Troubles cognitifs aigus

DANS TOUS LES CAS IL EST INDISPENSABLE D'ELIMINER LES DD AVANT DE CONCLURE A DES TROUBLES COGNITIFS FOCAUX !

Une confusion aiguë sera rapidement évoquée devant une altération de la vigilance/ une perturbation diffuse des activités intellectuelles prédominant sur les capacités attentionnelles avec désorientation spatio-temporelle/ un délire onirique avec hallucinations / des troubles fluctuants → MAP d'un sd confusionnel ! Un contexte de démence / personne âgée dépendante doit de même faire évoquer en 1^er lieu une décompensation de démence. Si une décompensation psychotique ne pose généralement pas de problème diag, les conversions hystériques peuvent être de diag très difficile. 

Troubles amnésiques d'apparition (sub)-aiguë

L'examen à l'admission s'attachera à :

• Identifier un syndrome dépressif majeur/ anxiété majeure
• Identifier un syndrome méningé/ fébrile
• Evaluation rapide de la mémoire :
  • A court terme : répéter 3 mots
  • Autobiographique par des questions simples et vérifiables
  • A long terme : poser des questions sur des faits datant de qq h/j puis sem/ mois puis qq années + test d'apprentissage de 5 mots avec rappel immédiat et différé +- indiçage
• Evaluer grossièrement les autres fonctions cognitives + examen neuro complet

Ictus amnésique = Amnésie globale transitoire 

= survenue brutale d'une amnésie réversible +- désorientation temporelle +- anxiété avec questions itératives/ agitation/ prostration + absence d'autre signe neuro. Survient généralement après 50 ans. Etiologie inconnue. Pas de traitement.

L'atteinte mnésique est globale mais prédomine sur la mémoire épisodique antérograde. La récupération est généralement rapide (moyenne de 8h) mais il persiste souvent une amnésie lacunaire isolée.

Aucun examen ni traitement n'est théoriquement nécessaire si le tableau est typique. En pratique, il semble raisonnable de discuter la réalistion d'un CT-scan cérébral, une biol de base et un dosage urinaire d'alcool et benzos en urgence même en cas d'accès typique vu la gravité de certains DD. En cas de tableau atypique, on discutera en outre la réalisation de dosages de toxiques (alcool, benzos,…), une biol plus complète (glycémie, iono, fonctions rénale et hépatique, hémato-CRP, TSH, carence en vit B12 et folates), une PL et un EEG. La survenue d'un ictus amnésique serait corrélé à un risque majoré d'apparition d'une démence ou d'une épilepsie.

Iatrogènes et toxiques 

Benzodiazépines (généralement plutôt un Sd confusionnel), alcool, sismothérapie, anesthésie générale.

Troubles métaboliques

Hypothyroïdies, carences en vitamine B12 et folates.

Post-trauma crâniens 

Diag évident.

• Amnésie post-traumatique
  • = amnésie suivant immédiatement le trauma/ réveil du coma. Habituellement associée à un syndrome confusionnel et des troubles du comportement. Amélioration progressive. Persistance de troubles mnésiques dans 10-50% des cas (++ troubles de l'enregistrement).
• Syndrome subjectif des traumatisés crâniens
  • Survenant suite à des traumas crâniens mineurs sans perte de connaissance, ils s'amendent quasi-systématiquement dans les  3 mois (en l'absence de patho psy ou d'éthylisme), sinon prise en charge psy 

Syndromes dépressifs majeurs 

Les troubles mnésiques s'inscrivent généralement dans un tableau de bradypsychie générale. Un traitement antidépresseur amène une amélioration dans 30-80% des cas. Les patients âgés sont cependant à risque de développer une démence dans les années suivantes.

Epilepsie 

Le syndrome confusionnel post-critique avec amnésie lacunaire ne pose pas de problème diag. Il est plus difficile d'éliminer une épilepsie partielle temporale → à évoquer ssi : amnésie transitoire brève (qq min/ dizaines de min) ou épisodes récidivants.

Méningo-encéphalites 

Ce diag est à envisager devant un syndrome fébrile/ méningé, des troubles de la conscience, l'association à divers troubles neuro. Jamais devant une amnésie aiguë isolée !

Accidents vasculaires cérébraux 

AVC ischémique de l'ACP (lésions temporales internes/ thalamiques) ou de la choroïdienne ant ou des ACA (lésions bicingulaires), AVC HH occipital. Les TVC et HSA sont très rarement impliquées.

Ce diag n'est à envisager qu'en cas d'autre aN neuro !!! (hémianopsie, hémianesthésie, agnosie visuelle, cécité corticale,…). Des troubles mnésiques isolés sont exceptionnels dans les AVC

Processus intracrânien expansif

Tumoraux, infectieux. Temporaux / thalamiques. Exceptionnellement cause d'une amnésie aiguë transitoire isolée. Habituellement le tableau est progressif et non régressif.

