Tuberculose

EPIDEMIOLOGIE

 

~2 milliards d’infectés dans le monde avec une incidence de la tuberculose-maladie ~7 millions/an et ~3 millions de morts/an. +++ en Afrique sub-saharienne > ex-URSS et Asie (excepté la Chine, la Corée du Sud et le Japon) > Chine > Amérique du Sud > reste du monde.

 

En Belgique, la prévalence est d’~10/100.000 hab. Lors des dernières décennies, la prévalence de la tuberculose suivait une courbe de décroissance logarithmique, cependant, depuis les années ’90, cette courbe de décroissance est cassée et la prévalence de l’infection stagne… particulièrement à Bruxelles où la prévalence est la plus élevée (36,7/100.000 hab contre 9/100.000 hab en Wallonie et 7,4/ 100.000 hab en Flandre). En outre, on observe une très nette surreprésentation des non-Belges par rapport aux Belges dans le nombre de cas infectés (cela concerne particulièrement les 2 populations étrangères les plus nombreuses dans notre pays : du Maroc et de RDC. Ceci est particulièrement vrai en région bruxelloise où les non-Belges représentent 76,7% des cas (vs 51% pour la Wallonie et 42,5% pour la Flandre). 5-10% des cas sont co-infectés par le HIV.

 

L’INFECTION A MYCOBACTER

 

La Tbc est généralement due à mycobacter tuberculosis, rarement à M. bovis et M. africanum.

-        Transmission par des particules aéroportées (1-5µm)

-        Le taux de transmission dépend

o   Des caractéristiques du cas source (nombre de bactéries expectorées, risque ++ en cas de Tbc excavée)

o   De la nature du contact (durée et proximité du contact)

-        L’arrivée de 1-5 mycobactéries dans une alvéole suffit à provoquer l’infection.

 

HISTOIRE NATURELLE ET CLINIQUE

 

1. HISTOIRE NATURELLE

 

-        Transmission

-        Primo-infection (conversion de l’intradermoréaction à la tuberculine en 6-8 semaines)

o   Pénétration dans le parenchyme pulmonaire → phagocytose par des macrophages et pénétration dans un ganglion satellite → complexe gangliopulmonaire → formation d'un granulome avec nécrose caséeuse et calcification → possible survie de quelques bacilles

§  Éventuels signes généraux

-        Tuberculose maladie d'emblée (~5%) ou

-        Asymptomatique et guérison spontanée en 6 mois → tuberculose latente

o   Réactivation dans les 2 ans : 5%

o   Réactivation après 2 ans : 5%

o   Réactivation en cas d'immuno-dépression sévère : 10% par an ! 

 

1. LA TUBERCULOSE PULMONAIRE ISOLEE (80%)

 

• Début svt subaigu avec signes généraux quasi-constants : asthénie, fébricule, sudation nocturne, amaigrissement
• Toux prolongée svt productive, (hémoptysies, douleurs thoraciques, dyspnée)
• Clinique svt pauvre/insidieuse chez le patient âgé

 

EXAMENS COMPLEMENTAIRES AVANT TOUT TRAITEMENT

 

-        Prélèvements pour examen direct + culture :

o   3 expectorations (ou tubage gastrique à jeun) : + colorations (auramine, résultats rapides)

o   Aspiration bronchique par fibroscopie

o   Lavage Broncho-Alvéolaire

o   Urines (3-5 prélèvements des premières urines matinales)

-        Selon le contexte : LCR, liquide pleural, biopsies tissulaires (hépatique, médullaire,…)

-        RX thorax : opacités infiltratives et nodulaires/ excavées (lésions secondaires ++ aux lobes supérieurs), adp hilaires, syndrome interstitiel (Tbc miliaire). ! peut être N chez l'immunodéprimé (pas de granulome)

-        FO

-        Intradermo-réaction / quantiferon

-        Ne pas hésiter à pratiquer un test HIV (tt particulier de l’immuno-compromis) + HBV/HCV

 

TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE-MALADIE

 

1. QUAND COMMENCER UN TRAITEMENT ANTI-TUBERCULEUX ?

 

-        Jamais avant la réalisation de prélèvement (importance de l’ABgramme) !!!!!!

