« Vomissements » : différence entre les versions

Aller à : navigation, rechercher
(Page créée avec « = contraction coordonnée des muscles abdos et du diaphragme aboutissant au rejet actif du contenu intestinal. Réflexe de défense à l'égard de toxiques ingérés sous div... »)
 
m (Remplacement de texte : « {{Modèle:Pub}} » par «  »)
 
(18 versions intermédiaires par le même utilisateur non affichées)
Ligne 1 : Ligne 1 :
= contraction coordonnée des muscles abdos et du diaphragme aboutissant au rejet actif du contenu intestinal. Réflexe de défense à l'égard de toxiques ingérés sous divers contrôles (mécano/chémoR,  nerf X, noyaux du tronc cérébral,…), ils peuvent également relever de divers dysfonctionnements. Les nausées peuvent être considérées comme des V+ avortés. Symptôme fréquent très peu spécifique, pouvant aussi bien traduire des affections bénignes que de véritables urgences, le diag étiologique reposera avant tout sur l'identification et l'analyse des signes connexes et du contexte.
<p style="text-align: left;">Les '''vomissements''' sont définis comme un rejet actif du contenu digestif du fait d'une contraction coordonnée des muscles abdominaux et du diaphragme. Ils constituent un réflexe de défense à l'égard de toxiques ingérés sous divers contrôles (mécano et chémorécepteurs, nerf vague (X), noyaux du tronc cérébral,…) mais peuvent également relever de divers dysfonctionnements.</p><p style="text-align: left;">Les '''nausées''' peuvent être considérées comme des vomissements avortés.</p><p style="text-align: left;">Il s'agit d'un symptôme fréquent très peu spécifique, pouvant aussi bien traduire des affections bénignes que de véritables urgences, le diagnostic étiologique reposera avant tout sur l'identification et l'analyse des signes associés et du contexte.</p>
==Principales étiologies==


&nbsp;
===Etiologies évidentes&nbsp;===


== PRINCIPALES ETIOLOGIES ==
*Mal des transports. Fréquent.
*Iatrogènes&nbsp;: Fréquents, la plupart des médicaments sont impliqués (digitaliques, opiacés, colchicine, cytostatiques, antibiotiques, œstrogènes, l-dopa, potassium,…), radiothérapie, post-opératoire et post-anesthésie


&nbsp;
===Vomissements aigus===


#<u>VOMISSEMENTS DE CAUSES EVIDENTES</u>
*Gastroentérites infectieuses et intoxications alimentaires
 
**Fréquentes, accompagnant le principal symptôme, la diarrhée, et éventuellement des douleurs abdominales. Rechercher la notion de cas groupés
&nbsp;
 
*Mal des transports
*Iatrogènes : très fréquents, ES de la plupart des médocs (digitaliques, opiacés, colchicine, cytostatiques, AB, œstrogènes, l-dopa, K+,…), RXth, post-op/post-anesthésie
 
&nbsp;
 
#<u>VOMISSEMENTS AIGUS EVOLUANT DANS UN CONTEXTE D'URGENCE</u>
 
&nbsp;
 
*Gastroentérites infectieuses et intoxs alimentaires
**Fréquentes, accompagnant le principal symptôme : la diarrhée +- d+ abdos, rechercher la notion de cas groupés
*Intoxication alcoolique
*Intoxication alcoolique
**Toujours à rechercher à l'anamnèse
**Toujours à rechercher à l'anamnèse
*Intoxications industrielles/ agricoles/ ménagères/ suicides
*Intoxications industrielles, agricoles, ménagères et tentatives de suicide
**Le diag des cas accidentels est difficile et sera orienté par la notion de cas groupés
**Le diagnostic des cas accidentels est difficile et sera orienté par la notion de cas groupés
**Acides, bases, oxydants, antirouille, métaux, insecticides, herbicides, raticides, benzènes, essence, CO, solvants,…
**Acides, bases, oxydants, antirouille, métaux, insecticides, herbicides, raticides, benzènes, essence, CO, solvants,…
*Urgences abdominales
*Urgences abdominales
**Les V+ accompagnent les abdomens aigus ~1x/2
**Les vomissements accompagnent un abdomen aigu ~1 x/ 2 cas. Les douleurs abdominales sont cependant généralement à l'avant-plan.
**Une d+ précédant les V+ évoque une urgence chir, l'inverse évoque une urgence med
**Une douleur précédant les vomissements évoque la possibilité d'une prise en charge chirurgicale
**L'occlusion = 1<sup>er</sup> diag à évoquer face à des V+ aigus
**L'occlusion est le 1<sup>er</sup> diagnostic à éliminer face à des vomissements aigus
 
