Troubles de la marche et de l'équilibre

Attitude

Anamnèse 

Attention particulière à :

• Antécédents personnels et familiaux, traitement, addictions
• Ancienneté/ sévérité/ mode d'évolution/ circonstance de déclenchement ou amélioration/ douleurs/ malaises/ chutes
• Autres aN récentes (vertiges, troubles cognitifs, incontinence, troubles cardio-respis,…)

Examen clinique

Axé principalement sur :

• Marche pieds nus sur ~10m : attitude en position debout, mvt des bras et leur symétrie, mvt des MI, vitesse, demi-tour, attitudes compensatrices
• Tests pour démasquer des aN frustres : déplacement latéral, marche rapide, saut pieds joints, marche en arrière, marche yeux fermés,…
• Observation du polygone de sustentation, Romberg  yeux ouverts et fermés,…
• Résistance à la rétropulsion (réflexes de posture)
• Recherche de déficits moteurs, de signes de PNP, de déficits sensitifs, d'un déficit visuel/auditif, d'un syndrome vestibulaire/ cérébelleux/ extrapyramidal, mvts aN, examen des paires crâniennes, nystagmus
• Examen ostéo-articulaire avec recherche de points douloureux, douleur à la mobili, arthrose, déformations, anisomélies
• Palpation des pouls périphériques et test d'hypoTA orthostatique

Eventuels examens complémentaires 

! Aucun ne se justifie de façon systématique, seulement sur base d'une suspicion clinique !

• Examen ophtalmo et ORL :
  • Pour préciser une baisse d'acuité visuelle/ auditive, objectiver une POM/ nystagmus/ syndrome labyrinthique
• VNC et EMG :
  • En cas de suspicion de PNP / myopathie
• Potentiels évoqués somesthésiques :
  • En cas de suspicion de syndrome cordonnal post. Inutile si une IRM est envisagée
• CT-scan/ IRM cérébrale :
  • En cas de syndrome cérébelleux, de syndrome vestibulaire, d'une atteinte des nerfs crâniens, d'un syndrome pyramidal/ extrapyramidal, des mouvements aN latéralisés, de troubles cognitifs évolutifs
• IRM médullaire :
  • En cas d'ataxie avec troubles proprioceptifs évoquant un syndrome cordonnal post, syndrome bipyramidal (++ si associé à des troubles mictionnels/ un niveau sensitif)
• CT-scan lombaire :
  • En cas de suspicion d'une patho du rachis lombaire, particulièrement en cas de claudication neurogène
• RX bassin/ hanche/ genou :
  • En cas de suspicion d'arthrose invalidante/ ostéonécrose
• Ponction lombaire :
  • En cas de suspicion de patho inflammatoire/ infectieuse/ néoplasique/ d'hydrocéphalie chronique de l'adulte
• Echo doppler des MI :
  • En cas de suspicion de claudication vasculaire
• Biologie :
  • Rarement utile (endocrinopathies, anémie, carence en vitamine B12, troubles hépatiques/ rénaux/ métaboliques, syndrome inflammatoire, HIV, Lyme, Syphilis). Une étiologie endocrinienne est à suspecter devant un déficit moteur proximal.

Eléments d'orientation sémiologiques

! Les troubles de la marche touchent principalement la personne âgée et sont généralement d'origine plurifactorielle → priorité = déterminer les éléments curables !

Marches douloureuses 

• Claudication intermittente radiculaire (= claudication neurogène douloureuse) → douleurs de topographie (mal systématisée < plusieurs étages concernés) radiculaire aparaissant après un périmètre de marche et soulagées au repos (délai variable) +- troubles sensitivo-moteurs dans ces territoires. Soulagement à la flexion et exacerbation à l'extention du rachis →  Très Sp d'un canal lombaire étroit
• Claudication intermittente vasculaire → douleurs aux MI (++ crampes aux mollets, ++ unilat) apparaissant après un périmètre de marche et soulagées (quasi)-immédiatement au repos. Absence de pouls périphériques →  très Sp d'une AOMI
• Radiculopathies L5/S1 → douleurs radiculaires à la marche avec appuis brefs, flexion du genou et du tronc
• Métatarsalgie de Morton → douleurs localisées des 3^ème et 4^ème espaces interdigitaux avec boîterie avec décharge du membre atteint → traduit un compression des nerfs interdigitaux plantaires
• Atteintes ostéo-articulaires du bassin/ MI → boîterie et impotence douloureuse

Démarches déficitaires - atteintes du système pyramidal

• Hémiparésies → pas ralenti, relèvement du pied incomplet, démarche en fauchant (marche spastique), démarche pendulaire aux stades les plus avancés → MAP d'une hémiparésie
• Claudication intermitente médullaire (= claudication neurogène non douloureuse) → déficit moteur non douloureux des MI apparaissant après après un périmètre de marche et disparaissant (possible délai) au repos. Association variable à d'autres signes sous-lésionnels (troubles sensitifs et sphinctériens apparaissants à la marche, syndrome pyramidal), lésionnels (atteintes radiculaires avec hyporéflexie) et d'éventuelles douleurs rachidiennes → MAP d'un syndrome médullaire. L'évolution se fait vers une paraparésie puis une paraplégie spasmodique avec éventuelle atteinte sensitive et sphinctérienne
• Démarche des syndromes pseudo-bulbaires et des états multilacunaires → marche à petits pas, le pied glissant sur le sol, conservation du ballant des MS

