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<p style="text-align: justify">= Pq &lt; 150.000/mm³. Fréquente, svt de découverte fortuite au cours de bilans. Rarement symptomatique tant que Pq &gt; 50.000/mm³, les complications les plus graves (HH cérébrales/ digestives, hématuries) ne survenant généralement qu'à moins de 20.000 Pq /mm³ en dehors d'autres troubles de la coag.</p>
<p style="text-align: left">Une <u>thrombocytopénie</u> ou <u>thrombopénie</u> correspond à une concentration sanguine de plaquettes &lt; 150.000/ mm³. Fréquente, souvent de découverte fortuite au cours de bilans systématiques. Rarement symptomatique tant que les plaquettes sont &gt; 50.000/ mm³, les complications les plus graves (hémorragies cérébrales, digestives ou urinaires) ne survenant généralement qu'à moins de 20.000 plaquettes/ mm³ en l'absence d'autre trouble de la coagulation.</p>
== Mise au point ==
== Mise au point ==
<p style="text-align: center">[[File:Thrombocytopénie.png]]</p>
 
<p style="text-align: center">[[File:Thrombocytopénie.png|Thrombopénies - attitude pratique]]</p>
== Principales étiologies ==
== Principales étiologies ==
<p style="text-align: justify">! Chez la plupart des patients, plusieurs étiologies sont intriquées.</p>
<p style="text-align: left">Chez la plupart des patients, plusieurs étiologies et/ ou plusieurs mécanismes pour une même étiologie (ex : le HIV peut entraîner une thrombopénie par des mécanismes centraux et périphériques) sont intriquées.</p>
=== Iatrogènes ===
=== Iatrogènes ===
<p style="text-align: justify">Les principaux médocs responsables d'une&nbsp;:</p>
<p style="text-align: left">Principaux médicaments responsables d'une&nbsp;:</p>
*Thrombocytopénie centrale&nbsp;:
*Thrombocytopénie centrale&nbsp;:
**Chth/ RXth, colchicine, dérivés du benzène, thiazidiques, antiviraux, antifongiques, antiparasitaires
**Chimiothérapies, radiothérapie, colchicine, dérivés du benzène, thiazidiques, antiviraux, antifongiques, antiparasitaires
*Thrombocytopénie périphérique&nbsp;:
*Thrombocytopénie périphérique&nbsp;:
**Quinine, quinidine, digitaliques, sulfamides antibactériens/ hypoglycémiants, héparine et HBPM, sels d'or, valproate, α-méthyldopa, verapamil, rifampicine, vancomycine, ticlopidine, thiazidiques, dipyridamole,…
**Quinine, quinidine, digitaliques, sulfamides antibactériens et hypoglycémiants, héparines fractionnées ou non, sels d'or, valproate, α-méthyldopa, verapamil, rifampicine, vancomycine, ticlopidine, thiazidiques, dipyridamole,…


=== Autres causes de thrombopénies centrales ===
=== Autres causes de thrombopénies centrales ===
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**Leucémies aiguës
**Leucémies aiguës
**Lymphomes
**Lymphomes
**Métas
**Métastases
**Myélome
**Myélome
**Hémopathies lymphoïdes/ myéloïdes chroniques
**Hémopathies lymphoïdes ou myéloïdes chroniques
*Dysmyélopoïèse
*Dysmyélopoïèse
**Mégaloblastoses&nbsp;: carences en B12/folates, médocs
**Mégaloblastoses&nbsp;: carences en B12 et folates, iatrogènes
**Myélodysplasies
**Myélodysplasies
**'''Aplasie médullaire débutante primaire ou secondaire'''
**'''Aplasie médullaire débutante primaire ou secondaire'''
**Toxiques (œstrogènes, chlorothiaside, '''intox aiguë alcoolique''', tolbutamide,…)
**Toxiques (œstrogènes, chlorothiaside, '''intoxication aiguë alcoolique''', tolbutamide,…)
**Constitutionnelle
**Constitutionnelle
<p style="text-align: justify">NB&nbsp;: le HIV peut entraîner une thrombopénie par des mécanismes centraux et périphériques.</p>
 
=== Autres causes de thrombopénies périphériques ===
=== Autres causes de thrombopénies périphériques ===


