« Thrombocytopénies » : différence entre les versions
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= | <p style="text-align: left">Une <u>thrombocytopénie</u> ou <u>thrombopénie</u> correspond à une concentration sanguine de plaquettes < 150.000/ mm³. Fréquente, souvent de découverte fortuite au cours de bilans systématiques. Rarement symptomatique tant que les plaquettes sont > 50.000/ mm³, les complications les plus graves (hémorragies cérébrales, digestives ou urinaires) ne survenant généralement qu'à moins de 20.000 plaquettes/ mm³ en l'absence d'autre trouble de la coagulation.</p> | ||
== Mise au point == | |||
| <p style="text-align: center">[[File:Thrombocytopénie.png|Thrombopénies - attitude pratique]]</p> | ||
== Principales étiologies == | |||
<p style="text-align: left">Chez la plupart des patients, plusieurs étiologies et/ ou plusieurs mécanismes pour une même étiologie (ex : le HIV peut entraîner une thrombopénie par des mécanismes centraux et périphériques) sont intriquées.</p> | |||
=== Iatrogènes === | |||
<p style="text-align: left">Principaux médicaments responsables d'une :</p> | |||
*Thrombocytopénie centrale : | |||
**Chimiothérapies, radiothérapie, colchicine, dérivés du benzène, thiazidiques, antiviraux, antifongiques, antiparasitaires | |||
*Thrombocytopénie périphérique : | |||
**Quinine, quinidine, digitaliques, sulfamides antibactériens et hypoglycémiants, héparines fractionnées ou non, sels d'or, valproate, α-méthyldopa, verapamil, rifampicine, vancomycine, ticlopidine, thiazidiques, dipyridamole,… | |||
== | === Autres causes de thrombopénies centrales === | ||
== | |||
*'''Envahissement médullaire''' | *'''Envahissement médullaire''' | ||
**Leucémies aiguës | |||
**Lymphomes | |||
**Métastases | |||
**Myélome | |||
**Hémopathies lymphoïdes ou myéloïdes chroniques | |||
*Dysmyélopoïèse | *Dysmyélopoïèse | ||
**Mégaloblastoses : carences en B12 et folates, iatrogènes | |||
**Myélodysplasies | |||
**'''Aplasie médullaire débutante primaire ou secondaire''' | |||
**Toxiques (œstrogènes, chlorothiaside, '''intoxication aiguë alcoolique''', tolbutamide,…) | |||
**Constitutionnelle | |||
=== Autres causes de thrombopénies périphériques === | |||
*Par consommation | *Par consommation | ||
**Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) | |||
***PT et fibrinogène bas, présence de produits de dégradation de la fibrine, D-Dimères augmentés | |||
***Contexte évocateur : sepsis, métastases médullaires (cancer de la prostate ++), leucémie aiguë, accident transfusionnel | |||
**Microangiopathies thrombotiques | |||
***Purpura thombocytopénique thrombotique : fièvre, signes neurologiques centraux fluctuants, syndrome hémorragique modéré, insuffisance rénale, anémie hémolytique avec schizocytes, CIVD modérée, infection virale (HIV,...), lupus érythémateux disséminé (LED), greffe de moelle, cancers (linite gastrique ++), iatrogène (chimiothérapies, ciclosporine) | |||
***Syndrome hémolytique et urémique (SHU) : idem mais insuffisance rénale au 1<sup>er</sup> plan | |||
*Par anomalie de répartition | *Par anomalie de répartition | ||
**Hypersplénisme (1<sup>ère</sup> cause = cirrhose) : thrombopénie modérée, souvent leucopénie + anémie, peu de complications hémorragiques | |||
*Par destruction immune | *Par destruction immune | ||
