Vieillissement physiologique et Mild Cognitive Impairment

Vieillissement physiologique

Le vieillissement entraîne une altération cognitive physiologique sans perte d'autonomie (hors comorbidités). Les plaintes subjectives en résultant (concernent 50% des sujets de plus de 50 ans) sont essentiellement d'ordre exécutif et mnésique (perte d'objets, oublis de détails d'événements tant passés que récents, déficits d'attention, difficultés de concentration, "manque du mot") et fortement influencées par l'état émotionnel du patient, l'état de ses facultés sensorielles et son état de santé général. Contrairement à la plupart des syndromes démentiels, il n'y a pas d'anosognosie : le patient est conscient de ses problèmes et s'en plaint souvent avec inquiétude et détails. Ce processus débute dès l'âge adulte, bien que l'élaboration de stratégies et automatismes compense longtemps le phénomène.

A l'examen, les testing neuropsychologiques sont généralement dans les limites de la normale bien que la vitesse de traitement soit fréquemment allongée. Les éventuelles altérations aux tests mnésiques prédominent sur la mémoire de travail nécessitant des ressources attentionnelles et la mémoire à long terme alors que la mémoire implicite et à court terme sont relativement préservées. Le rappel différé est amélioré par l'indiçage.

Aucune prise en charge spécifique n'est nécessaire hormis une réassurance et l'éventuelle correction de troubles favorisant les plaintes (psychologiques, psychiatriques, sensoriels, généraux +- orientation vers un service social).

Mild Cognitive Impairment (MCI)

Le "Mild Cognitive Impairment" est une entité récemment définie comme étant un état intermédiaire entre le vieillissement physiologique et un syndrome démentiel. Sa prévalence est indéterminable (manque de recul épidémiologique et hétérogénéité des critères d'inclusion selon les études → prévalences variant de 4 à 45 % !). Les critères suivants forment la base du concept :

• Plaintes mnésiques (pour la forme mnésique, la plus fréquente, mais toute fonction cognitive isolée ou non peut être en cause) du patient
• Performances aux tests inférieures d'au moins 1,5 écart-standard (DS) à la norme
• MMS > 25, clinical dementia rating scale < 1
• Absence de retentissement sur l'autonomie

Certaines études "suggèrent" (insuffisances méthodologiques) un risque de 5 à 10% par an d'évolution d'un MCI vers une démence contre 1 à 5% pour les témoins.

Ce concept est très controversé. Sont soulignés notamment la faiblesse conceptuelle d'un état "pré-pathologique" et le danger d'une sur-médicalisation (1,5 DS implique un taux difficilement acceptable de faux négatifs) avec le risque d'examens et traitements inutiles. Une large étude américaine a ainsi démontré :

• Que nombre de praticiens considéraient le MCI comme une "pathologie" en soi → défaut d'investigation de causes curables de véritables dégradations cognitives et générales
• Qu'une majorité de médecins utilisant ce concept prescrivaient des anticholinestérasiques (sans aucune indication validée) et/ ou des "neuroprotecteurs" à visée prophylactique et utilisaient le MCI comme diagnostic pour majorer leurs honoraires (selon le système en vigueur en Amérique du Nord)

→ Rassurer le patient, traiter des affects dépressifs, contrôler des facteurs de risque cardio-vasculaire, contrôle clinique annuel par le médecin traitant. Discuter un bilan en cas d'autre point d'appel clinique et en profiter pour revoir la situation générale du patient.

Auteur(s)

Dr Shanan Khairi, MD