Hypertrophie bénigne de la prostate

Une hypertrophie bénigne de la prostate correspond à un adénome prostatique se développant dans la zone de transition. Tumeur bénigne la plus fréquente de l'homme, responsable de troubles mictionnels chez ~20% des H > 50 ans. Pas de risque de transformation néoplasique.

Il s'agit en fait d'une hyperplasie cellulaire d'origine inconnue (déséquilibres androgènes/ œstrogènes et facteurs de croissance ?) entraînant :

  • Une obstruction vésico-urétrale (augmentation de masse prostatique, augmentation du tonus des muscles lisses de l'urêtre et de la prostate) → symptômes obstructifs
  • Une adaptation vésicale (morphologique [fibrose et hypertrophie du détrusor] et changements d'innervation [augmentation de la réponse α-adrénergique et diminution de la réponse β-adrénergique]) → symptômes irritatifs
  • Décompensation vésicale (dépôts de collagène, diminution de la force de contraction, augmentation du volume résiduel) aboutissant à une vessie dilatée avec paroi fibreuse mince ou une vessie avec paroi fibreuse épaissie et cavité réduite

Clinique

Anamnèse

! aucun de ces symptômes n'est spécifique. Seule leur conjonction (anamnèse policière : l'installation étant progressive, le patient n'évoque pas toujours spontanément les symptômes) en l'absence d'autres signes d'appels chez un patient > 50 ans doit faire évoquer ce diag d'emblée.

  • Symptômes obstructifs (= de vidange) : diminution de la force du jet urinaire, retard d'apparition du jet, jet intermittent, tension abdominale, sennsation de vidange incomplète, gouttes retardataires.
  • Symptômes irritatifs (= de remplissage) : pollakiurie/ nycturie, mictions impérieuses, incontinence par impériosité.
  • Stade terminal (vessie décompensée) : rétention urinaire, incontinence, affection des voies urinaires supérieures (cf complications).

D'autres symptômes devant faire évoquer d'autres étiologies comme 1er diagnostic peuvent être rencontrés : hématurie,… Certains symptômes ne se rencontrent quasi jamais : miction douloureuse (en dehors de surinfections),…

Examen clinique

  • Globe vésical ? Palpation de reins distendus (exceptionnel) ?
  • Toucher rectal : saillie intrarectale homogène élastique (consistance d'une "balle de tennis"), régulière, bien limitée, indolore.
  • Examen génital
  • Recherche de signes d'IRC (signes d'anémie, signes cutanés,…)
  • Examen neuro pour exclure une des troubles mictionnels sur syndrome médullaire,…

Evolution

  • Latence totale : très fréquente, à différencier cependant du patient habitué à ses troubles mictionnels
  • Gêne fonctionnelle sans retentissement organique
  • Complications aiguës et chroniques

Complications

Elles peuvent être révélatrices :

  • Infections urinaires
  • Calculs vésicaux, diverticules vésicaux
  • Instabilité vésicale, impériosités, incontinence
  • Rétention urinaire, hydronéphrose, insuffisance rénale chronique (seul réel risque vital)
  • Hernie inguinale (sur efforts de miction)

Diagnostic différentiel

  • Cancer de la prostate
  • Sténose de l'urêtre
  • Prostatite chronique
  • Sténose primitive du col
  • Causes d'hématurie
  • Vessie neurogène (installation soudaine, < 50 ans, symptômes irritatifs et pas obstructifs, association à des troubles érectiles/ de l'éjaculation/ intestinaux)

Mise au point diagnostique

Hypertrophie bénigne de la prostate - bilan

A noter que même en cas d'HBP évidente, les autres diags doivent être éliminés de façon clinique/ paraclinique. (L'HBP étant courante, on peut lui attribuer à tort des troubles mictionnels d'autre origine). Un cancer prostatique doit être évoqué en cas de : zone indurée au TR, élévation du PSA.

Tigette et examen microscopique des urines

→ inflammation? Hématurie? Infection?

Biologie

Examens systématiques : fonction rénale et dosage du PSA (0-4 ng/ml : cancer très improbable, 4-10 : 25% d'HBP et 25-30% de cancers, > 10 : 60% de cancers)

Uro-débitmétrie

= enregistrement du débit urinaire en cours de miction → Débit maximal (aN si < 15 ml/sec) et moyen ? Temps de survenue du débit urinaire maximal ? Durée de la miction ? Volume éliminé ?

Etudes manométriques

= enregistrement (invasif : sondes intra-vasicale et rectale) simultané du débit urinaire et de la pression du détrusor en cours de miction → différencie une obstruction d'une hyporéactivité vésicale.

Echographie

  • Transabdominale → Vurinaire résiduel, aN des voies urinaires, adaptations de la paroi vésicale.
  • Transrectale → taille et forme de la prostate, degré d'hétérogénéité.

Autres examens

Il n'est qu'exceptionnellement nécessaire de recourir à l'UIV ou l'urétérocystoscopie, dont l'indication est du ressort exclusif du spécialiste.

Prise en charge thérapeutique - Traitements

Le choix du traitement (attentiste, symptomatique, curatif) dépend de : score IPSS (gêne fonctionnelle), existence de complications, état général, co-morbidités, espérance de vie,...

Abstention et surveillance

++ concerne la majorité des cas. Examen médical annuel.

Traitements symptomatiques

  • α-bloquants : action sur la composante dynamique
    • 1er choix = omic (chlorhydrate de tamsulosine) : α1-bloquants sélectif (→ moins d'ES CV) à longue durée d'action
    • terazosine 5-10 mg/j au soir (1 mg à J1, 2 mg à J3, 5 mg à J14)
    • Action rapide (~1 sem) et plus efficace que les anti-androgènes
    • ES : hypoTA orthostatique, vertiges, fatigue,…
  • Anti-androgènes : inhibiteurs de la 5-α-réductase (finastéride, dutastérides) : action sur la composante statique de l'obstruction
    • Résultats svt décevants et apparaissant après 6-12 mois de tt
    • ES : baisse de libido, impuissance (0,5-3% !)
  • Phyto-œstrogènes (urgenin) : pas de preuve d'efficacité, peu d'ES : troubles intestinaux
  • Endoprothèses en cas d'indication chir mais patient inopérable

Traitements curatifs

Indications absolues : complications, vessie décompensée, gêne fonctionnelle importante non améliorée par le traitement médical.

  • TURP = Gold Standard = Résection trans-urétrale de la prostate
    • ++ si HBP < 80g
    • Complications (16-18%) : HH, infections, impuissance, incontinence, TURP syndrome (= absorption excessive du fluide d'irrigation dans la circulation systémique, mortalité de 0,1%)
  • Prostatectomie par voie haute
  • Méthodes non chirurgicales : vaporisation laser, thermoth, radiofréquences, US de haute intensité,…
    • Indications controversées

Auteur(s)

Dr Shanan Khairi, MD