Vomissements

= contraction coordonnée des muscles abdos et du diaphragme aboutissant au rejet actif du contenu intestinal. Réflexe de défense à l'égard de toxiques ingérés sous divers contrôles (mécano/chémoR,  nerf X, noyaux du tronc cérébral,…), ils peuvent également relever de divers dysfonctionnements. Les nausées peuvent être considérées comme des V+ avortés. Symptôme fréquent très peu spécifique, pouvant aussi bien traduire des affections bénignes que de véritables urgences, le diag étiologique reposera avant tout sur l'identification et l'analyse des signes associés et du contexte.

Principales étiologies

Etiologies évidentes 

• Mal des transports. Très fréquent.
• Iatrogènes : très fréquents, ES de la plupart des médocs (digitaliques, opiacés, colchicine, cytostatiques, AB, œstrogènes, l-dopa, K+,…), RXth, post-op/post-anesthésie

Vomissements aigus

• Gastroentérites infectieuses et intoxs alimentaires
  • Fréquentes, accompagnant le principal symptôme : la diarrhée +- d+ abdos, rechercher la notion de cas groupés
• Intoxication alcoolique
  • Toujours à rechercher à l'anamnèse
• Intoxications industrielles/ agricoles/ ménagères/ suicides
  • Le diag des cas accidentels est difficile et sera orienté par la notion de cas groupés
  • Acides, bases, oxydants, antirouille, métaux, insecticides, herbicides, raticides, benzènes, essence, CO, solvants,…
• Urgences abdominales
  • Les V+ accompagnent les abdomens aigus ~1x/2
  • Une d+ précédant les V+ évoque une urgence chir, l'inverse évoque une urgence med
  • L'occlusion = 1^er diag à évoquer face à des V+ aigus
    • Typique = V+ + d+ abdos + météorisme + arrêt des gaz et matières
• On recherchera des niveaux à l'AAB/CT
• Appendicite (V+ dans 70%)
• Péritonites : rechercher des signes péritonéaux, une hyperesthésie cutanée, un TR très douloureux
• Pathos hépato-biliaires : cholécystite, angiocholite, abcès/ tumeur hépatique, pancréatite aiguë (V+ dans 80%)
• Ischémie et infarctus mésentérique : les V+ sont tardifs par rapport à la d+ et accompagnent généralement une diarrhée sanglante et un choc.
• Pathos gynécos : V+ au second plan d'une d+ abdomino-pelvienne
  • GEU, infections, nécrose de fibrome, torsion/ rupture d'annexe
• Origine neurologique : V+ svt brutal, en jets et svt accompagné d'une céphalée
  • Syndrome méningé
  • HTIC : céphalée svt frontale, prédominance matinale +- signes focaux
  • Migraine : hémicrânie pulsatile +- photo/sonophobie
  • Syndrome vestibulaire : vertiges vrais avec V+ majorés aux changements de position, troubles de l'équilibre, nystagmus, pâleur, sueurs, tachycardie,…
• Origines métaboliques/ endocriniennes (rares mais à évoquer de principe)
  • Acido-cétose diabétique
  • Orientation par le syndrome cardinal/ l'haleine cétonique (pommes vertes). Confirmation par glycosurie et cétonurie à la tigette
• Insuffisance surrénalienne aiguë
  • Tableau dominé par l'asthénie, l'amaigrissement, les myalgies, les d+ abdos, des malaises. Rechercher une interruption récente d'une corticoth au long cours.
• HyperCa d'installation rapide : signes peu sp : polyuro-polydispie, déshydratation, signes neuros et CV, HTA, arythmies ventriculaires. Svt la conséquence d'un néo ou d'une hyperparathyroïdie.
• HypoNa d'installation rapide : dominé par les signes neuros
• Phéochromocytome : dominé par l'HTA avec céphalées, sueurs et palpitations
• Hyperthyroïdie : généralement en arrière plan de la crise thyréotoxique
• Porphyrie aiguë intermittente (très rare) : tableau clinique riche et déroutant (signes digestifs, neuros, psys,…). La triade classique associe d+ abdos, constipation et V+ (présents dans 90%)
• Divers : infarctus myocardique, glaucome aigu à angle fermé.

Vomissements chroniques 

= V+ persistant > 1sem/ 1 mois selon les auteurs. Il peut s'agir de V+ récidivants après des périodes asymptomatiques.

