Anémies mégaloblastiques
Anémies macrocytaires arégénératives, elles résultent d'un blocage de la synthèse de la thymine → altérations portant sur tous les tissus à renouvellement rapide, en premier lieu sur les trois lignées de la moelle osseuse (→ réelles pancytopénies). On retrouve des signes d'anémie, digestifs (diarrhée, glossite), neuros (par atteinte de la moelle ou neuropathies périphériques : paresthésies des extrémités, instabilité à la marche, syndrome pyramidal, ataxie,…), psychiatriques, ictère. Le myélogramme se caractérise par une moelle riche en mégaloblastes, métamyélocytes géants, mégacaryocytes dystrophiques. La présence de polynucléaires polysegmentés au frottis sanguin est pathognomique.
ETIOLOGIES
- Carence (d'absorption, les apports sont quasi-toujours suffisants) en vitamine B12
o Maladie de Biermer = cause la plus fréquente = atrophie fundique auto-immune avec effondrement de la sécrétion du facteur intrinsèque. Se révèle chez le sujet âgé ++
§ Examens utiles : frottis sanguin, dosage vit B12, gastroscopie, Ac anti-facteur intrinsèque (très Sp) et anti-cellules pariétales (très Se), (myélogramme)
o Rares : atrophie gastrique idiopathique, pullulation microbienne d'anses borgnes post-chir, parasitose, Crohn, Tbc, résection de l'iléon terminal, congénitales (ex : maladie d'Immerslünd), iatrogènes (colchicine, biguanides, néomycine
- Carence en folates
o Carence d'apports (fruits, légumes verts frais) : fréquente chez le sujet âgé
o Augmentation des besoins : grossesse, moelle hyperrégénérative des anémies hémolytiques chroniques, des purpuras thrombocytopéniques,…)
o Par malabsorption : ++ maladie cœliaque
o Iatrogène (rare) : méthotrexate, triméthoprime (Bactrim, toujours à accompagner de recharges périodiques en acide folique)
- Autres causes très rares (supresseurs de la synthèse d'ADN, acidurie arotique héréditaire,…)
Le bilan étiologique repose sur l'anamnèse (éliminer une carence d'apports ou un cytotoxique), une gastroscopie avec biopsie gastrique + recherche d'Ac anti-cellules pariétales et anti-FI sériques, biopsie du grêle +- test au d-xylose.
TRAITEMENTS
Etiologique si possible.
Si carence en vit B12 : vitB12 IM/SC généralement à vie (jamais per os puisque carence d'absorption) : 100-500µg de cyanocobalamine/j IM durant 15j-1mois puis 1000µg/mois IM.
Si carence en folates : folates PO, 5-10mg/j, durée selon étiologie et contexte
!! dans le doute, face à une anémie mégaloblastique et en cas de nécessité de traitement avant d'avoir obtenu les dosages vitaminiques, prescrire de la vitB12 avant de l'acide folique (sinon risque de précipiter une neuropathie Biermérienne).