-        ! un tt anti-tuberculeux est rarement une urgence thérapeutique !

-        Attendre la positivité de l’examen direct/ de la culture/ de la PCR (… mais attention aux FP)

-        Si clinique, RX suggestive et anapath montrant des granulomes (++ caséeux)

 

1. BUTS DU TRAITEMENT ANTITUBERCULEUX

 

-        Guérir le patient

-        Prévenir le décès sur Tbc active

-        Prévenir la récidive de Tbc

-        Prévenir la transmission du bacille ( ! santé publique !)

-        Prévenir le développement de résistances acquises aux antituberculeux

 

1. ACTIVITE DES ANTITUBERCULEUX DE PREMIERE LIGNE

 

A

Il y a trois populations de bacilles dans une tuberculose cavitaire :

-        A : en multiplication rapide (caseum) : INH > SM > Rif > EMB

-       

B

Mois de tt

B : en multiplication lente (milieu acide) : PZA > Rif > INH

-       

C

C : multiplication sporadique (persiste jusqu’à 6 mois) : Rif > INH

 

 

1. MODALITES DU TRAITEMENT DE LA MALADIE TUBERCULEUSE

 

!! Tous les traitements doivent couvrir une période de 6 mois minimum ! Des prélèvements doivent être faits pour culture avant mise en route du traitement !

 

TRAITEMENT EMPIRIQUE : QUADRITHERAPIE JUSQU'À OBTENTION DE L’ANTIBIOGRAMME

 

NB : l’administration d’ethambutol est contestée et est parfois réservée aux cas suspects de résistance (patients précédemment traités ou originaires d’Amérique du Sud, d’Afrique centrale ou d’Asie du Sud-Est) jusqu’à obtention de l’ABgramme ou de mauvaise compliance. Instaurer un traitement à prendre min 1h avant le repas.

 

-        Rifampicine (10 mg/kg/j – max 600 mg/j) (à jeun : min 1h avant le repas)

-        Isoniazide (5 mg/kg/j – max 300 mg/j) + vit B6 (pyridoxine) 250 mg/sem (prévention des neuropathies)

-        Pyrazinamide (20-25 mg/kg/j – max 2 g/j)

-        +- Ethambutol (15-20 mg/kg/j – max 1600 mg/j) (attention à la toxicité oculaire !)

 

SI LE BK S’AVERE MULTISENSIBLE ET LA Tbc NON COMPLIQUEE

 

Le traitement doit couvrir 6 mois :

-        2 mois : tri/ quadrithérapie

-        4 mois : bithérapie : Isoniazide + Rifampicine

 

 

 

 

 

 

 

MALADIE TUBERCULEUSE

EXAMENS COMPLEMENTAIRES   Prélèvements (Examen direct + colorations + cultures) RX thorax Intradermo-réaction +- test HIV Fonctions hépatique et rénale (suivi) FO, champs visuels, vision des couleurs (suivi EMB)

HORMIS LA FEMME ENCEINTE

LA FEMME ENCEINTE

	demander avis gynéco + infectio !   3 mois : INH + RMP + EMB + vit K1 6 mois : bith (INH + RMP) (total : 9 mois)

Tbc PULMONAIRE NON COMPLIQUEE A BK MULTISENSIBLES

TBC EXTRA-PULMONAIRE NON COMPLIQUEE A BK MULTISENSIBLES

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2 mois : tri/quadrith 7-10 mois : bith (total : 9-12 mois)   Si Tbc méningée sévère (coma, signes focaux,…) : prednisone 1mg/kg durant 15j avec arrêt progressif à 1 mois + augmenter l’INH à 10 mg/kg (max 600mg/j) + donner EMB   Si péricardite/ pleurésie/ Tbc miliaire avec hypoxémie : prednisone 1mg/kg durant 15j avec arrêt progressif à 1 mois