Troubles fonctionnels - Hystérie 

Diag d'exclusion devant un tableau atypique avec MAP négative. S'inscrivent néanmoins svt dans le cadre de troubles anxio-dépressifs.

Syndrome de (Wernicke)-Korsakoff 

→ amnésie antérograde isolée et massive avec relative conservation de la mémoire rétrograde des faits anciens +- anosognosie/ désorientation spatio-temporelle +- fausses reconnaissances et confabulations +- PNP +- troubles de la coordination. Dans 80% des cas, on retrouve une encéphalopathie de Wernicke dans les antécédents. A évoquer systématiquement en cas de notion de consommation éthylique.

Apraxie, agnosie et héminégligence d'apparition aiguë

L'étiologie la plus fréquente = AVC ischémiques → principaux tableaux cliniques :

Les traumas crâniens et les encéphalites donnent rarement de tels déficits isolés. Les processus expansifs intracrâniens peuvent donner de tels tableaux, mais ils sont alors généralement d'installation progressive.

APHASIES D'APPARITION AIGUE

 

Examen des aphasies (pour le langage oral et écrit) :

• Langage spontané et en réponse aux questions simples
• Dénomination d'objets/ images
• Production du langage complexe par la construction de phrases à partir de trois mots imposés
• Répétition de mots et phrases
• Consignes orales simples pour évaluer la compréhension
• Citer le maximum de noms d'animaux/ de mots débutant par une lettre déterminée en 1 min

 

Généralement secondaires à un AVC ischémique (mais dans ce cas, le trouble du langage est rarement isolé). Le tableau le plus fréquent est l'aphasie de Broca se caractérisant par une réduction de la production langagière, une apraxie bucco-linguo-faciale et généralement d'un déficit brachio-facial D. Caractéristiques des principaux tableaux cliniques :

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Les AVC HH génèrent des tableaux plus atypiques (du fait d'un siège svt sous-cortical et d'un possible effet de masse). Un trouble du langage isolé d'apparition brutale et de durée brève doit faire évoquer une crise E partielle. Les traumas crâniens et les encéphalites donnent rarement des aphasies isolées. Aura migraineuse.

DD parfois non évident avec une dysarthrie ou un syndrome confusionnel.

 

TROUBLES DU COMPORTEMENT ET EMOTIONNELS D'APPARITION (SUB)-AIGUE

 

La distinction avec un syndrome confusionnel aigu est généralement aisée. Examen centré sur :

• Recherche de signes infectieux
• Recherche de signes d'HTIC
• Anamnèse : caractériser les changements comportementaux et émotionnels (apathie, inertie, déshinibition, réactions inappropriées, indifférence, hyperémotivité, impulsivité,…). Recherche d'événements stressants récents, de changement récent de traitement, de prise de toxiques.
• Evaluation des fonctions exécutives :

o   Fluence verbale catégorielle (flexibilité mentale) : dénomer le max de noms d'animaux en 1 min

o   Test des similitudes (conceptualisation) : tulipe/marguerite, cravate/chemise, banane/orange

o   Séquence gestuelle de Luria (reproduire paume/poing/tranche)

o   Dessin d'un demi-triangle et d'un demi-caré à compléter

 

De règle, des troubles du comportement isolés d'apparition aiguë évoquent avant tout une origine psychiatrique, métabolique, infectieuse, toxique ou iatrogène. Réalisation au minimum d'une glycémie, d'un CT-cérébral et d'une biol pour exclure une origine somatique. Autres examens (gazo, complément de biol, EEG, PL) à discuter selon la clinique.

 

Un tableau clinique rare mais doit être connu : le syndrome de Kluver-Bucy = troubles du comportement alimentaire + désinhibition sexuelle + indifférence affective + amnésie/ agnosie visuelle + akathisie. Evoque des lésions bitemporales mésiales bilat (trauma crânien ? neurochir ? encéphalite herpétique ? démences fronto-temporales ?)

 

1. ETIOLOGIES PSYCHIATRIQUES

 

= 1^ère cause de troubles comportementaux isolés. Manies, attaques de panique, bouffée délirante, psychose chronique, toxicomanies, sevrages. Diagnostics d'exclusion.

 

1. ETIOLOGIES IATROGENES

 

Nbx sont les médocs susceptibles d'induire des troubles de l'humeur/ confusion/ délires. Toujours rechercher l'introduction / surdosage récente d'une nouvelle molécule. Les plus fréquents : neuroleptiques, anti-dépresseurs, corticoïdes, IPP, anti-histaminiques, AINS, anti-HTA (centraux, beta-bloquants, anti-Ca), hypoglycémiants, COC, digitaliques, anti-cholinergiques, l-dopa, anti-paludéens, anti-tuberculeux, anti-rétroviraux,…

 

De règle, arrêter toute médication introduite récemment si vieux / pathologie lourde / immunodéprimé / toxicomane.

