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Lithiase biliaire, cholécystite et angiocholite

Une lithiase biliaire correspond à la présence d'un calcul dans les voies biliaires. Une cholécystite correspond à l'inflammation des voies biliaires accessoires (vésicule biliaire et canal cystique) et une angiocholite à l'inflammation de la voie biliaire principale. Les cholécystites et angiocholites sont à risque de se compliquer ou compliquées d'une surinfection bactérienne de la bile et secondaires dans l'immense majorité des cas à une obstruction lithiasique des voies biliaires.

Il s'agit de pathologies fréquemment rencontrées tant en pratique ambulatoire qu'aux urgences.

Lithiases biliaires

Une lithiase biliaire correspond à la présence d'un calcul dans les voies biliaires.

Types de calculs

  • Calculs cholestatiques (les plus fréquents) = composés de > 50% de cholestérol
    • Facteurs de risque : sursaturation en cholestérol (sexe féminin, hérédité, âge, grossesse, obésité, amaigrissement rapide, hypertriglycéridémie, hyperchol, œstrogènes, progestatifs, fibrates, résection iléale ou colique, iléopathies, mucoviscidose,…) + hypomotilité vésiculaire (grossesse, jeûne, octréotide, médroxyprogestérone, nutrition parentérale, inflammation,…)
  • Calculs pigmentaires :
    • noirs (bilirubine non conjuguée) < hémolyse chronique, cirrhose, idiopathique
    • bruns (bilirubinate de calcium) < récidive lithiasique après cholécystectomie, sténoses des voies biliaires, primitifs (++ chez les asiatiques)
  • Boue biliaire = sludge = agglomérat de particules enrobé dans un gel muqueux
    • Plus souvent des particules de cholestérol
    • Peut accompagner ou précéder les calculs
    • Clinique semblable

Clinique

  • 80% des patients sont asymptomatiques → ne nécessitent aucune prise en charge
  • 20% sont symptomatiques :
    • Douleur biliaire (= colique hépatique) : à l'épigastre ou l'hypochondre droit, irradiation possible en arrière et en haut à droite, début brutal, atteint rapidement son intensité maximale et est continue sans paroxysme durant quinze minutes à quelques heures, intense, gène à l'inspiration profonde.
      • Examen clinique : douleur provoquée ou défense épigastrique à l'hypochondre droit, augmentée par l'inspiration profonde qu'elle bloque (= signe de Murphy, très sensible, peu spécifique)
    • Nausées, dyspepsie, céphalées, douleurs atypiques de l'hypochondre droit
    • Fièvre → rechercher cholécystite ou angiocholite
    • Urines foncées ou ictère → lithiase cholédocienne ?

A noter que chez les cholécystectomisés la prise de codéine peut déclencher dans l'heure une douleur biliaire avec altération transitoire des tests hépatiques.

Examens complémentaires

  • Biologie :
    • Le plus souvent (sub)-normale en l'absence de complication ou de lithiase de la voie biliaire principale
  • Echographie = examen de 1ère intention (mais 5-10% de faux négatifs)
    • En cas de négativité répétée mais avec une forte suspicion clinique, on procédera à un CT-scanner ou une écho-endoscopie
  • CT-Scanner :
    • Utile en cas d'écho négative ou pour montrer d'éventuelle lésions de pancréatite associée

Les autres examens n'ont d'utilité qu'en cas de suspicion de complications :

  • Echo-endoscopie
  • Bili-IRM
  • Cholangiographie rétrograde
  • Cholangiographie peropératoire

Diagnostic différentiels

Penser également à certaines présentations atypiques de : infarctus myocardique, péricardite, pneumonie ou pleurésie droite, ulcère perforé, hépatopathie, tumeurs, appendicite sous-hépatique,…

Complications

  • Cholécystite
  • Angiocholite
  • Pancréatite aiguë

Traitements

Hospitalisation uniquement en cas de clinique sévère ou d’intervention rapidement programmée, sinon traitement per os en ambulatoire

  • Antispasmodique IV (ex : spasfon ou buscopan 40 mg puis 3 x 20mg/ 24 heures) + anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS, ex : voltaren 75 mg puis 2 x 75 mg/ 24 heures) +- perfusalgan 3 x 1 g/ jour - relais per os si patient soulagé et prise en charge ambulatoire
    • Si contre-indication aux AINS (suspicion d'ulcère,...) : perfusalgan 2 g ou morphinique
    • Les morphiniques sont par principe contre-indiqués, mais ne pas hésiter à y recourir en cas de douleur résistante (ex: morphine 10 mg SC)
  • Lithiase vésiculaire :
    • Traitement médical seul en cas de lithiase vésiculaire non compliquée et non calcifiée de diamètre < 15 mm chez un patient refusant la chirurgie ou ayant une contre-indication : acide ursodésoxycholique 7,5 mg/ kg/ jour (1/3 au matin et 2/3 au soir) jusqu'à disparition des calculs, avec échographie de contrôle 1x/ 6 mois
    • Sinon : cholécystectomie ++ endéans la semaine (lithotritie = 2ème choix)
  • Régime vésicule
  • Lithiase de la voie biliaire principale (sans cholécystite) : sphinctérotomie ++
  • Lithiase intra-hépatique : rare, elle nécessite une prise en charge en centre spécialisé

Cholecystite

Une cholécystite correspond à l'inflammation des voies biliaires accessoires (vésicule biliaire et canal cystique). Elle est quasi toujours secondaire à une obstruction lithiasique bien qu'il existe de rares cholécystites primitives ou résultant d'une pathologie systémique.