**Purpura thrombocytopénique idiopathique (PTI) : pas d'anomalie des autres lignées ou de l'hémostase, anticorps antiplaquettes (90%), absence de cause iatrogène, isolée ou compliquant une virose (HIV,...), lupus érythémateux disséminé, hémopathie lymphoïde, résolution rapide chez l'enfant (à 80%), évolution chronique chez l'adulte (à 70%), les hémorragies graves sont rares | |||
**Purpura post-transfusionnel, thrombopénie néonatale allo-immune | |||
**Iatrogène (immuno-allergique), ++ par des médicaments introduits dans les jours précédants | |||
***Cas de l'héparine : bénigne si dans les 5 jours, souvent graves si délai de > 5 jours, confirmation possible par la présence d'anticorps anti-plaquettes héparine-dépendants | |||
*Thrombopénies liées à la grossesse | *Thrombopénies liées à la grossesse | ||
**Gestationelle idiopathique (modérée, pas de sd hémorragique) | |||
***Absence d'autre cause, d'anticorps anti-plaquettes et d'arguments pour un SHU ou HELLP syndrome. | |||
***[Plaquettes] normal en prépartum | |||
**PTI révélé ou aggravé | |||
**HELLP syndrome | |||
*Thrombopénies isolées constitutionnelles (rare) | *Thrombopénies isolées constitutionnelles (rare) | ||
== Prise en charge thérapeutique - Traitements == | |||
<p style="text-align: center">[[File:Thrombopénie2.png|Thrombopénie]]</p> | |||
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<p style="text-align: left">Critères de gravité (risque d'hémorragies viscérales) :</p> | |||
*Signes cliniques hémorragiques | *Signes cliniques hémorragiques | ||
**Faible si examen clinique normal | |||
**Modéré si présence d'hématomes, d'hémorragies muqueuses limitées | |||
**Important si présence d'un purpura cutanés, hémorragies muqueuses extensifs, de bulles hémorragiques, d'un épistaxis bilatéral, de méno-métrorragies abondantes | |||
*Profondeur du déficit : | |||
**Faible si > 50.000/ mm³ | |||
**Modéré si 20.000-50.000/ mm³ | |||
**Important si < 20.000/ mm³ | |||
*Comorbidités : hypertension artérielle mal contrôlée, > 60 ans, nourrisson, lésions viscérales susceptibles de saigner (ulcère gastro-duodénal,…), autre anomalies de la coagulation,… | |||
*De manière générale les thrombopénies centrales sont plus à risque | |||
<span style="text-align: left;">Exemples de schémas de corticothérapies : medrol 1 mg/ kg/ jour PO durant 2-3 semaines. Bolus de Solumedrol : 15 mg/ kg avec maximum 1 g/ transfusion.</span> | |||
| <span style="text-align: left;">En cas d'utilisation d'immunoglobulines IV : 1 à 2 g/ kg sur 48 heures.</span> | ||
<p style="text-align: left">Objectif des transfusions de plaquettes : > 20.000/ mm³ (à contrôler au plus tard dans les 12-18 heures).</p> | |||
== Auteur(s) == | |||
Dr [[Utilisateur:Shanan Khairi|Shanan Khairi]], MD | |||
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Version actuelle datée du 5 novembre 2022 à 09:02
Une thrombocytopénie ou thrombopénie correspond à une concentration sanguine de plaquettes < 150.000/ mm³. Fréquente, souvent de découverte fortuite au cours de bilans systématiques. Rarement symptomatique tant que les plaquettes sont > 50.000/ mm³, les complications les plus graves (hémorragies cérébrales, digestives ou urinaires) ne survenant généralement qu'à moins de 20.000 plaquettes/ mm³ en l'absence d'autre trouble de la coagulation.
Mise au point
Principales étiologies
Chez la plupart des patients, plusieurs étiologies et/ ou plusieurs mécanismes pour une même étiologie (ex : le HIV peut entraîner une thrombopénie par des mécanismes centraux et périphériques) sont intriquées.
