Syphilis (MST)

= due a l'infection par Treponema Pallidum. Incidence aux USA ~30 cas/ 100.000 hab/an, recrudescence sensible ces dernières années (FR : ++ H, homosexuels, HIV+).

Mode de transmission : MST, (contact avec toute muqueuse, transplacentaire, parentérale, sanguine)

Diagnostic difficile et souvent tardif → sérologie à effectuer systématiquement en cas de : chancre unique sur une muqueuse / lésion cutanée évocatrice d'une syphilis secondaire / DEG ou sd inflammatoire ou fièvre d'origine indéterminée / symptomatologie neurologique évocatrice ou inexpliquée / démence / aortite / syndrome coronarien avant 50 ans.

Histoire naturelle et clinique

A noter que le chancre syphilitique accroit le risque de contagion du HIV et qu'un HIV+ dévellopant une syphilis est plus exposé à des complications neurologiques précoces et sévères.

Syphilis primaire

Contamination → période d'incubation (10-90j) → apparition d'un chancre au point d'inoculation = ulcération unique de 5-10mm de diamètre (sites fréquents : sillon balanopréputial, frein, méat, gland, ano-rectal), propre, indolore et indurée avec des ADP périphériques mobiles indolores (4-7j après le chancre). Cicatrisation en 10-14j avec tt, en 3-6 sem sans tt. Formes atypiques possibles (ulcérations multiples/ naine/ géante/ douloureuse et inflammatoire/ molle).

Co/surinfections dans 33% par gonocoque/ chlamydia/ haemophilus parainfluenzae/ staph doré/ streptocoque.

Syphilis secondaire

= phase de dissémination septicémique, ~6 sem après l'apparition du chancre. Peut co-exister avec la phase primaire. Elle peut persister jusqu'à 6 mois et des récurrences cutanéo-muqueuses survenir dans l'année suivante.

Clinique :

• ! les lésions cutanées sont très contagieuses !
• Eruption cutanée polymorphe (90%) : roséole syphilitique (macules érythémateuses non prurigineux 5-15mm disséminés sur le tronc et la racine des membres) → résolution spontanée → syphilides (papules rouge cuivré non prurigineux indolores de qq mm, sur le tronc/ membres/ visage/ palmo-plantaire)
• Plaques muqueuses muculo-papuleuses (arrondies à limites nettes, indolores, ++ sur la langue/ pharynx/ larynx/ commissure labiale…
• Plaques alopéciques, périonyxis,…
• Possibles signes généraux sévères / atteintes viscérales rares : fièvre, céphalées, syndrome méningé, polyarthralgies, douleurs osseuses, DEG, polyadénopathies, hépatosplénomégalie, hépatite syphilitique (5-10%), périostéite, synovite, bursite, myosite, mono/polyarthrite inflammatoire subaiguë, orchi-épididymite, glomérulonéphrite, gastrite, hémoglobinurie paroxystique, atteintes oculaires, méningite

Syphilis latente

= phase asymptomatique, parseméee d'éventuelles récurrences cutanéo-muqueuses. On distingue la phase latente précoce (évoluant depuis < 1 an) et tardive (évoluant depuis > 1an). 25% des syphilis latentes non traitées évoluent vers une syphilis tertiaire.

Syphilis tertiaire

= phase associant à divers degré des lésions cutanéomuqueuses, osseuses, cardiovasculaires et/ ou neurologiques. Rare. Diag difficile svt très retardé. Toute aortite ou symptôme neurologique évolutif inexpliqué doit faire réaliser une sérologie syphilitique.

Syphilis tertiaire bénigne

Survient après 1-45 ans d'évolution (x = 11 ans) →  lésions cutanées (tubercules = nodules dermiques dermiques indolores de 5-30mm, gommes = nodules hypodermiques indolores de 2-10 cm) évoluant vers une ulcération granulomateuse et cicatrisation, lésions muqueuses peuvant toucher la bouche/langue/ pharynx/ larynx/ muqueuses génitales, lésions osseuses (ostéochondrite des os longs, ostéite gommeuse des os plats, ostéite scléreuse), lésions articulaires (arthrite, bursitee, synovite, nodules fibreux juxta-articulaires)

Gomme et fibrose peuvent toucher quasi tous les organes.

Syphilis cardio-vasculaire

Rare (~10% des syphilis), elle apparaît après une évolution de > 20 ans (x = 40 ans) → aortite →  insuffisance aortique, anévrisme de l'aorte thoracique, coronarite asymptomatique ou responsable de SCA (nbses descriptions en particulier de sténoses coronaires ostiales).

Neurosyphilis

Classiquement rattachée à la syphilis tertiaire, elle peut en fait survenir à toutes les phases de la maladie, généralement entre les 3^ème et 18^ème mois post-infection (rarement jusqu'à 20 ans post-infection!). Très rare. Evolution aiguë ou chronique.