Cholecystite aiguë

Clinique typique = douleur biliaire augmentée à l'inspiration et à la pression, nausées, vomissements, fièvre > 38,5°C, défense de l'hypochondre droit, éventuelle palpation d'une grosse vésicule. Possibles forme sévère avec retentissement hémodynamique et troubles de la conscience (++ gangrène vésiculaire ou péritonite biliaire avec iléus).

Biologie : augmentation des polynucléaires neutrophiles, tests hépatiques normaux (si anormaux : probable lithiase associée de la voie biliaire principale).

Hémocultures à prélever systématiquement

Cholecystite chronique

Clinique = souvent pas ou peu symptomatique. Possible survenue de poussées de cholécystites aiguës, possible évolution vers des fistules bilio-digestives. Rarement : cancérisation, plus fréquent en cas d'évolution vers une "vésicule porcelaine" (qui justifie une cholécystectomie prophylactique).

Traitements

Cholécystectomie laparoscopique réalisée pour cholécystite aiguë.

Hospitalisation !

  • Antispasmodique IV (ex : spasfon ou buscopan 40 mg puis 3 x 20 mg/ 24 heures) + anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS, ex : voltaren 75 mg puis 2 x 75/ 24 heures) +- perfusalgan 3 x 1 g/ 24 heures
    • Si contre-indication aux AINS (suspicion d'ulcère !) : perfusalgan 2 g ou morphiniques
    • Les morphiniques sont par principe contre-indiqués, mais ne pas hésiter à y recourir en cas de douleurs résistante (ex: morphine 10 mg SC ou 2 à 5 mg en IV lent)
  • Régime vésicule
  • Antibiothérapie empirique couvrant les Gram négatifs, les streptocoques et les anaérobies. Après la prise des hémocultures. Exemple de schéma :
    • Augmentin 3 x 2 g/ jour IV (+ amikacine 15 mg/ kg IV en cas de clinique sévère)
    • Si nosocomial : ceftazidime 3 x 2 g IV +- amikacine 15 mg/ kg IV (en cas de clinique grave ou d'antibiothérapie large spectre préalable : meropenem 3 x 1 g IV + amikacine 15 mg/ kg IV)
  • Avis chirurgical : cholécystectomie dans la semaine de survenue des symptômes ou en urgence si complications (nécrose, hémorragie,…)

Angiocholite

Une angiocholite correspond à l'inflammation de la voie biliaire principale, généralement associé à une infection bactérienne (++ E. Coli, Klebsellia, Ps. aeruginosa, entérocoques, proteus) de la bile. La cause principale est la présence d'une lithiase obstruant le cholédoque. Causes plus rares : compression du cholédoque par une tumeur des voies biliaires, une tumeur hépatique, une tumeur pancréatique, une tumeur de la papille ou du duodénum, des adénopathies,...

Clinique

Clinique typique = triade de Charcot (complète dans seulement < 50-70% des cas ! Dans 10% des cas on a un ictère isolé et dans 30% l'ictère est absent) s'installant en 24 à 48 heures = douleurs biliaires puis + fièvre avec frissons puis + ictère. Des formes sévères nécessitant une prise en charge en soins intensifs sont possibles.

Examens complémentaires

Biologie = augmentation des polynucléaires neutrophiles dans 50-80%, anomalies des tests hépatiques quasi-constantes (hyperbilirubinémie à prédominance conjuguée, élévation précoce des transaminases à ~ 5 x la normale, augmentation des PAL et GGT modérée dans les jours suivants), CRP généralement modérément augmentée. La diminution du PT < 70% signe une insuffisance hépato-cellulaire et constitue un signe de gravité. La lipasémie est fréquement discrètement élevée mais si elle est > 3 x la normale, cela signe une pancréatite associée.

Hémocultures à réaliser systématiquement

Diagnostic : ici l'échographie est fréquemment négative → si négative, recours à une écho-endoscopie ou bili-IRM

Complications

Abcès hépatiques, thrombose septique de la veine porte, cirrhose biliaire à terme (si épisodes récurrents sur lithiase persistante non traitée)

Traitements

Hospitalisation !

  • Antispasmodique IV (ex : spasfon ou buscopan 40 mg puis 3 x 20 mg/ 24 heures) + anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS, ex : voltaren 75 mg puis 2 x 75 mg/ 24 heures) +- perfusalgan 1 g 3 x/ jour
    • Si contre-indication aux AINS (suspicion d'ulcère,...) : perfusalgan 2 g
    • Les morphiniques sont par principe contre-indiqués, mais ne pas hésiter à y recourir en cas de douleur résistante (ex: morphine 10 mg SC)
  • Antibiothérapie couvrant les Gram négatifs, les streptocoques et les anaérobies, après la prise des hémocultures. Exemple de schéma :
    • Augmentin 3 x 2 g IV (+ amikacine 15 mg/ kg IV en cas de clinique sévère)
    • Si nosocomial : ceftazidime 3 x 2 g IV +- amikacine 15 mg/ kg IV (en cas de clinique grave ou d'antibiothérapie large spectre préalable : meropenem 3 x 1g IV + amikacine 15 mg/ kg IV)
  • Avis gastro-entérologique : drainage biliaire, extraction et sphinctérotomie en cas de clinique sévère,…
  • Avis chirurgical : cholécystectomie à distance

Auteur(s)

Shanan Khairi, MD

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