Ictère

ETIOLOGIES

 

1. ICTERES A BILIRUBINE NON CONJUGUEE (INDIRECTE)

 

• Augmentation de la production de bili
  • Anémie hémolytique
  • Hématome
  • Infarcissements
• Diminution de la capture ou du stockage hépatique
  • Status post-hépatite
  • Iatrogène
  • Syndrome de Gilbert

 

1. ICTERES A BILIRUBINE CONJUGUEE (DIRECTE)

 

• Défaut d'excrétion de la bili conjuguée : syndrome de Rotor/ de Dubin-Johnson
• Nécrose cellulaire
  • Hépatites virales/ toxiques (alcool, paracétamol, CCl4, métaux lourds, tétracyclines, vit A, valproate,…)
  • Cirrhose
• Cholestase intra-cellulaire
  • Iatrogène
  • Cirrhose biliaire
  • Sepsis
• Obstruction biliaire
  • Lithiase cholédocienne
  • Tumeurs (++ cancers) des voies biliaires/ pancréas/ papillome du sphincter d'Oddi
  • Cholangite sclérosante

 

SYMPTÔMES ASSOCIES

 

• Orientant vers une cholestase hépatobiliaire :
  • Prurit, urines foncées, selles claires
  • Présence de douleurs → obstructif ? → imagerie en urgence
  • Absence de douleurs/ discrètes → hépatopathies ? → biol en urgence (bilan hépatique + PT + sérologies virales
  • Frissons/ fièvre → angiocolite ?
• Splénomégalie → oriente vers une hypertension portale sur cirrhose ou une hémolyse
• Orientant vers une pathologie intrahépatique (cirrhose ?) :
  • Angiomes stellaires, érythème palmaire, ascite

 

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

 

• Biol : formule-hémogramme, VS, CRP, GOT (++ si alcool), GPT (+ Sp), PAL, GGT, bili totale/ directe/ indirecte, albumine (diminuée en cas d'ictère hépato-cellulaire), PT
  • Hyperbili non conjuguée (hémolyse ?) → réticulocytes, haptoglobine, LDH

§  Tests hémolytiques, éventuelle ponction de moelle

• Hyperbili conjuguée avec écho négative (cholestase intrahépatique ?) → sérologies hépatites A/B/C, FAN et Ac anti-muscles lisses (hépatite auto-immune), facteur anti-mitochondrial (cirrhose biliaire primitive), fer/ ferritine/ SatTf (hémochromatose, α-1-antitrypsine
• Imagerie :
  • Echo abdo = GS
  • CT/ IRM/ cholangiographie rétrograde endoscopique éventuellement en 2de intention
• Ponction-biopsie à envisager en cas de cholestase intrahépatique

 

 

 

ICTERE

Anamnèse + Clinique + Biol de base

Hyperbili conjuguée

Hyperbili non conjuguée

Echo abdo

Positive

Négative

Envisager tt sympt./ endoscopique/ chir ou CPRE/CPT/CT/IRM

Complément de biologie +- biopsie

Complément de biologie

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PARTICULARITES DU PATIENT AGE

 

Nette prédominance  des ictères à hyperbili conjuguée, ++ sur cholestase extrahépatique (cholédolithiases, tumeurs pancréatiques ou des voies biliaires). Evoquer un néo si : > 65 ans, asthénie, amaigrissement, absence de t° +- prise de médocs/ DEG/ prurit/ épigastralgies

 

Le plus svt, les ictères aigus sur affections intra-hépatiques (hépatite virale/ médicamenteuse) ne nécessitent pas de tt alors que les ictères aigus sur affections extra-hépatiques nécessitent le plus svt un tt endoscopique (ABth préalable en cas de cholangite aiguë).

 

Traitement des maladies hépatiques cholestatiques chroniques (cirrhose biliaire primitive, cholangite sclérosante primitive,…) :

• Prurit → colestiramine/ colestipol 4g avant + après petit-déjeuner (max 16g/j) + antihistaminique
• Carences vitaminiques : vit A et D (100000 UI/ mois), vit K (10 mg/mois). En IM
• Acide ursodésoxycholique 10-15 mg/kg/j

 

Sténose maligne des VB → soins palliatifs avec endoprothèse (à changer en cas d'obstruction, survenant généralement tous les 2-3 mois).

Ampullome malin → essai de Whipple