Hypertrophie bénigne de la prostate

= adénome prostatique se dévelopant dans la zone de transition. Tumeur bénigne la plus fréquente de l'homme, responsable de troubles mictionnels chez ~20% des H > 50 ans. Pas de risque de transformation néo.

 

Il s'agit en fait d'une hyperplasie cellulaire d'origine inconnue (déséquilibres androgènes/ œstrogènes et facteurs de croissance) entraînant :

-        Une obstruction vésico-urétrale (augmentation de masse prostatique, augmentation du tonus des muscles lisses de l'urêtre et de la prostate) → symptômes obstructifs

-        Une adaptation vésicale (morphologique [fibrose et hypertrophie du détrusor] et changements d'innervation [augmentation de la réponse α-adrénergique et diminution de la réponse β-adrénergique]) → symptômes irritatifs

-        Décompensation vésicale (dépôts de collagène, diminution de la force de contraction, augmentation du volume résiduel) aboutissant à une vessie dilatée avec paroi fibreuse mince ou une vessie avec paroi fibreuse épaissie et cavité réduite

 

CLINIQUE

 

1.     ANAMNESE

 

! aucun de ces symptômes n'est spécifique. Seule leur conjonction (anamnèse policière : l'installation étant progressive, le patient n'évoque pas toujours spontanément les symptômes) en l'absence d'autres signes d'appels chez un patient > 50 ans doit faire évoquer ce diag d'emblée.

 

Symptômes obstructifs (= de vidange) : diminution de la force du jet urinaire, retard d'apparition du jet, jet intermittent, tension abdominale, sennsation de vidange incomplète, gouttes retardataires.

 

Symptômes irritatifs (= de remplissage) : pollakiurie/ nycturie, mictions impérieuses, incontinence par impériosité.

 

Stade terminal (vessie décompensée) : rétention urinaire, incontinence, affection des voies urinaires supérieures (cf complications).

 

D'autres symptômes devant faire évoquer d'autres étiologies comme 1^er diag peuvent être rencontrés : hématurie,… Certains symptômes ne se rencoontrent quasi jamais : miction douloureuse,…

 

2.     EXAMEN CLINIQUE

 

-        Globe vésical ? Palpation de reins distendus (exceptionnel) ?

-        Toucher rectal : saillie intrarectale homogène élastique (consistance d'une "balle de tennis"), régulière, bien limitée, indolore.

-        Examen génital

-        Recherche de signes d'IR (anémies, signes cutanés,…)

-        Examen neuro pour exclure une vessie neurogène,…

 

3.     EVOLUTION

 

-        Latence totale : très fréquente, à différencier cependant du patient habitué à ses troubles mictionnels

-        Gêne fonctionnelle sans retentissement organique

-        Complications aiguës et chroniques

 

COMPLICATIONS

 

Elles peuvent être révélatrices :

-        Infections urinaires

-        Calculs vésicaux, diverticules vésicaux

-        Instabilité vésicale, impériosités, incontinence

-        Rétention urinaire, hydronéphrose, insuffisance rénale chronique (seul réel risque vital)

-        Hernie inguinale (sur efforts de miction)

 

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL (PATHOS ISOLEES OU ASSOCIEES A UNE HBP)

 

-        Cancer de la prostate

-        Sténose de l'urêtre

-        Prostatite chronique

-        Sténose primitive du col

-        Causes d'hématurie

-        Vessie neurogène (installation soudaine, < 50 ans, symptômes irritatifs et pas obstructifs, association à des troubles érectiles/ de l'éjaculation/ intestinaux)

 

MISE AU POINT DIAGNOSTIQUE

Clinique évocatrice

Anamnèse détaillée

Score IPSS

Clinique et TR

Tigette et EMU

Biologie

Consult urologie

Urodébitmétrie

Echo transabdominale

Examens manométriques

Dosage PSA

Echo transrectale

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A noter que même en cas d'HBP évidente, les autres diags doivent être éliminés de façon clinique/ paraclinique. (L'HBP étant courante, on peut lui attribuer à tort des troubles mictionnels d'autre origine). Un cancer prostatique doit être évoqué en cas de : zone indurée au TR, élévation du PSA,

 

TIGETTE ET EMU

 

→ inflammation? Hématurie? Infection?

 

BIOLOGIE

 

Examens systématiques : fonction rénale et dosage du PSA (0-4 ng/ml : cancer très improbable, 4-10 : 25% d'HBP et 25-30% de cancers, > 10 : 60% de cancers)

 

URODEBITMETRIE

 

= enregistrement du débit urinaire en cours de miction → Débit maximal (aN si < 15 ml/sec) et moyen ? Temps de survenue du débit urinaire maximal ? Durée de la miction ? Volume éliminé ?

 

ETUDES MANOMETRIQUES

 

= enregistrement (invasif : sondes intra-vasicale et rectale) simultané du débit urinaire et de la pression du détrusor en cours de miction → différencie une obstruction d'une hyporéactivité vésicale.

 

ECHOGRAPHIES

 

-        Transabdominale → Vurinaire résiduel, aN des voies urinaires, adaptations de la paroi vésicale.

-        Transrectale → taille et forme de la prostate, degré d'hétérogénéité.

 

AUTRES EXAMENS

 

Il n'est qu'exceptionnellement nécessaire de recourir à l'UIV ou l'urétérocystoscopie, dont l'indication est du ressort exclusif du spécialiste.

 

TRAITEMENTS

 

Le coix du traitement (attentiste, symptomatique, curatif) dépend de : score IPSS (gêne fonctionnelle), existence de complications, état général, co-morbidités, espérance de vie,

 

1.     ABSTENTION + SURVEILLANCE

 

++ concerne la majorité des cas. Examen médical annuel.

 

2.     TRAITEMENTS SYMPTOMATIQUES

 

-        α-bloquants : action sur la composante dynamique

o   1^er choix = omic (chlorhydrate de tamsulosine) : α1-bloquants sélectif (→ moins d'ES CV) à longue durée d'action

o   terazosine 5-10 mg/j au soir (1 mg à J1, 2 mg à J3, 5 mg à J14)

o   Action rapide (~1 sem) et plus efficace que les anti-androgènes

o   ES : hypoTA orthostatique, vertiges, fatigue,…

-         Anti-androgènes : inhibiteurs de la 5-α-réductase (finastéride, dutastérides) : action sur la composante statique de l'obstruction

o   Résultats svt décevants et apparaissant après 6-12 mois de tt

o   ES : baisse de libido, impuissance (0,5-3% !)

-        Phyto-œstrogènes (urgenin) : pas de preuve d'efficacité, peu d'ES : troubles intestinaux

-        Endoprothèses en cas d'indication chir mais patient inopérable

 

3.     TRAITEMENTS CURATIFS

 

Indications absolues : complications, vessie décompensée, gêne fonctionnelle importante non améliorée par le traitement médical.

 

-        TURP = Gold Standard = Résection transurétrale de la prostate

o   ++ si HBP < 80g

o   Complications (16-18%) : HH, infections, impuissance, incontinence, TURP syndrome (= absorption excessive du fluide d'irrigation dans la circulation systémique, mortalité de 0,1%

-        Prostatectomie par voie haute

-        Méthodes non chir : vaporisation laser, thermoth, radiofréquences, US de haute intensité,…

o   Indications controversées