• Etiologies digestives
  • Causes organiques : ++ V+ répétés, permanents en aggravation
    • Obstacles gastro-pyloro-duodénaux (UGD, crohn, tuberculome, néos, pancréatite chronique, pseudokyste,…) :
      • ++ V+ alimentaires abondants post-prandiaux +- d+
    • Sténoses chroniques du grêle (plus rares), exceptionnellement coliques < infections, inflammatoires, tumorales, vasculaires
  • Causes fonctionnelles : ++ V+ anciens intermittents avec bon état général, diag d'exclusion à évoquer en cas d'endoscopie/ imagerie négatives.
    • Troubles fonctionnels gastroduodénaux
      • Primitifs ou secondaires (diabète, séquelles chir,…)
    • Pseudo-obstructions chroniques du grêle :
      • Rares, secondaires à des myopathies viscérales/ neuropathies/ neurofibromatose/ connectivites/ sclérodermie/ LED/ hypothyroïdie/ hypoparathyroïdie/ hypoK/ diabète/ Chagas/ syndromes paranéos/ neuroleptiques, antidépresseurs et antiparkinsoniens.
• Etiologies neurologiques
  • HTIC d'installation progressive : rechercher un caractère matinal en jet sans effort et sans N+
• Etiologies psychiatriques (90% F, ++ ados)
  • Diag d'exclusion
  • Anorexie-boulimie :
    • Signes classiques : anorexie, boulimie, amaigrissement, aménorrhée, rites alimentaires
• Troubles fonctionnels, simulation, hystérie : état général conservé, pas de perte de poids, contexte de stress, résolution spontanée fréquente en cours d'hospit

Vomissements et grossesse

• Vomissements gravidiques simples (++ 4-12^ème SA, matinaux, favorisés par dess aliments/ odeurs)
  • Rarement à l'origine d'un amaigrissement/ troubles hydroélectriques/ troubles métaboliques
• Hépatopathies gravidiques (++ 2^ème-3^ème trimestres)
  • Stéatose hépatique aiguë gravidique
• Prééclampsie → TA ? Protéinurie ?

Investigations

• ANAMNESE
  • V+ aigus ou chroniques ? évolution chronologique ? fréquence ? nature ?
    • V+ matinaux avant tout repas → grossesse, IRA, alcoolisme, HTIC ?
    • V+ durant/ immédiatement après le repas → trouble du comportement alimentaire ?
    • V+ > 1h post-prandial → un obstacle gastroduodénal/ gastroparésie ?
    • V+ alimentaires → obstruction gastro-duodénale ?
    • V+ bilieux → obstruction grêle ?
    • V+ fécaloïdes → occlusion ?Atcdts médico-chirsTraitement à domicile
  • Contexte de survenue des V+ (transports ? contact avec des toxiques ? dernier repas ?)
  • Consommation d'alcool / drogues ?
  • Signes d'accompagnement et chronologie

• EXAMEN CLINIQUE
  • Complet, particulièrement digestif et neuro + paramètres

SIGNES D'APPELS ORIENTANT VERS UNE URGENCE…
NEUROLOGIQUE	DIGESTIVE	CARDIO-VASCU	METABOLIQUE/ ENDOCRINIENNE	GYNECO
Perte de connaissance, céphalées, vertiges, troubles visuels/ de l'équilibre/ du langage/ sphinctériens, déficit sensitif/ moteur, crise E	Douleurs abdos, occlusion, diarrhée, HH digestive, ictère	D+ thoracique/ abdo, malaises +- perte de connaissance, palpitations, dyspnée, arythmies, signes d'insuffisance cardiaque	Troubles du comportement/ de la conscience, crises E, asthénie, amaigrissement, faiblesse/ atrophie/ d+ musculaires, tachycardie, arythmies, signes d'insuffisance cardiaque, dyspnée, déshydratation, hypoTA, polyuro-polydispsie, hyperpigmentation	Pelvialgies, métrorragies, leucorrhée

 

• EXAMENS COMPLEMENTAIRES SYSTEMATIQUES
  • Tigette urinaire + test de grossesse
  • Biol : numération + formule, iono, fonctions rénale/ hépatique, glycémie +- β-hCG

 

• EXAMENS COMPLEMENTAIRES NON SYSTEMATIQUES
  • ECG : toujours chez un patient âgé/ présentant des facteurs de risque CV
  • Screening urinaire toxico
  • Biologie : toxico, bilans endocriniens, CRP, CK-MB, tropos,…
  • Imagerie (RX thorax, AAB, transit grêle, CT abdo, CT cérébral)
  • Endoscopies

 

TRAITEMENTS

 

• Avant tout étiologique.
• Prise en charge des complications mécaniques/ respis/ métaboliques
• Symptomatiques : commencer par une prise en charge non médicamenteuse (repos, éviction des facteurs déclenchants/ aggravants, arrêt des médocs potentiellement responsables), recourir ssi nécessaire à des médocs d'action (selon le contexte, l'étiologie supposée, les CI) :
  • Centrale et périphérique :

§  Antidopaminergiques : métoclopramide (Primpéran), dompéridone (Motilium)

§  Antisérotoninergiques : ondansétron, granisétron

• Centrale :

§  antiH1 : diphénhydramine (Nautamine)

§  phénothiazine : alizapride, métopimazine

§  butyrophénones : halopéridol (Haldol), dropéridol

• Périphérique :

§  Cholinergique spécifique : cisapride (Prepulsid)

§  Anti-motiline : érythromycine

• En cas de grossesse, être encore plus strict dans l'indication d'un tt médicamenteux et préférer le métoclopramide.