*Par consommation
*Par consommation
**CIVD
**Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)
***PT et fibrinogène bas, présence de produits de dégradation de la fibrine, DD hauts
***PT et fibrinogène bas, présence de produits de dégradation de la fibrine, D-Dimères augmentés
***Contexte évocateur&nbsp;: sepsis, métas médullaires (néo prostate ++), leucémie aiguë, accident transfusionnel
***Contexte évocateur&nbsp;: sepsis, métastases médullaires (cancer de la prostate ++), leucémie aiguë, accident transfusionnel
**Microangiopathies thrombotiques
**Microangiopathies thrombotiques
***PTT&nbsp;: fièvre, signes neuros centraux fluctuants, sd hémorragique modéré, IR, anémie hémolytique avec schizocytes, CIVD modérée, infection virale (HIV?), LED, greffe de moelle, néos (linite gastrique ++), iatrogène (chth, ciclosporine)
***Purpura thombocytopénique thrombotique&nbsp;: fièvre, signes neurologiques centraux fluctuants, syndrome hémorragique modéré, insuffisance rénale, anémie hémolytique avec schizocytes, CIVD modérée, infection virale (HIV,...), lupus érythémateux disséminé (LED), greffe de moelle, cancers (linite gastrique ++), iatrogène (chimiothérapies, ciclosporine)
***SHU&nbsp;: idem mais IR au 1<sup>er</sup> plan
***Syndrome hémolytique et urémique (SHU)&nbsp;: idem mais insuffisance rénale au 1<sup>er</sup> plan
*Par anomalie de répartition
*Par anomalie de répartition
**Hypersplénisme (1<sup>ère</sup> cause = cirrhose)&nbsp;: thrombopénie modérée, svt leucopénie + anémie, peu de complications hémorragiques
**Hypersplénisme (1<sup>ère</sup> cause = cirrhose)&nbsp;: thrombopénie modérée, souvent leucopénie + anémie, peu de complications hémorragiques
*Par destruction immune
*Par destruction immune
**PTAI&nbsp;: pas d'aN des autres lignées/ de l'hémostase, Ac antiPq (90%), absence de cause iatrogène, isolée ou compliquant une virose (HIV?)/ LED/ hémopathie lymphoïde, résolution rapide chez l'enfant (à 80%), évolution chronique chez l'adulte (à 70%), HH graves rares
**Purpura thrombocytopénique idiopathique (PTI)&nbsp;: pas d'anomalie des autres lignées ou de l'hémostase, anticorps antiplaquettes (90%), absence de cause iatrogène, isolée ou compliquant une virose (HIV,...), lupus érythémateux disséminé, hémopathie lymphoïde, résolution rapide chez l'enfant (à 80%), évolution chronique chez l'adulte (à 70%), les hémorragies graves sont rares
**Purpura post-transfusionnel, thrombopénie néonatale allo-immune
**Purpura post-transfusionnel, thrombopénie néonatale allo-immune
**Iatrogène (immuno-allergique), ++ par des médocs introduits dans les jours précédants
**Iatrogène (immuno-allergique), ++ par des médicaments introduits dans les jours précédants
***Cas de l'héparine&nbsp;: bénigne si dans les 5 jours, svt graves si délai de > 5j, confirmation possible par la présence d'Ac anti-Pq héparine-dépendants
***Cas de l'héparine&nbsp;: bénigne si dans les 5 jours, souvent graves si délai de > 5 jours, confirmation possible par la présence d'anticorps anti-plaquettes héparine-dépendants
*Thrombopénies liées à la grossesse
*Thrombopénies liées à la grossesse
**Gestationelle idiopathique (modérée, pas de sd hémorragique)
**Gestationelle idiopathique (modérée, pas de sd hémorragique)
***Absence d'autre cause/ d'Ac anti-Pq/ d'arguments pour un SHU ou HELLP sd, [Pq] N en prépartum
***Absence d'autre cause, d'anticorps anti-plaquettes et d'arguments pour un SHU ou HELLP syndrome.
**PTAI révélé/ aggravé
***[Plaquettes] normal en prépartum
**PTI révélé ou aggravé
**HELLP syndrome
**HELLP syndrome
*Thrombopénies isolées constitutionnelles (rare)
*Thrombopénies isolées constitutionnelles (rare)