***Présentation typique&nbsp;: vomissements + douleurs abdominales + météorisme + arrêt des gaz et selles
§&nbsp; Typique = V+ + d+ abdos + météorisme + arrêt des gaz et matières
***On recherchera des niveaux à l'AAB ou CT-scanner
 
**Appendicite (vomissements dans 70%, généralement à l'arrière plan clinique)
§&nbsp; On recherchera des niveaux à l'AAB/CT
**Péritonites&nbsp;: rechercher des signes péritonéaux, une hyperesthésie cutanée, des touchers pelviens très douloureux
 
**Pathologies hépato-biliaires&nbsp;: cholécystite, angiocholite, abcès ou tumeur hépatique, pancréatite aiguë (vomissements présents dans 80%, généralement à l'arrière plan des douleurs)
*Appendicite (V+ dans 70%)
**Ischémie et infarctus mésentérique&nbsp;: les vomissements sont tardifs par rapport à la douleur et accompagnent généralement une diarrhée sanglante et/ ou un choc.
*Péritonites : rechercher des signes péritonéaux, une hyperesthésie cutanée, un TR très douloureux
*Pathologies gynécologiques&nbsp;: vomissements au second plan d'une douleur abdomino-pelvienne
*Pathos hépato-biliaires : cholécystite, angiocholite, abcès/ tumeur hépatique, pancréatite aiguë (V+ dans 80%)
**Grossesse extra-utérine (GEU), infections, nécrose de fibrome, torsion ou rupture d'annexe
*Ischémie et infarctus mésentérique : les V+ sont tardifs par rapport à la d+ et accompagnent généralement une diarrhée sanglante et un choc.
*Origine neurologique&nbsp;: vomissements souvent brutaux, en jets et souvent accompagné d'une céphalée
*Pathos gynécos : V+ au second plan d'une d+ abdomino-pelvienne
 
§&nbsp; GEU, infections, nécrose de fibrome, torsion/ rupture d'annexe
 
*Origine neurologique : V+ svt brutal, en jets et svt accompagné d'une céphalée
**Syndrome méningé
**Syndrome méningé
**HTIC : céphalée svt frontale, prédominance matinale +- signes focaux
**Hypertension intra-crânienne (HTIC) : céphalée souvent frontale, prédominance matinale +- signes focaux
**Migraine : hémicrânie pulsatile +- photo/sonophobie
**Migraine&nbsp;: hémicrânie pulsatile +- photo et/ ou sonophobie, notion d'épisodes antérieurs
**Syndrome vestibulaire : vertiges vrais avec V+ majorés aux changements de position, troubles de l'équilibre, nystagmus, pâleur, sueurs, tachycardie,…
**Syndrome vestibulaire&nbsp;: vertiges vrais avec vomissements majorés aux changements de position, troubles de l'équilibre, nystagmus, pâleur, sueurs, tachycardie,…
*Origines métaboliques/ endocriniennes (rares mais à évoquer de principe)
*Origines métaboliques et endocriniennes (rares mais à évoquer de principe)
**Acido-cétose diabétique
**Acido-cétose diabétique
***Orientation par le syndrome cardinal ou l'haleine cétonique (pommes vertes). Confirmation par glycosurie et cétonurie à la tigette et gazométrie
**Insuffisance surrénalienne aiguë
***Tableau dominé par l'asthénie, l'amaigrissement, les myalgies, les douleurs abdominales, des malaises. Rechercher une interruption récente d'une corticothérapie au long cours.
**Hypercalcémie&nbsp;d'installation rapide&nbsp;: signes peu spécifiques (polyuro-polydispie, déshydratation, signes neurologiques et cardio-vasculaires, hypertension artérielle (HTA), arythmies ventriculaires). Souvent la conséquence d'une néoplasie ou d'une hyperparathyroïdie.
**Hyponatrémie d'installation rapide&nbsp;: dominée par les signes neurologiques
**Phéochromocytome&nbsp;: dominé par l'HTA avec céphalées, sueurs et palpitations
**Hyperthyroïdie&nbsp;: généralement en arrière plan de la crise thyréotoxique
**Porphyrie aiguë intermittente (très rare)&nbsp;: tableau clinique riche et déroutant (signes digestifs, neuro-psychologiques,…). La triade classique associe douleurs abdominales, constipation et vomissements (présents dans 90%)
*Divers&nbsp;: infarctus myocardique, glaucome aigu, toute cause de douleur importante,...