2 mois : tri/quadrith

                                   

 

CULTURES D’EXPECTOS NEGATIVES A 2 MOIS

CULTURES D’EXPECTOS POSITIVES A 2 MOIS

4 mois : bith (total : 6 mois)

7 mois : bith (total : 9 mois)

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!   En cas de perturbation préalable au tt des tests hépatiques/ rénaux à demander impérativement l’avis d’un spécialiste !   En cas d’altération des fonctions hépatique/ rénale au cours du tt à vérifier les posologies + renforcer le monitoring !!! Si les transaminases s’élèvent à > 5 x N/ clinique d’hépatotoxicité 'à'arrêt immédiat de l’INH et du PZD jusqu’à avis spécialisé !!!!   Les tests hépatiques sont toujours à vérifier avant tt. Durant le tt, on ne doit les vérifier que s’ils étaient préalablement altérés/ hépatopathie préexistante ou si surviennent des signes d’atteinte hépatique

LES HIV +

2 mois : tri/quadrith 7 mois : bith (total : 9 mois)   (prolonger à 12-18 mois si mauvaise compliance/ limitation dans le choix des antiTbc majeurs) (augmentation de l’incidence des ES : allergies/ fièvres médicamenteuses, éruptions, cytolyse hépatique)   Contacter pour avis l’infectiologue suivant le patient.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SI APRES DEUX MOIS DE TRAITEMENT LES CULTURES D’EXPECTORATIONS SONT TOUJOURS POSITIVES

 

è Phase de continuation de 7 mois : bithérapie : Isoniazide + Rifampicine

 

TRAITEMENT CHEZ LA FEMME ENCEINTE

 

-        Phase initiale : 3 mois INH + RMP + EMB

-        Phase de continuation de 6 mois : INH + RMP

 

COMMENT VERIFIER LA COMPLIANCE AU TRAITEMENT ?

 

-        Rifampicine : urines de couleur orange intense (+ selles)

-        Pyrazinamide : hyperuricémie à la prise de sang

 

1. MONITORING CONSEILLE

 

INH, RMP, PZA :

-        Dosage des enzymes hépatiques (GOT, GPT, bili) en début de tt (impératif) et 1x/mois, surtout si :

o   Anomalies de valeurs initiales

o   Symptômes d’ES (V+, diarrhée,…)

o   Patients à risque (éthyliques, vieux, notion d’hépatite)

o   Grossesse

o   HIV+

EMB :

-        Vérifier 1x/mois : vision des couleurs, champs visuels, acuité visuelle

 

MONITORING CLINIQUE : 1x/mois

 

RX THORAX : à 2-3 mois + à la fin du traitement

 

CULTURES D’EXPECTORATIONS

 

-        En cas d’examen direct/ culture positif : 1x/mois jusqu’à négativation des cultures

-        Si examen direct/ culture positif après 2 mois de tt à refaire un ABgramme et réévaluer le tt

-        Au minimum : à 2 mois de tt + à la fin du tt

 

1. LA TOXICITE HEPATIQUE (INH, RMP, PZA)

 

Hépatotoxicité :

-        Hépatite légère : transaminases 3-5xN

-        Hépatite modérée : transaminases 5-10xN

-        Hépatite sévère : transaminases > 10xN

 

Occasionnellement on peut observer une augmentation disproportionnée de la bilirubine et des phosphatases alcalines à plaide en faveur d’une toxicité induite par la RMP

 

Clinique d’hépatotoxicité :

-        N+ et V+

-        Perte d’appétit

-        Syndrome grippal avec myalgies

-        Ictère

-        Modification de la couleur des urinees (thé/ porto)

-        Fatigue excessive

 

HEPATOTOXICITE LEGERE (3-5xN) ASYMPTOMATIQUE

 