== Critères de gravité et prise en charge ==
== Prise en charge thérapeutique - Traitements ==
<p style="text-align: center">[[File:Thrombopénie2.png]]</p><p style="text-align: justify">Corticoth&nbsp;: 1mg/kg/j durant 2-3 sem. Bolus de Solu-medrol&nbsp;: 15mg/kg avec max 1g/transfusion. Ig IV&nbsp;: 1-2g/kg sur 48h.</p><p style="text-align: justify">Critères de gravité (risque d'HH viscérales)&nbsp;:</p>
<p style="text-align: center">[[File:Thrombopénie2.png|Thrombopénie]]</p>
 
<p style="text-align: left">Critères de gravité (risque d'hémorragies viscérales)&nbsp;:</p>
*Signes cliniques hémorragiques
*Signes cliniques hémorragiques
**Faible si examen clinique N
**Faible si examen clinique normal
**Modéré si purpura cutané/ hématomes/ HH muqueuses limités
**Modéré si présence d'hématomes, d'hémorragies muqueuses limitées
**Important si purpura cutané/ hématomes/ HH muqueuses extensifs/ bulles hémorragiques/ épistaxis bilat, méno-métrorragies abondantes
**Important si présence d'un purpura cutanés, hémorragies muqueuses extensifs, de bulles hémorragiques, d'un épistaxis bilatéral, de méno-métrorragies abondantes
*Profondeur du déficit&nbsp;:
*Profondeur du déficit&nbsp;:
**Faible si > 50.000/mm³
**Faible si > 50.000/ mm³
**Modéré si 20.000-50.000 /mm³
**Modéré si 20.000-50.000/ mm³
**Important si < 20.000/mm³
**Important si < 20.000/ mm³
*Comorbidités&nbsp;: HTA mal contrôlée, > 60 ans/ nourrisson, lésions viscérales susceptibles de saigner (UGD,…), autre aN de la coag,…
*Comorbidités&nbsp;: hypertension artérielle mal contrôlée, > 60 ans, nourrisson, lésions viscérales susceptibles de saigner (ulcère gastro-duodénal,…), autre anomalies de la coagulation,…
*De manière générale les thrombopénies centrales sont plus à risque
*De manière générale les thrombopénies centrales sont plus à risque
<p style="text-align: justify">Objectif des transfusions de Pq&nbsp;: > 20.000/ mm³ (à vérifier dans les 12-18h)</p>
 
<span style="text-align: left;">Exemples de schémas de corticothérapies : medrol 1 mg/ kg/ jour PO durant 2-3 semaines. Bolus de Solumedrol&nbsp;: 15 mg/ kg avec maximum 1 g/ transfusion.</span>
 
<span style="text-align: left;">En cas d'utilisation d'immunoglobulines IV&nbsp;: 1 à 2 g/ kg sur 48 heures.</span>
<p style="text-align: left">Objectif des transfusions de plaquettes&nbsp;: > 20.000/ mm³ (à contrôler au plus tard dans les 12-18 heures).</p>
== Auteur(s) ==
 
Dr [[Utilisateur:Shanan Khairi|Shanan Khairi]], MD
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Version actuelle datée du 5 novembre 2022 à 09:02

Une thrombocytopénie ou thrombopénie correspond à une concentration sanguine de plaquettes < 150.000/ mm³. Fréquente, souvent de découverte fortuite au cours de bilans systématiques. Rarement symptomatique tant que les plaquettes sont > 50.000/ mm³, les complications les plus graves (hémorragies cérébrales, digestives ou urinaires) ne survenant généralement qu'à moins de 20.000 plaquettes/ mm³ en l'absence d'autre trouble de la coagulation.

Mise au point

Thrombopénies - attitude pratique

Principales étiologies

Chez la plupart des patients, plusieurs étiologies et/ ou plusieurs mécanismes pour une même étiologie (ex : le HIV peut entraîner une thrombopénie par des mécanismes centraux et périphériques) sont intriquées.