 

1. ETIOLOGIES METABOLIQUES

 

Des troubles psychiques isolés (comportement, humeur, vigilance,…) sont fréquemment les manifestations initiales de nombreux troubles métaboliques :

• Hypoglycémies = 1^ère cause à évoquer de principe chez les diabétiques
• Décompensations diabétiques (acido-cétose, hyper-osmolaire, acidose lactique) → glycémie + gazo + osmolalité sanguine
• Autres endocrinopathies : hyperthyroïdie (++ agitation, anxiété, irritabilité, insomnies… peut mimer une maniaco-dépression), hypothyroïdie (++ bradypsychie, indifférence, fatigabilité, tristesse,…), hypercorticisme (++ dépression / euphorie, anxiété, insomnie,… parfois mélancolie délirante), insuffisance surrénalienne (++ansiété, apathie, asthénie), hyper- et hypo-parathyroïdie (très variables)
• Phéochromocytome
• Troubles ioniques : sodium, calcium, magnésium
• Porphyrie aiguë : crises ++ favorisée par prise de médocs (barbituriques, sulfamides, COC, anti-inflammatoires)/ infection → signes psys + abdomen aigu + Sd neurologique périphérique
• Maladie de Wilson
• Carences vitaminiques (B1, B6, PP, B12)
• Encéphalopathies cardio-respi/ pancréatiques/ hépatiques/ urémiques : troubles psy rarement isolés, diag généralement évident

 

1. ETIOLOGIES INFECTIEUSES

 

Un problème diag peut se poser chez le patient immuno-déprimé / éthylique / toxicomanes / âgé. Dans les autres cas,  une étiologie infectieuse à des troubles comportementaux isolés est exceptionnelle (atteintes centrales tardives de la syphilis ou de la borréliose, encéphalites, abcès cérébraux). En l'absence d'autre explication penser cependant à un Sd de séroconversion HIV et une encéphalite herpétique (une notion de fièvre étant cependant quasi constante).

 

1. ETIOLOGIES NEUROLOGIQUES

 

• Tumeurs cérébrales : troubles psy fréquents, apparition ++ progressive, Sd d'HTIC svt absent.
• Etats de mal épileptiques partiels : à évoquer devant des troubles de la vigilance fluctuants/ des automatismes/ des signes moteurs. Clinique parfois frusttre chez les personnes âgées.

• Accidents vasculaires cérébraux : rarement troubles isolés du comportement, ++ HH, exceptionnellement ischémiques (thalamiques, sous-corticaux hémisphériques droits,…)
• Maladies neurodégératives se manifestant fréquement par des troubles psy précoces/ inauguraux : très rares (maladie de Huntington,…).
• SEP : possibles à la phase tardive. A la phase d'état, des troubles thymiques (++ dépression réactionnelle) dominent.

 

1. ETIOLOGIES TRAUMATIQUES

 

• HSD aigu / (sub)-aigu / chronique
• Syndrome post-commotionnel / Syndrome subjectif des traumatisés crâniens

 

1. TROUBLES COMPORTEMENTAUX DANS LE CADRE D'UNE DEMENCE

 

Très fréquents. Hétéro-anamnèse visant à déterminer s'il ne s'agit pas de fluctuations habituelles dans le cadre d'une démence avec troubles psychiatriques connus (++ maladie à corps de Lewy, Huntington,…). Sinon, MAP semblable à celle d'un syndrome confusionnel aigu pour exclure une affection intercurrente.

 

1. TROUBLES COMPORTEMENTAUX CHEZ L'ETHYLIQUE

 

De règle, toujours évoquer : intoxications / sevrages (alcool ou autres), Wernicke/ Pellagre/ Marchifava, hypoglycémies, trauma crânien, insuffisance hépato-cellulaire aiguë → biol, glycémie, toxico urinaire, perfs de B1/B6/PP systématiques. En l'absence d'explication évidente, évoquer une infection (relative immunodépression) et un état de mal non convulsivant → PL et EEG.

 

1. TROUBLES COMPORTEMENTAUX CHEZ L'IMMUNODEPRIME

 

Bilan bactériologique exhaustif aux urgences et arrêt de tous les tt non indispensables. Hospitalisation systématique pour tt / complément de bilan.

 

1. TROUBLES COMPORTEMENTAUX CHEZ LE CANCEREUX

 

Outre toutes les causes précédentes, il existe des causes plus spécifiques aux patients cancéreux : encéphalite limbique paranéoplasique, tumeurs cérébrales, CIVD, plus grande fréquence des causes iatrogènes (++ psychotropes, opioïdes et corticoïdes).