-        Concerne ~20% des patients traités par quadrithérapie

-        Se résoud généralement spontanément

-        N’impose pas de modification thérapeutique mais un monitoring clinique et biologique accru

 

HEPATOTOXICITE LEGERE (3-5xN) SYMPTOMATIQUE OU HEPATOTOXICITE MODEREE/SEVERE (> 5xN) ASYMPTOMATIQUE

 

-        Arrêt immédiat des drogues hépatotoxiques

-        Demander sérologies HAV, HBV, HCV

-        Rechercher une exposition à d’autres hépatotoxiques (alcool,…)

-        Exclure une pathologie des voies biliaires

-        Instaurer en attendant un autre traitement comprenant au moins 3 antituberculeux non hépatotoxiques

-        Attendre que les transaminases reviennent à < 2xN/ valeurs initiales avant de reprendre le traitement initial

-        Reprendre le traitement drogue par drogue : RMP à + INH à + PZA

-        En cas de récurrence clinique/ biologique lors de la réintroduction d’une drogue à l’arrêter

 

1. DEFINITION DE LA TUBERCULOSE MULTIRESISTANTE (MDR)

 

= BK résistants à l’INH + RMP. La résistance peut être primaire (parmi les nouveaux cas ou traités depuis mois d’un mois) ou secondaire/ acquise (pour les cas traités il y a plus d’un mois).

 

QUAND SUSPECTER UN BK MULTI-RESISTANT ?

 

-        Atcdt de tt anti-tbc

-        Notion d’exposition à un patient porteur d’un BK multi-R

-        Prélèvements/ cultures + après 2 mois de tt

-        Prélèvements/ cultures redevenant + après 4 mois de tt bien conduit (échec thérapeutique)

-        Origine d’un pays à haute prévalence de multi-R (Europe de l’Est, Afrique Centrale, Asie du Sud-Est, Amérique latine)

-        R primaire à l’INH > 4% dans la communauté concernée

 

TRAITEMENT D’UN BK MULTI-RESISTANT CONFIRME PAR L’ABGRAMME DE BASE

 

!!! toujours demander l’avis d’un pneumologue de référence !!!

 

RESISTANCE	PHASE INITIALE	CONTINUATION	DUREE
INH+RMP	PZA+EMB+FQ+AMK	PZA+EMB+FQ	18-24 mois
INH+RMP+EMB	PZA+FQ+TA+AMK	PZA+FQ+TA	18-24 mois
INH	RMP+PZA+EMB	RMP+EMB	6-9 mois
RMP	INH+PZA+FQ	RMP+FQ	6-9 mois
INH+EMB	RMP+PZA+FQ	RMP+FQ	6-9 mois

 

LE DEVELOPPEMENT D’UNE RESISTANCE ACQUISE

 

-        Tbc multibacillaire (Tbc pulmonaire cavitaire++)

-        Tt inadéquat (drogues, doses)

-        Compliance déficiente

-        Malabsorption/ interactions médicamenteuses

 

TUBERCULOSE ULTRA-RESISTANTE (XDR)

 

= souches de M. tuberculosis résistante à l’INH + RMP + fluoroquinolones + à au moins une des drogues suivantes : capréomycine, kanamycine, amikacine.

 

Présente dans au moins 17 pays (Russie, Mexique, USA, Espagne, Allemagne, Angleterre, Autriche, Thaïlande, Afrique du Sud, Brésil, Argentine, Pérou, Equateur, Chili,…) représenterait ~10% des souches MDR.

 

1. PNEUMONIES ET TUBERCULOSE

 

Dans un nombre de cas non négligeable une pneumonie tuberculeuse est impossible à distinguer des autres étiologies de pneumonies sur base clinique/ radiologique à penser à évoquer le diagnostic de tuberculose en cas de pneumonie résistante aux AB de première ligne (amoxi, augmentin,…), particulièrement pour les patients issus des populations à risque.