§&nbsp; Orientation par le syndrome cardinal/ l'haleine cétonique (pommes vertes). Confirmation par glycosurie et cétonurie à la tigette
===Vomissements chroniques&nbsp;===
 
<p style="text-align: left;">On définit ainsi des vomissements persistant plus d'une semaine (un mois selon certains auteurs). Il peut s'agir de vomissements récidivants après des périodes asymptomatiques.</p>
*Insuffisance surrénalienne aiguë
 
§&nbsp; Tableau dominé par l'asthénie, l'amaigrissement, les myalgies, les d+ abdos, des malaises. Rechercher une interruption récente d'une corticoth au long cours.
 
*HyperCa d'installation rapide : signes peu sp : polyuro-polydispie, déshydratation, signes neuros et CV, HTA, arythmies ventriculaires. Svt la conséquence d'un néo ou d'une hyperparathyroïdie.
*HypoNa d'installation rapide : dominé par les signes neuros
*Phéochromocytome : dominé par l'HTA avec céphalées, sueurs et palpitations
*Hyperthyroïdie : généralement en arrière plan de la crise thyréotoxique
*Porphyrie aiguë intermittente (très rare) : tableau clinique riche et déroutant (signes digestifs, neuros, psys,…). La triade classique associe d+ abdos, constipation et V+ (présents dans 90%)
*Divers : infarctus myocardique, glaucome aigu à angle fermé.
 
&nbsp;
 
#<u>VOMISSEMENTS CHRONIQUES</u>
 
&nbsp;
 
= V+ persistant > 1sem/ 1 mois selon les auteurs. Il peut s'agir de V+ récidivants après des périodes asymptomatiques.
 
&nbsp;
 
*Etiologies digestives
*Etiologies digestives
**Causes organiques ß ++ V+ répétés, permanents en aggravation
**Causes organiques&nbsp;: ++ vomissements répétés, permanents en aggravation
 
***Obstacles gastro-pyloro-duodénaux (UGD, crohn, tuberculome, néoplasies, pancréatite chronique, pseudokyste,…)&nbsp;:
§&nbsp; Obstacles gastro-pyloro-duodénaux (UGD, crohn, tuberculome, néos, pancréatite chronique, pseudokyste,…) :
****++ vomissements alimentaires abondants post-prandiaux +- douleurs
 
***Sténoses chroniques du grêle (plus rares), exceptionnellement coliques < infections, inflammatoires, tumorales, vasculaires
·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; ++ V+ alimentaires abondants post-prandiaux +- d+
**Causes fonctionnelles&nbsp;: ++ vomissements anciens intermittents avec bon état général, diagnostic d'exclusion à évoquer en cas d'endoscopie/ imagerie négatives.
 
***Troubles fonctionnels gastroduodénaux
§&nbsp; Sténoses chroniques du grêle (plus rares) < infections, inflammatoires, tumorales, vasculaires
****Primitifs ou secondaires (diabète, séquelles chirurgicales,…)
 
***Pseudo-obstructions chroniques du grêle&nbsp;:
*Causes fonctionnelles ß ++ V+ anciens intermittents avec état général conservé, diags d'exclusion à évoquer en cas d'endoscopie/ imagerie négatives.
****Rares, secondaires à des myopathies viscérales, neuropathies, neurofibromatose, connectivites, sclérodermie, lupus érythémateux disséminé, hypothyroïdie, hypoparathyroïdie, hypokaliémie, diabète, Chagas, syndromes paranéoplasiques,&nbsp;neuroleptiques, antidépresseurs et antiparkinsoniens.
 
§&nbsp; Troubles fonctionnels gastroduodénaux
 
·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Primitifs ou secondaires (diabète, séquelles chir,…)
 
§&nbsp; Pseudo-obstructions chroniques du grêle :
 
·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Rares, secondaires à des myopathies viscérales/ neuropathies/ neurofibromatose/ connectivites/ sclérodermie/ LED/ hypothyroïdie/ hypoparathyroïdie/ hypoK/ diabète/ Chagas/ syndromes paranéos/ neuroleptiques, antidépresseurs et antiparkinsoniens.
 
*Etiologies neurologiques
*Etiologies neurologiques
**HTIC d'installation progressive : rechercher un caractère matinal en jet sans effort et sans N+
**hypertension intracrânienne d'installation progressive&nbsp;: rechercher un caractère matinal en jet sans effort et sans nausée
*Etiologies psychiatriques (90% F, ++ ados)
*Etiologies psychiatriques (90% de femmes, ++ adolescents)
**Diag d'exclusion
**diagnostic d'exclusion
**Anorexie-boulimie :
**Anorexie-boulimie&nbsp;:
 
***Signes classiques&nbsp;: anorexie, boulimie, amaigrissement, aménorrhée, rites alimentaires
§&nbsp; Signes classiques : anorexie, boulimie, amaigrissement, aménorrhée, rites alimentaires
*Troubles fonctionnels, simulation, hystérie&nbsp;: état général conservé, pas de perte de poids, contexte de stress, résolution spontanée fréquente en cours d'hospitalisation, épisodes récurrents, multiples mises au point négatives,...
 