Iatrogènes

Principaux médicaments responsables d'une :

  • Thrombocytopénie centrale :
    • Chimiothérapies, radiothérapie, colchicine, dérivés du benzène, thiazidiques, antiviraux, antifongiques, antiparasitaires
  • Thrombocytopénie périphérique :
    • Quinine, quinidine, digitaliques, sulfamides antibactériens et hypoglycémiants, héparines fractionnées ou non, sels d'or, valproate, α-méthyldopa, verapamil, rifampicine, vancomycine, ticlopidine, thiazidiques, dipyridamole,…

Autres causes de thrombopénies centrales

  • Envahissement médullaire
    • Leucémies aiguës
    • Lymphomes
    • Métastases
    • Myélome
    • Hémopathies lymphoïdes ou myéloïdes chroniques
  • Dysmyélopoïèse
    • Mégaloblastoses : carences en B12 et folates, iatrogènes
    • Myélodysplasies
    • Aplasie médullaire débutante primaire ou secondaire
    • Toxiques (œstrogènes, chlorothiaside, intoxication aiguë alcoolique, tolbutamide,…)
    • Constitutionnelle

Autres causes de thrombopénies périphériques

  • Par consommation
    • Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)
      • PT et fibrinogène bas, présence de produits de dégradation de la fibrine, D-Dimères augmentés
      • Contexte évocateur : sepsis, métastases médullaires (cancer de la prostate ++), leucémie aiguë, accident transfusionnel
    • Microangiopathies thrombotiques
      • Purpura thombocytopénique thrombotique : fièvre, signes neurologiques centraux fluctuants, syndrome hémorragique modéré, insuffisance rénale, anémie hémolytique avec schizocytes, CIVD modérée, infection virale (HIV,...), lupus érythémateux disséminé (LED), greffe de moelle, cancers (linite gastrique ++), iatrogène (chimiothérapies, ciclosporine)
      • Syndrome hémolytique et urémique (SHU) : idem mais insuffisance rénale au 1er plan
  • Par anomalie de répartition
    • Hypersplénisme (1ère cause = cirrhose) : thrombopénie modérée, souvent leucopénie + anémie, peu de complications hémorragiques
  • Par destruction immune
    • Purpura thrombocytopénique idiopathique (PTI) : pas d'anomalie des autres lignées ou de l'hémostase, anticorps antiplaquettes (90%), absence de cause iatrogène, isolée ou compliquant une virose (HIV,...), lupus érythémateux disséminé, hémopathie lymphoïde, résolution rapide chez l'enfant (à 80%), évolution chronique chez l'adulte (à 70%), les hémorragies graves sont rares
    • Purpura post-transfusionnel, thrombopénie néonatale allo-immune
    • Iatrogène (immuno-allergique), ++ par des médicaments introduits dans les jours précédants
      • Cas de l'héparine : bénigne si dans les 5 jours, souvent graves si délai de > 5 jours, confirmation possible par la présence d'anticorps anti-plaquettes héparine-dépendants
  • Thrombopénies liées à la grossesse
    • Gestationelle idiopathique (modérée, pas de sd hémorragique)
      • Absence d'autre cause, d'anticorps anti-plaquettes et d'arguments pour un SHU ou HELLP syndrome.
      • [Plaquettes] normal en prépartum
    • PTI révélé ou aggravé
    • HELLP syndrome
  • Thrombopénies isolées constitutionnelles (rare)

Prise en charge thérapeutique - Traitements

Thrombopénie

Critères de gravité (risque d'hémorragies viscérales) :

  • Signes cliniques hémorragiques
    • Faible si examen clinique normal
    • Modéré si présence d'hématomes, d'hémorragies muqueuses limitées
    • Important si présence d'un purpura cutanés, hémorragies muqueuses extensifs, de bulles hémorragiques, d'un épistaxis bilatéral, de méno-métrorragies abondantes
  • Profondeur du déficit :
    • Faible si > 50.000/ mm³
    • Modéré si 20.000-50.000/ mm³
    • Important si < 20.000/ mm³
  • Comorbidités : hypertension artérielle mal contrôlée, > 60 ans, nourrisson, lésions viscérales susceptibles de saigner (ulcère gastro-duodénal,…), autre anomalies de la coagulation,…
  • De manière générale les thrombopénies centrales sont plus à risque

Exemples de schémas de corticothérapies : medrol 1 mg/ kg/ jour PO durant 2-3 semaines. Bolus de Solumedrol : 15 mg/ kg avec maximum 1 g/ transfusion.

En cas d'utilisation d'immunoglobulines IV : 1 à 2 g/ kg sur 48 heures.

Objectif des transfusions de plaquettes : > 20.000/ mm³ (à contrôler au plus tard dans les 12-18 heures).

Auteur(s)

Dr Shanan Khairi, MD

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