Céphalées primaires : névralgies essentielles

Névralgie essentielle du trijumeau (NET)

La plus fréquente. 5/ 100.000/ an. 75% > 50 ans. 3F > 2H. Etiopathogénie inconnue. > 50 x plus fréquente que toutes les autres névralgies.

Clinique, diagnostic et examens systématiques

Diag clinique :

• → d+ unilatérale vive et brutale de qq sec en salves de qq min-15 min. Répétition des salves de 5-10x/j jusqu'à quasi-continu. Intensité insupportable, patient figé/ très agité. Symptômes vaso-moteurs rares mais possibles. Rarement nocturnes. Evolution svt sur mode discontinu avec rémissions de qq mois/ années dont la durée diminue avec l'âge.
• Survenant ++ lors de certaines actions (mastication, brossage des dents, parole, mimiques,…). Fréquente zone gâchette au frôlement superficiel (! Période réfractaire de qq min après 1 salve).
• Territoire touché : V2 > V1 > V1+V2 > V3. Rarement bilat ou à bascule.
• Le reste de l'examen neuro est strictement normal (! Sensibilité de la face et de la cornée, V moteur et autres paires crâniennes)

Une névralgie secondaire est à suspecter d'emblée si : absence de zone gachette, douleur continue, déficit sensitif objectivé (abolition du réflexe cornéen ?), paralysie d'un muscle masticateur, éruption type zona → VZV, lésion tronc cérébral/ angle ponto-cérébelleux, syndrome du sinus caverneux, SEP, Sjögren, sarcoïdose, méningo-radiculonévrites virales/ carcinomateuse, tumeurs locales, dissection carotide (exceptionnel).

Diag d'exclusion → recherche systématique de signes de DD à l'examen clinique : zona (éruption?), Horton, douleurs dentaires/ articulaires ATM, tumeur locale, fractures,… → orienter MAP

Seul exam complémentaire systématique = biol (hémato-CRP + VS si > 50 ans).

Examen complémentaire conditionnel = angio-IRM

Son recour se justifie si un élément parmi :

• Âge < 50 ans
• Topographie = branche ophtalmique
• Autre aN à l'examen neuro
• Inefficacité complète du traitement med

Outre des signes radiologiques des DD déjà évoqués, on recherchera des signes de : SEP, compression du V (tumeur, boucle vasculaire,…).

Traitements

1^er choix = Tegretol (carbamazepine) 600-1800mg/j → associer au baclofène en cas d'ES ou d'efficacité partielle. Alternatives : baclofène (50-60mg/j si seul, 30-40mg si associé à un anti-E), diphénylhydantoïne, gabapentine (neurontin), phénytoïne, lamotrigine, clonazépam,…

Discuter chir de décompression en 1^ère intention si une boucle vasculaire est identifiée.

Si échec du tt médical : chir

• thermocoagulation du ganglion de Gasser → 88-100% de succès, 7-30% de rechutes. ES : troubles sensitifs/ moteurs du V jusqu'à 40%, POM,...
• injection de glycérol dans la citerne trigéminale, compression percutanée du ganglion de Gasser,…

Névralgie du glosso-pharyngien

Rare, 0,5/ 100.000 hab. ++ d+ unilat partant de la gorge/ base de la langue/ angle de la mâchoire pour irradier vers l'oreille homolat… ou l'inverse. Crises isolées ou salves. ++ déclenchée par parole/ déglutition/ mvts du cou. Consult ORL et stomato en 1^ère intention → si négatif → IRM systématique pour éliminer une névralgie symptomatique (tumeur de l'angle ponto-cérébelleux, arachnoïdite, lésion post-traumatique, ossification du ligament stylo-hyoïdien, compression vasculaire, malformation du plexus choroïde, démyélinisation du tronc cérébral). Traitement semblable à la névralgie du V.