*V+ psychogènes : état général conservé, pas de perte de poids, contexte de stress, résolution spontanée fréquente en cours d'hospit


&nbsp;
===Vomissements et grossesse===


#<u>VOMISSEMENTS ET GROSSESSE</u>
*Vomissements gravidiques simples (fréquents de la 4<sup>ème</sup> à la 12<sup>ème</sup> semaine d'âge gestationnel, matinaux, favorisés par des aliments et odeurs)
 
**Rarement à l'origine d'un amaigrissement, de troubles hydroélectriques, de troubles métaboliques
&nbsp;
*Hépatopathies gravidiques (plus fréquentes au cours des 2<sup>ème</sup> et 3<sup>ème</sup> trimestres)
 
*Vomissements gravidiques simples (++ 4-12<sup>ème</sup> SA, matinaux, favorisés par dess aliments/ odeurs)
**Rarement à l'origine d'un amaigrissement/ troubles hydroélectriques/ troubles métaboliques
*Hépatopathies gravidiques (++ 2<sup>ème</sup>-3<sup>ème</sup> trimestres)
**Stéatose hépatique aiguë gravidique
**Stéatose hépatique aiguë gravidique
*Prééclampsie → TA ? Protéinurie ?
*Prééclampsie → tension artérielle&nbsp;? Protéinurie&nbsp;?
 
&nbsp;
 
== INVESTIGATIONS ==
 
&nbsp;
 
*<u>ANAMNESE</u>
**V+ aigus ou chroniques ? évolution chronologique ? fréquence ? nature ?
 
§&nbsp; V+ matinaux avant tout repas → grossesse, IRA, alcoolisme, HTIC ?
 
§&nbsp; V+ durant/ immédiatement après le repas → trouble du comportement alimentaire ?
 
§&nbsp; V+ > 1h post-prandial → un obstacle gastroduodénal/ gastroparésie ?
 
§&nbsp; V+ alimentaires → obstruction gastro-duodénale ?
 
§&nbsp; V+ bilieux → obstruction grêle ?
 
§&nbsp; V+ fécaloïdes → occlusion ?
 
*Atcdts médico-chirs
*Traitement à domicile
*Contexte de survenue des V+ (transports ? contact avec des toxiques ? dernier repas ?)
*Consommation d'alcool / drogues ?
*Signes d'accompagnement et chronologie
 
&nbsp;


*<u>EXAMEN CLINIQUE</u>
==Investigations==
**Complet, particulièrement digestif et neuro + paramètres
*<u>Anamnèse</u>
**vomissements aigus ou chroniques&nbsp;? évolution chronologique&nbsp;? fréquence&nbsp;? nature&nbsp;?
***vomissements matinaux avant tout repas → grossesse, insuffisance rénale aiguë, alcoolisme, HTIC&nbsp;?
***vomissements durant ou immédiatement après le repas → trouble du comportement alimentaire&nbsp;? Gastrite&nbsp;? Ulcère gastro-duodénal&nbsp;? Oesophagite&nbsp;?
***vomissements > 1 heure post-prandial → obstacle gastroduodénal ou gastroparésie&nbsp;?
***vomissements alimentaires → obstruction gastro-duodénale&nbsp;?
***vomissements bilieux → obstruction grêle&nbsp;?
***vomissements fécaloïdes → occlusion&nbsp;?
**Antécédents médico-chirurgicaux et traitement à domicile
**Contexte de survenue des vomissements (transports&nbsp;? contact avec des toxiques&nbsp;? dernier repas&nbsp;?)
**Consommation d'alcool et autres drogues&nbsp;?
**Signes d'accompagnement et chronologie


&nbsp;
*<u>Examen clinique</u>
**Complet, particulièrement digestif, cardiologique et neurologique + paramètres