 

1. TESTS A PRESCRIRE A L’ENTOURAGE

 

-        Intradermo à la tuberculine (lecture par mesure du diamètre de l’induration 48-72h après)

o   Si virage à chimioprophylaxie pour tuberculose infectieuse latente

-        RX thorax

 

NB : 10-25% des tuberculoses actives ont une intradermo négative…

 

TRAITEMENT DE L’INFECTION TUBERCULEUSE LATENTE (LTBI)

 

But = empêcher le développement d’une Tbc active.

 

INDICATIONS FORMELLES

 

-        Intradermo + après exclusion de Tbc active si

o   Forte suspicion d’infection récente (contact étroit récent avec contaminant)

o   Présence d’au moins 1 FR augmentant fortement la proba de développer une Tbc active :

§  Infection HIV (RR = 113 !)

§  Tt immunosuppresseur (stéroïdes, anti-TNF, transplantation,… RR = 20-74)

§  Virage récent de l’intradermo (RR = 15)

§  Enfant < 5 ans

§  Séquelles fibreuses à la RX thorax (RR = 6-19)

§  Comorbidité : silicose, diabète, IRC, leucémie, lymphome, cancer bronchique/ ORL, perte de poids importante récente, alcoolisme

§  Gastrectomie ou by-pass jéjuno-iléal

-        Anomalies à la RX thorax

o   Lésions séquellaires de primo-infection (adp calcifiée,…)

§  à à priori : même attitude qu’en cas d’intradermo + avec RX –

o   Lésions fibrotiques évoquant une Tbc guérie dans le passé

§  Abstinence th si ATCDT de tt complet de Tbc active

§  Sinon : bith INH + RIF

o   Doute clinique/ radiologique

§  à MAP pour exclure Tbc active

o   NB : quelques nodules détectés au CT avec une RX N ne justifient pas un tt !!!

 

TT de 1^er choix = INH 5 mg/kg/j (max 300 mg/j) + vit B6 250 mg/sem durant 9 mois.

(alternatives : RIF 4 mois, RIF + PZA 2 mois… deviennent 1^er choix en cas de patient non compliant ou de résistance à l’INH)

 

COMPLICATIONS TARDIVES

 

A évoquer particulièrement en cas d'hémoptysies sur antécédents de Tbc :

• Réactivation tuberculeuse
• Greffe aspergilleuse dans une caverne (image en grelot)
• Bronchectasies séquellaires
• Cancer broncho-pulmonaire

 

DIVERS

 

TUBERCULOSE ET ANTI-TNF-α

 

Les anti-TNF-α augmentent l’incidence et la sévérité des infections opportunistes, dont la première est la Tbc (dont la moitié seront extra-pulmonaires) par réactivation d’une tuberculose latente.

 

è Recommandation : Faire une intradermo et une RX thorax avant tout tt à l’anti-TNF-α à tter l’infection latente (induration de > 5 mm et Tbc active exclue) au minimum 2 mois avant le début du tt aux anti-TNF-α.

 

TRAITEMENT ANTI-TUBERCULEUX ET REACTION PARADOXALE

 

= aggravation des lésions pré-existantes ou apparition de nouvelles lésions au cours d’un tt adéquat. Elle concernerait > 10% des patients Tbc HIV – et > 25% des patients Tbc HIV +

 

Sa survenue/ durée/ sévérité/ délai d’apparition est imprévisible (cependant, 30% plus fréquente en cas d’atteinte cérébrale ou ganglionnaire). Le DD est difficile avec : échec thérapeutique, résistance aux AB, autre infection concomitante.

 

L’évolution est généralement bénigne, cependant des décès par insuffisance respi ont été décrits (+ fqts en cas d’atteinte pulmonaire ou miliaire/ en cas de coinfection par le HIV).

 

TUBERCULOSE ET DEFAUT DE COUVERTURE SOCIALE

 

Un A.R. fixe les conditions de remboursement des dépistages/ diagnostic/ traitement/ suivi concernant la tuberculose pour les patients ne bénéficiant pas d’une couverture sociale.