Iatrogènes
Principaux médicaments responsables d'une :
- Thrombocytopénie centrale :
- Chimiothérapies, radiothérapie, colchicine, dérivés du benzène, thiazidiques, antiviraux, antifongiques, antiparasitaires
- Thrombocytopénie périphérique :
- Quinine, quinidine, digitaliques, sulfamides antibactériens et hypoglycémiants, héparines fractionnées ou non, sels d'or, valproate, α-méthyldopa, verapamil, rifampicine, vancomycine, ticlopidine, thiazidiques, dipyridamole,…
Autres causes de thrombopénies centrales
- Envahissement médullaire
- Leucémies aiguës
- Lymphomes
- Métastases
- Myélome
- Hémopathies lymphoïdes ou myéloïdes chroniques
- Dysmyélopoïèse
- Mégaloblastoses : carences en B12 et folates, iatrogènes
- Myélodysplasies
- Aplasie médullaire débutante primaire ou secondaire
- Toxiques (œstrogènes, chlorothiaside, intoxication aiguë alcoolique, tolbutamide,…)
- Constitutionnelle
Autres causes de thrombopénies périphériques
- Par consommation
- Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)
- PT et fibrinogène bas, présence de produits de dégradation de la fibrine, D-Dimères augmentés
- Contexte évocateur : sepsis, métastases médullaires (cancer de la prostate ++), leucémie aiguë, accident transfusionnel
- Microangiopathies thrombotiques
- Purpura thombocytopénique thrombotique : fièvre, signes neurologiques centraux fluctuants, syndrome hémorragique modéré, insuffisance rénale, anémie hémolytique avec schizocytes, CIVD modérée, infection virale (HIV,...), lupus érythémateux disséminé (LED), greffe de moelle, cancers (linite gastrique ++), iatrogène (chimiothérapies, ciclosporine)
- Syndrome hémolytique et urémique (SHU) : idem mais insuffisance rénale au 1er plan
- Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)
- Par anomalie de répartition
- Hypersplénisme (1ère cause = cirrhose) : thrombopénie modérée, souvent leucopénie + anémie, peu de complications hémorragiques
- Par destruction immune
- Purpura thrombocytopénique idiopathique (PTI) : pas d'anomalie des autres lignées ou de l'hémostase, anticorps antiplaquettes (90%), absence de cause iatrogène, isolée ou compliquant une virose (HIV,...), lupus érythémateux disséminé, hémopathie lymphoïde, résolution rapide chez l'enfant (à 80%), évolution chronique chez l'adulte (à 70%), les hémorragies graves sont rares
- Purpura post-transfusionnel, thrombopénie néonatale allo-immune
- Iatrogène (immuno-allergique), ++ par des médicaments introduits dans les jours précédants
- Cas de l'héparine : bénigne si dans les 5 jours, souvent graves si délai de > 5 jours, confirmation possible par la présence d'anticorps anti-plaquettes héparine-dépendants
- Thrombopénies liées à la grossesse
- Gestationelle idiopathique (modérée, pas de sd hémorragique)
- Absence d'autre cause, d'anticorps anti-plaquettes et d'arguments pour un SHU ou HELLP syndrome.
- [Plaquettes] normal en prépartum
- PTI révélé ou aggravé
- HELLP syndrome
- Gestationelle idiopathique (modérée, pas de sd hémorragique)
- Thrombopénies isolées constitutionnelles (rare)
Prise en charge thérapeutique - Traitements
Critères de gravité (risque d'hémorragies viscérales) :
- Signes cliniques hémorragiques
- Faible si examen clinique normal
- Modéré si présence d'hématomes, d'hémorragies muqueuses limitées
- Important si présence d'un purpura cutanés, hémorragies muqueuses extensifs, de bulles hémorragiques, d'un épistaxis bilatéral, de méno-métrorragies abondantes
- Profondeur du déficit :
- Faible si > 50.000/ mm³
- Modéré si 20.000-50.000/ mm³
- Important si < 20.000/ mm³
- Comorbidités : hypertension artérielle mal contrôlée, > 60 ans, nourrisson, lésions viscérales susceptibles de saigner (ulcère gastro-duodénal,…), autre anomalies de la coagulation,…
- De manière générale les thrombopénies centrales sont plus à risque
Exemples de schémas de corticothérapies : medrol 1 mg/ kg/ jour PO durant 2-3 semaines. Bolus de Solumedrol : 15 mg/ kg avec maximum 1 g/ transfusion.
En cas d'utilisation d'immunoglobulines IV : 1 à 2 g/ kg sur 48 heures.
Objectif des transfusions de plaquettes : > 20.000/ mm³ (à contrôler au plus tard dans les 12-18 heures).
Auteur(s)
Dr Shanan Khairi, MD