{| border="1" cellspacing="0" cellpadding="0" width="496" style="width:662px;"
{| border="1" cellpadding="2" width="496" cellspacing="0" style="width: 100%;"
|-
|-
| colspan="5" style="width:662px;" |  
| colspan="5" style="width:662px;" |<p style="text-align: center;">'''SIGNES D'APPELS ORIENTANT VERS UNE URGENCE…'''</p>
'''SIGNES D'APPELS ORIENTANT VERS UNE URGENCE…'''
 
|-
|-
| style="width:142px;" |  
| style="vertical-align: top;" |<p style="text-align: center;">NEUROLOGIQUE</p>
NEUROLOGIQUE
| style="vertical-align: top;" |<p style="text-align: center;">DIGESTIVE</p>
 
| style="vertical-align: top;" |<p style="text-align: center;">CARDIO-VASCULAIRE</p>
| style="width:95px;" |  
| style="vertical-align: top;" |<p style="text-align: center;">METABOLIQUE OU ENDOCRINIENNE</p>
DIGESTIVE
| style="vertical-align: top;" |<p style="text-align: center;">GYNECOLOGIQUE</p>
 
| style="width:142px;" |  
CARDIO-VASCU
 
| style="width:198px;" |  
METABOLIQUE/ ENDOCRINIENNE
 
| style="width:85px;" |  
GYNECO
 
|-
|-
| style="width:142px;" |  
| style="vertical-align: top;" |
Perte de connaissance, céphalées, vertiges, troubles visuels/ de l'équilibre/ du langage/ sphinctériens, déficit sensitif/ moteur, crise E
Perte de connaissance, céphalées, vertiges, troubles visuels/ de l'équilibre/ du langage/ sphinctériens, déficit sensitif/ moteur, crise convulsive


| style="width:95px;" |  
| style="vertical-align: top;" |
Douleurs abdos, occlusion, diarrhée, HH digestive, ictère
Douleurs abdominales, occlusion, diarrhée, hémorragie digestive, ictère


| style="width:142px;" |  
| style="vertical-align: top;" |
D+ thoracique/ abdo, malaises +- perte de connaissance, palpitations, dyspnée, arythmies, signes d'insuffisance cardiaque
douleurs thoraciques et/ ou abdominales, malaises +- perte de connaissance, palpitations, dyspnée, arythmies, signes d'insuffisance cardiaque


| style="width:198px;" |  
| style="vertical-align: top;" |
Troubles du comportement/ de la conscience, crises E, asthénie, amaigrissement, faiblesse/ atrophie/ d+ musculaires, tachycardie, arythmies, signes d'insuffisance cardiaque, dyspnée, déshydratation, hypoTA, polyuro-polydispsie, hyperpigmentation
Troubles du comportement ou de la conscience, crises convulsives, asthénie, amaigrissement, faiblesse/ atrophie/ douleurs musculaires, tachycardie, arythmies, signes d'insuffisance cardiaque, dyspnée, déshydratation, hypotension, polyuro-polydispsie, hyperpigmentation


| style="width:85px;" |  
| style="vertical-align: top;" |
Pelvialgies, métrorragies, leucorrhée
Pelvialgies, métrorragies, leucorrhée


|}
|}


&nbsp;
*<u>Examens complémentaires systématiques en l'absence de diagnostic évident</u>
 
*<u>EXAMENS COMPLEMENTAIRES SYSTEMATIQUES</u>
**Tigette urinaire + test de grossesse
**Tigette urinaire + test de grossesse
**Biol : numération + formule, iono, fonctions rénale/ hépatique, glycémie +- β-hCG
**Biologie&nbsp;: numération + formule, ionogramme, CRP, fonctions rénale et hépatique, glycémie +- β-hCG
 
&nbsp;


*<u>EXAMENS COMPLEMENTAIRES NON SYSTEMATIQUES</u>
*<u>Examens complémentaires conditionnels</u>
**ECG : toujours chez un patient âgé/ présentant des facteurs de risque CV
**Electro-cardiogramme (ECG) : toujours chez un patient âgé ou présentant des facteurs de risque cardio-vasculaires
**Screening urinaire toxico
**Screening urinaire toxicologique
**Biologie : toxico, bilans endocriniens, CRP, CK-MB, tropos,…
**Biologie&nbsp;: toxicologie, bilans endocriniens, CK, tropos,…
**Imagerie (RX thorax, AAB, transit grêle, CT abdo, CT cérébral)
**Imagerie (radiographie thoracique, AAB, transit grêle, CT-scanner abdominal, CT-scanner cérébral)
**Endoscopies
**Endoscopies


&nbsp;
==Prise en charge thérapeutique - Traitements==
 
== TRAITEMENTS ==
 
&nbsp;
 
*Avant tout étiologique.
*Prise en charge des complications mécaniques/ respis/ métaboliques
*Symptomatiques : commencer par une prise en charge non médicamenteuse (repos, éviction des facteurs déclenchants/ aggravants, arrêt des médocs potentiellement responsables), recourir ssi nécessaire à des médocs d'action (selon le contexte, l'étiologie supposée, les CI) :
**Centrale et périphérique :
 
§&nbsp; Antidopaminergiques : métoclopramide (Primpéran), dompéridone (Motilium)
 
§&nbsp; Antisérotoninergiques : ondansétron, granisétron
 
*Centrale :
 
