !

·       Ex : augmentin 3 x 2g/j IV (+ amikacine 15mg/kg IV en cas de clinique sévère)

·       Si nosocomial : ceftazidime 3 x 2g IV +- amikacine 15mg/kg IV (en cas de clinique grave ou d'ABth large spectre préalable : meropenem 3 x 1g IV + amikacine 15mg/kg IV)

  • Avis chir : cholécystectomie dans la semaine de survenue des symptômes / en urgence si complications (nécrose, hémorragie,…)

 

ANGIOCHOLITE

 

= inflammation de la VB principale (sur lithiase dans le cholédoque).

 

  1. CLINIQUE

 

Clinique typique = triade de Charcot (!!! Complète dans < 50% !!! dans 10% on a un ictère isolé !!! dans 30% l'ictère est absent !!!) en 24-48h = d+ biliaire puis + fièvre avec frissons puis + ictère. Des formes sévères nécessitant une prise en charge en USI sont possibles.

 

  1. EXAMENS COMPLEMENTAIRES

 

Biologie = hyperPNN dans 50%, aN des tests hépatiques dans 90% (élévation précoce des transaminases à ~5xN, augmentation des PAL et GGT modérée dans les jours suivants). Hémocs

 

Diagnostic : ici l'écho est fréquemment négative → recours à une écho-endoscopie/ bili-IRM

 

  1. COMPLICATIONS

 

Abcès hépatiques, thrombose septique de la veine porte, cirrhose biliaire à terme (si épisodes récurrents sur lithiase persistante non traitée)

 

  1. TRAITEMENT

 

Hospitalisation !

  • Antispasmodique IV (ex : spasfon/ buscopan 40 mg puis 3x20/24h) + AINS (ex : voltaren 75mg puis 2x75/24h) +- perfusalgan

·       Si AINS CI (suspicion d'ulcère !) : perfusalgan 2g

·       Les morphiniques sont par principe CI, mais ne pas hésiter à y recourir en cas de d+ résistante (ex: morphine 10mg SC)

  • ABth couvrant les Gram –, les streptocoques et les anaérobies ! après la prise des hémocs !

·       Ex : augmentin 3 x 2g IV (+ amikacine 15mg/kg IV en cas de clinique sévère)

·       Si nosocomial : ceftazidime 3 x 2g IV +- amikacine 15mg/kg IV (en cas de clinique grave ou d'ABth large spectre préalable : meropenem 3 x 1g IV + amikacine 15mg/kg IV)

  • Avis gastro : drainage biliaire, extraction et sphinctérotomie en cas de clinique sévère,…
  • Avis chir : cholécystectomie à distance
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