Démarches déficitaires - atteintes du système nerveux périphérique

• Steppage → pointe du pied ballante entraînant le pied en varus equin avec flexion compensatrice de la cuisse → traduit une parésie de la flexion dorsale du pied neurogène/ (myogène). La démarche en ballerine (rétractions tendineuses fixant les deux pieds en équin évoque un Charcot-Marie-Tooth/ une dystrophie musculaire
• Parésie du quadriceps → extension continue compensatrice de la jambe, chute lors de la flexion → traduit une atteinte du nerf fémoral ou de ses racines

Démarches déficitaires - atteintes myopathiques

Démarche dandinante = démarche de canard → le bassin n'est pas retenu du côté portant et retombe à chaque pas côté opposé, inclinaison compensatrice du tronc côté portant. Marche colonne lombaire en hyperlordose, tronc et tête vers l'arrière s'ajoutant au dandinement dans les formes avancées. Exclure une endocrinopathie !

Démarches ataxiques 

• Ataxie cérébelleuse → élargissement du polygone de sustentation +- bras en abduction, marche zigzaguante, le patient se penchant du côté où il dévie, démarche ébrieuse, démarche festonnantes (embardées  avec inclinaison du tronc du côté de la déviation), pas de longueurs inégales, hypermétrie, la chute est rare. Amélioration classique à la marche rapide. Marche en tandem perturbée. Oscillations debout pieds joints mais classiquement pas de signe de Romberg. Déviation du côté atteint en cas de lésion unilat. +- troubles de la coordination/ tremblement d'attitude ou cinétique/ dysarthrie avec variations du volume vocal/ hypotonie.
• Ataxie sensitive = proprioceptive → démarche talonnante = avance jambes tendues sans presque fléchir le genou et les pieds retombent sur le sol par le talon. Romberg positif. → traduit une atteinte cordonale post ou une neuropathie périphérique – exclure une endocrinopathie – (plus rarement d'une atteinte thalamique ou pariétale). +- association à des dys/paresthésies, aN de la sensibilité profonde et syndrome pyramidal
• Ataxie labyrinthique → en dehors des vertiges la marche reste précautionneuse et instable avec, en cas de lésion unilat, une déviation latérale de la ligne de marche, marche aveugle (ferme les yeux et avance plusieurs fois de 10 pas en avant puis en arrière en ligne droite) en étoile, épreuve de Fukuda (piétinement) en étoile, Romberg positif latéralisé du côté de la lésion
• Intoxication éthylique aiguë → démarche de type cérébelleuse mais sans élargissement du polygone de sustentation.

! De nbx médocs peuvent entraîner une démarche chancelante : BZD, barbituriques, antiE, sels de lithium, bismuth, ciclosporine, agents antitumoraux. Une ataxie modérée peut se voir dans certaines endocrinopathies (++ hypothyroïdie), les encéphalopathies hépatiques et urémiques et dans de nombreuses maladies héréditaires du métabolisme.

Troubles d'origine extrapyramidale 

• Démarche parkinsonienne → avance d'un bloc, tronc penché en avant, membres en flexion, altération du ballant des MS. Aux stades plus avancés : marche à petits pas, demi-tour décomposé, freezing. Bradykinésie, tremblement de repos, rigité.
• Tous les mouvements aN (chorée, dystonie, athétose) peuvent perturber le déroulement de la marche.

Troubles psychogènes 

• Marche précautionneuse du sujet âgé = trouble le plus fqt chez le sujet âgé → léger déséquilibre, discrète augmentation du polygone de sustentation, raccourcissement des pas et ralentissement de la marche. Peu Sp, elle peut résulter de troubles sensoriels multiples ("ataxie multisensorielle du sujet âgé"/ d'une atteinte du SNP ou ostéoarticulaire) ou encore être le premier symptôme d'une atteinte frontale. Principal DD : marche anxieuse à la suite de chutes.
• Dépression → raccourcissement du pas, retard de propulsion du pied d'appui lorsque l'autre pied entre en contact avec le sol
• Hystérie → impossibilité d'utiliser les MI à la verticale, pseudoparalysie douloureuse au moindre mvt, pseudoparalysie d'angoisse, marche robotique, marche bondissante, pseudohémiplégie avec conservation du ballant du bras,… Contrairement aux atteintes organiques, les démarches hystériques se caractérisent svt par  un déplacement du centre de gravité en dehors du polygone de  sustentation…

Déséquilibres sous-corticaux 

→ déséquilibre sévère + altération des réflexes posturaux +- signes pyramidaux/ extrapyramidaux. Installation progressive (ex : maladie de Steele-Richardson-Olszewski, état multilacunaire, hydrocéphalie) ou aiguë (ex : AVC thalamiques).

Déséquilibre frontal et troubles d'initiation de la marche 

→ déséquilibre sévère avec incapacité à diriger les MI dans la direction donnée, signes frontaux, démence. Formes modérées → troubles "para-parkinsoniens" : difficulté à l'initiation de la marche avec freezing, élargissement du polygone, verticalité du tronc, marche à petits pas mais avec ballant des MS préservé. Causes possibles : atteinte frontale, hydrocéphalie chronique de l'adulte (démence et troubles de la continence ?). On peut également observer un trouble isolé de l'initiation à la marche.

Divers

Une paralysie oculomotrice ou un trouble visuel peut entraîner une marche zigzagante. Les drops attacks se caractérisent par une chute sur perte brutale du tonus musculaire. Le mécanisme est supposé être une ischémie vertébro-basilaire.