§&nbsp; antiH1 : diphénhydramine (Nautamine)
 
§&nbsp; phénothiazine : alizapride, métopimazine
 
§&nbsp; butyrophénones : halopéridol (Haldol), dropéridol
 
*Périphérique :


§&nbsp; Cholinergique spécifique : cisapride (Prepulsid)
*Avant tout étiologique si possible
*Prise en charge des complications mécaniques, respiratoires et métaboliques
*Symptomatiques&nbsp;: commencer par une '''prise en charge non médicamenteuse''' (repos, éviction des facteurs déclenchants et aggravants, arrêt des médicaments potentiellement responsables), recourir '''si et seulement si nécessaire (sévérité, répercussions sur l'état général, fragilités de terrain) à des anti-émétiques d'action''' (selon le contexte, l'étiologie supposée, les contre-indications)&nbsp;:
**Centrale et périphérique&nbsp;:
***<span style="text-align: left;">Antidopaminergiques&nbsp;: métoclopramide (Primpéran), dompéridone (Motilium)</span>
***<span style="text-align: left;"></span><span style="text-align: left;">Antisérotoninergiques&nbsp;: ondansétron, granisétron</span>
**Centrale&nbsp;:
***<span style="text-align: left;">antiH1&nbsp;: diphénhydramine (Nautamine)</span>
***<span style="text-align: left;"></span><span style="text-align: left;">phénothiazine&nbsp;: alizapride, métopimazine</span>
***<span style="text-align: left;"></span><span style="text-align: left;">butyrophénones&nbsp;: halopéridol (Haldol), dropéridol</span>
**Périphérique&nbsp;:
***<span style="text-align: left;">Cholinergique spécifique&nbsp;: cisapride (Prepulsid)</span>
*** <span style="text-align: left;"></span><span style="text-align: left;">Anti-motiline&nbsp;: érythromycine</span>
*En cas de grossesse, être encore plus strict dans l'indication d'un traitement médicamenteux et préférer le métoclopramide (OK durant toute la durée de la grossesse et durant l'allaitement).


§&nbsp; Anti-motiline : érythromycine
==Auteur(s)==


*En cas de grossesse, être encore plus strict dans l'indication d'un tt médicamenteux et préférer le métoclopramide.
Dr [[Utilisateur:Shanan Khairi|Shanan Khairi]], MD
[[Category:Sémiologie clinique]]
[[Category:Gastro-entérologie]]
[[Category:Urgences]]

Version actuelle datée du 5 novembre 2022 à 08:00

Les vomissements sont définis comme un rejet actif du contenu digestif du fait d'une contraction coordonnée des muscles abdominaux et du diaphragme. Ils constituent un réflexe de défense à l'égard de toxiques ingérés sous divers contrôles (mécano et chémorécepteurs, nerf vague (X), noyaux du tronc cérébral,…) mais peuvent également relever de divers dysfonctionnements.

Les nausées peuvent être considérées comme des vomissements avortés.

Il s'agit d'un symptôme fréquent très peu spécifique, pouvant aussi bien traduire des affections bénignes que de véritables urgences, le diagnostic étiologique reposera avant tout sur l'identification et l'analyse des signes associés et du contexte.

Principales étiologies

Etiologies évidentes 

  • Mal des transports. Fréquent.
  • Iatrogènes : Fréquents, la plupart des médicaments sont impliqués (digitaliques, opiacés, colchicine, cytostatiques, antibiotiques, œstrogènes, l-dopa, potassium,…), radiothérapie, post-opératoire et post-anesthésie