• Neurosyphilis asymptomatique
  • Les aN du LCR seraient très fréquentes au cours de la maladie, mais n'ont jamais été associées à un risque accru de neurosyphilis symptomatique → pas d'indication de PL systématique en cas de syphilis sans symptomatologie neurologique.
• Neurosyphilis symptomatiques :
• !! toutes les neurosyphilis débutent par une méningite le plus souvent apyrétique, celle-ci étant susceptible d'évoluer vers différentes formes isolées ou combinées. Les tableaux cliniques sont très variables, les formes systématisées étant :
  • Méningite / méningo-encéphalite : signes méningés, apyrétique, confusion, convulsion, paralysies des nerfs crâniens. Des tableaux aigus mimant une encéphalite herpétique sont décrits.
  • Syphilis neuro-vasculaire : AVC svt multiples sur vasculite
  • Paralysie générale : démence, dysarthrie, parésies, myoclonies, tremblements,…
  • Tabès "ataxie locomotrice progressive" (rare, quasi disparu) : d+ MI, ataxie, incontinence, aréflexie, troubles trophiques (déformations articulaires et mal perforant plantaire).
  • Atrophie optique : cécité progressive d'un œil puis de l'autre
  • Syphilis médullaire : paraplégie spastique progressive
  • Signe d'Argyll Robertson – exceptionnel mais classique

Examens complémentaires

• EXAMEN DIRECT (raclage du fond du chancre/ de syphilides papuleuses érosives)
  • Microscope à fond noir (peu Sp)/ immunofluorescence
• SEROLOGIE SANGUINE
  • Tests non tréponémiques (VDRL, RPR) = dépistage – très Se, moyennement Sp, reflète l'activité de la maladie → + utilité pour le suivi
  • Tests tréponémiques (TPHA, FTA) = diag – moyennement Se, très Sp, ne reflète pas l'activité de la maladie
  • ELISA, Western-Blot = diag
• PONCTION LOMBAIRE + EXAMEN OPHTALMO
  • Uniquement en cas de sérologie sanguine + et signe neuro/ ophtalmo/ otites/ syphilis tertiaire/ HIV+/ échec du tt
  • Anomalies variables, on peut retrouver :
    • Pléiocytose 200-300 C/ mm³  ++ L
    • Protéinorachie haute à 40-200 mg/100ml
    • Glycorachie normale
    • Sérodiagnostic sur LCR
  • Critères biologiques d'une neurosyphilis (IUSTI 2008) :
    • TPHA + dans LCR et
      • VDRL + dans LCR ou > 5 mononucléaires /cc
      • Index TPHA > 70 (= TPHA LCR x albumine sérique / albumine LCR)

Schématiquement :

• Sérologies sanguines :
  • • VDRL + / TPHA + :
    • Présence d'IgM et Nelson négatif → syphilis précoce ++
    • Absence d'IgM et Nelson positif → syphilis tardive ++ / cicatrice sérologique dans les mois suivant le tt /  réinfection
  • VDRL - / TPHA + : cicatrice sérologique / (infection très précoce) → rechercher IgM ou répéter séros
• Examens du LCR : Se faible (30-70%) du VDRL mais très Sp. TPHA plus sensible mais reste positif après tt (→ pas pour diag de réinfections). Elévation inconstante des Ig ! A ne faire que si TPHA sanguin + et de clinique neuro/ ophtalmo/ otique ou HIV+.

Diagnostics différentiels

• Chancre → ulcérations génitales : infections (herpès génital [ulcération douloureuse post-vésiculeuse], chancre mou [++ adp inflammatoire inguinale fistulisant à la peau], urétrite/ vulvovaginite à gonocoque, vaginites à trichomonas, candidoses génitales,…), caustiques, néoplasiques, Behçet, toxidermies, crohn,…
• Neurosyphilis → démences, AVC, myélites, méningites, SEP, panencéphalites sclérosante subaiguë, tumeurs,…

Traitements

• Dépistage et traitement des partenaires sexuels
• Traiter également gonocoque/ chlamydia
• Syphilis primaire/ secondaire/ latente précoce :
  • Dose unique de benzathine benzyl pénicilline 2,4.10^6 UI IM (le plus efficace)
    • Si allergie à la pénicilline → préférer la désensibilisation → si impossible :
      • Doxycycline 2x100mg PO 14j ou Azithromycine 2g PO dose unique (mais plus d'échec
      • Si allergie non IgE médiée : ceftriaxone 1g IV/IM 10j
• Syphilis latente tardive/ cardiovasculaire/ échec thérapeutique (titre VDRL non diminué par un facteur 4 après 6-12 mois)
  • Pendant 3 semaines : benzathine benzyl pénicilline 2,4.10^6 UI IM/ sem
    • Si allergie à la pénicilline : ceftriaxone 1g IV/IM 10j
• Neurosyphilis/ syphilis oculaire :
  • Pen G 4.10^6 UI x 6/ j IV pendant 10-14j
    • Si allergie à la pénicilline : doxycycline, 2 x 100mg IV/ per os pendant >30j
    • Enfant/ femme enceinte : erythromycine
      • Enfant : 30-50 mg/kg per os sur > 30j
      • Femme enceinte : 4 x 500mg/j per os sur > 30 j

Après un tt efficace, les titres VDRL dans le sang et LCR doivent être diminuées d'au moins 4x à 6. Contrôle du LCR tous les 6 mois jusqu'à normalisation à 2 ans.

! Sd de Jarisch = fièvre, myalgies, céphalées, tachycardie, hypoTA, aggravation des lésions neuros… survient sous tt dans 25% des syphilis tertiaires, 90% des secondaires et 50% des primaires. Traitement par AINS (medrol SN). Certains administrent siminultanément du medrol au tt de façon prophylactique.