Vomissements aigus

  • Gastroentérites infectieuses et intoxications alimentaires
    • Fréquentes, accompagnant le principal symptôme, la diarrhée, et éventuellement des douleurs abdominales. Rechercher la notion de cas groupés
  • Intoxication alcoolique
    • Toujours à rechercher à l'anamnèse
  • Intoxications industrielles, agricoles, ménagères et tentatives de suicide
    • Le diagnostic des cas accidentels est difficile et sera orienté par la notion de cas groupés
    • Acides, bases, oxydants, antirouille, métaux, insecticides, herbicides, raticides, benzènes, essence, CO, solvants,…
  • Urgences abdominales
    • Les vomissements accompagnent un abdomen aigu ~1 x/ 2 cas. Les douleurs abdominales sont cependant généralement à l'avant-plan.
    • Une douleur précédant les vomissements évoque la possibilité d'une prise en charge chirurgicale
    • L'occlusion est le 1er diagnostic à éliminer face à des vomissements aigus
      • Présentation typique : vomissements + douleurs abdominales + météorisme + arrêt des gaz et selles
      • On recherchera des niveaux à l'AAB ou CT-scanner
    • Appendicite (vomissements dans 70%, généralement à l'arrière plan clinique)
    • Péritonites : rechercher des signes péritonéaux, une hyperesthésie cutanée, des touchers pelviens très douloureux
    • Pathologies hépato-biliaires : cholécystite, angiocholite, abcès ou tumeur hépatique, pancréatite aiguë (vomissements présents dans 80%, généralement à l'arrière plan des douleurs)
    • Ischémie et infarctus mésentérique : les vomissements sont tardifs par rapport à la douleur et accompagnent généralement une diarrhée sanglante et/ ou un choc.
  • Pathologies gynécologiques : vomissements au second plan d'une douleur abdomino-pelvienne
    • Grossesse extra-utérine (GEU), infections, nécrose de fibrome, torsion ou rupture d'annexe
  • Origine neurologique : vomissements souvent brutaux, en jets et souvent accompagné d'une céphalée
    • Syndrome méningé
    • Hypertension intra-crânienne (HTIC) : céphalée souvent frontale, prédominance matinale +- signes focaux
    • Migraine : hémicrânie pulsatile +- photo et/ ou sonophobie, notion d'épisodes antérieurs
    • Syndrome vestibulaire : vertiges vrais avec vomissements majorés aux changements de position, troubles de l'équilibre, nystagmus, pâleur, sueurs, tachycardie,…
  • Origines métaboliques et endocriniennes (rares mais à évoquer de principe)
    • Acido-cétose diabétique
      • Orientation par le syndrome cardinal ou l'haleine cétonique (pommes vertes). Confirmation par glycosurie et cétonurie à la tigette et gazométrie
    • Insuffisance surrénalienne aiguë
      • Tableau dominé par l'asthénie, l'amaigrissement, les myalgies, les douleurs abdominales, des malaises. Rechercher une interruption récente d'une corticothérapie au long cours.
    • Hypercalcémie d'installation rapide : signes peu spécifiques (polyuro-polydispie, déshydratation, signes neurologiques et cardio-vasculaires, hypertension artérielle (HTA), arythmies ventriculaires). Souvent la conséquence d'une néoplasie ou d'une hyperparathyroïdie.
    • Hyponatrémie d'installation rapide : dominée par les signes neurologiques
    • Phéochromocytome : dominé par l'HTA avec céphalées, sueurs et palpitations
    • Hyperthyroïdie : généralement en arrière plan de la crise thyréotoxique
    • Porphyrie aiguë intermittente (très rare) : tableau clinique riche et déroutant (signes digestifs, neuro-psychologiques,…). La triade classique associe douleurs abdominales, constipation et vomissements (présents dans 90%)
  • Divers : infarctus myocardique, glaucome aigu, toute cause de douleur importante,...

Vomissements chroniques 

On définit ainsi des vomissements persistant plus d'une semaine (un mois selon certains auteurs). Il peut s'agir de vomissements récidivants après des périodes asymptomatiques.

  • Etiologies digestives
    • Causes organiques : ++ vomissements répétés, permanents en aggravation
      • Obstacles gastro-pyloro-duodénaux (UGD, crohn, tuberculome, néoplasies, pancréatite chronique, pseudokyste,…) :
        • ++ vomissements alimentaires abondants post-prandiaux +- douleurs
      • Sténoses chroniques du grêle (plus rares), exceptionnellement coliques < infections, inflammatoires, tumorales, vasculaires
    • Causes fonctionnelles : ++ vomissements anciens intermittents avec bon état général, diagnostic d'exclusion à évoquer en cas d'endoscopie/ imagerie négatives.
      • Troubles fonctionnels gastroduodénaux
        • Primitifs ou secondaires (diabète, séquelles chirurgicales,…)
      • Pseudo-obstructions chroniques du grêle :
        • Rares, secondaires à des myopathies viscérales, neuropathies, neurofibromatose, connectivites, sclérodermie, lupus érythémateux disséminé, hypothyroïdie, hypoparathyroïdie, hypokaliémie, diabète, Chagas, syndromes paranéoplasiques, neuroleptiques, antidépresseurs et antiparkinsoniens.
  • Etiologies neurologiques
    • hypertension intracrânienne d'installation progressive : rechercher un caractère matinal en jet sans effort et sans nausée
  • Etiologies psychiatriques (90% de femmes, ++ adolescents)
    • diagnostic d'exclusion
    • Anorexie-boulimie :
      • Signes classiques : anorexie, boulimie, amaigrissement, aménorrhée, rites alimentaires
  • Troubles fonctionnels, simulation, hystérie : état général conservé, pas de perte de poids, contexte de stress, résolution spontanée fréquente en cours d'hospitalisation, épisodes récurrents, multiples mises au point négatives,...

Vomissements et grossesse

  • Vomissements gravidiques simples (fréquents de la 4ème à la 12ème semaine d'âge gestationnel, matinaux, favorisés par des aliments et odeurs)
    • Rarement à l'origine d'un amaigrissement, de troubles hydroélectriques, de troubles métaboliques
  • Hépatopathies gravidiques (plus fréquentes au cours des 2ème et 3ème trimestres)
    • Stéatose hépatique aiguë gravidique
  • Prééclampsie → tension artérielle ? Protéinurie ?

Investigations

  • Anamnèse
    • vomissements aigus ou chroniques ? évolution chronologique ? fréquence ? nature ?
      • vomissements matinaux avant tout repas → grossesse, insuffisance rénale aiguë, alcoolisme, HTIC ?
      • vomissements durant ou immédiatement après le repas → trouble du comportement alimentaire ? Gastrite ? Ulcère gastro-duodénal ? Oesophagite ?
      • vomissements > 1 heure post-prandial → obstacle gastroduodénal ou gastroparésie ?
      • vomissements alimentaires → obstruction gastro-duodénale ?
      • vomissements bilieux → obstruction grêle ?
      • vomissements fécaloïdes → occlusion ?
    • Antécédents médico-chirurgicaux et traitement à domicile
    • Contexte de survenue des vomissements (transports ? contact avec des toxiques ? dernier repas ?)
    • Consommation d'alcool et autres drogues ?
    • Signes d'accompagnement et chronologie
  • Examen clinique
    • Complet, particulièrement digestif, cardiologique et neurologique + paramètres

SIGNES D'APPELS ORIENTANT VERS UNE URGENCE…

NEUROLOGIQUE

DIGESTIVE

CARDIO-VASCULAIRE

METABOLIQUE OU ENDOCRINIENNE

GYNECOLOGIQUE

Perte de connaissance, céphalées, vertiges, troubles visuels/ de l'équilibre/ du langage/ sphinctériens, déficit sensitif/ moteur, crise convulsive

Douleurs abdominales, occlusion, diarrhée, hémorragie digestive, ictère

douleurs thoraciques et/ ou abdominales, malaises +- perte de connaissance, palpitations, dyspnée, arythmies, signes d'insuffisance cardiaque

Troubles du comportement ou de la conscience, crises convulsives, asthénie, amaigrissement, faiblesse/ atrophie/ douleurs musculaires, tachycardie, arythmies, signes d'insuffisance cardiaque, dyspnée, déshydratation, hypotension, polyuro-polydispsie, hyperpigmentation

Pelvialgies, métrorragies, leucorrhée

  • Examens complémentaires systématiques en l'absence de diagnostic évident
    • Tigette urinaire + test de grossesse
    • Biologie : numération + formule, ionogramme, CRP, fonctions rénale et hépatique, glycémie +- β-hCG
  • Examens complémentaires conditionnels
    • Electro-cardiogramme (ECG) : toujours chez un patient âgé ou présentant des facteurs de risque cardio-vasculaires
    • Screening urinaire toxicologique
    • Biologie : toxicologie, bilans endocriniens, CK, tropos,…
    • Imagerie (radiographie thoracique, AAB, transit grêle, CT-scanner abdominal, CT-scanner cérébral)
    • Endoscopies

Prise en charge thérapeutique - Traitements

  • Avant tout étiologique si possible
  • Prise en charge des complications mécaniques, respiratoires et métaboliques
  • Symptomatiques : commencer par une prise en charge non médicamenteuse (repos, éviction des facteurs déclenchants et aggravants, arrêt des médicaments potentiellement responsables), recourir si et seulement si nécessaire (sévérité, répercussions sur l'état général, fragilités de terrain) à des anti-émétiques d'action (selon le contexte, l'étiologie supposée, les contre-indications) :
    • Centrale et périphérique :
      • Antidopaminergiques : métoclopramide (Primpéran), dompéridone (Motilium)
      • Antisérotoninergiques : ondansétron, granisétron
    • Centrale :
      • antiH1 : diphénhydramine (Nautamine)
      • phénothiazine : alizapride, métopimazine
      • butyrophénones : halopéridol (Haldol), dropéridol
    • Périphérique :
      • Cholinergique spécifique : cisapride (Prepulsid)
      • Anti-motiline : érythromycine
  • En cas de grossesse, être encore plus strict dans l'indication d'un traitement médicamenteux et préférer le métoclopramide (OK durant toute la durée de la grossesse et durant l'allaitement).

Auteur(s)

Dr Shanan Khairi, MD