Syphilis (MST)

La syphilis est une maladie sexuellement transmissible (MST) due a l'infection par Treponema Pallidum. Incidence aux USA ~30 cas/ 100.000 habitants/ an, recrudescence sensible ces dernières années. Facteurs de risque : sexe masculin, homosexualité, infection par le HIV. Ses complications engageant le pronostic vital ou exposant le patient à de lourdes séquelles ne surviennent généralement qu'après plusieurs années ou dizaines d'années suivant l'infection.

Mode de transmission : rapports sexuels = principal mode de contamination, (contact avec toute muqueuse, transplacentaire, parentérale, sanguine)

Son diagnostic est difficile et souvent tardif → sérologie à effectuer systématiquement en cas de : chancre unique sur une muqueuse, lésion cutanée évocatrice d'une syphilis secondaire, dégradation de l'état général ou syndrome inflammatoire ou fièvre d'origine sans explication, symptomatologie neurologique évocatrice ou inexpliquée, démence, aortite, syndrome coronarien survenant avant 50 ans.

Les atteintes neurologiques (neurosyphilis) sont abordées en détail dans un chapitre particulier.

Histoire naturelle et clinique

A noter que le chancre syphilitique accroit le risque de contagion du HIV et qu'un HIV positif dévelopant une syphilis est plus exposé à des complications neurologiques précoces et sévères.

Syphilis primaire

Contamination → période d'incubation (10 à 90 jours) → apparition d'un chancre au point d'inoculation = ulcération unique de 5 à 10 mm de diamètre (sites fréquents : sillon balanopréputial, frein, méat, gland, ano-rectal), propre, indolore et indurée avec des adénopathies périphériques mobiles indolores (4 à 7 jours après le chancre). Cicatrisation en 10 à 14 jours avec traitement, en 3 à 6 semaines sans traitement.

Des formes atypiques sont possibles (ulcérations multiples, ulcération naine ou géante, ulcération douloureuse et inflammatoire ou molle).

Co- ou surinfections dans 33% des cas par les gonocoque, chlamydia, haemophilus parainfluenzae, staphylocoque doré et streptocoque.

Les atteintes neurologiques (neurosyphilis) font l'objet d'un chapitre particulier.

Syphilis secondaire

Elle correspond à une phase de dissémination septicémique, survenant ~6 semaines après l'apparition du chancre. Elle peut cependant co-exister avec la phase primaire et/ ou persister jusqu'à 6 mois et des récurrences cutanéo-muqueuses survenir dans l'année suivante.

Manifestations cliniques possibles :

• A noter que les lésions cutanées sont très contagieuses. Ne jamais les toucher sans protection.
• Eruption cutanée polymorphe (90%) : roséole syphilitique (macules érythémateuses non prurigineux de 5 à 15 mm disséminés sur le tronc et la racine des membres) → résolution spontanée → syphilides (papules rouge cuivrés non prurigineux indolores de quelques mm, sur le tronc, les membres, le visage ou palmo-plantaire)
• Plaques muqueuses muculo-papuleuses (arrondies à limites nettes, indolores, ++ sur la langue, le pharynx, le larynx ou les commissures labiales…
• Plaques alopéciques, périonyxis,…
• Rarement :  signes généraux sévères ou atteintes viscérales : fièvre, céphalées, syndrome méningé, polyarthralgies, douleurs osseuses, dégradation de l'état général, polyadénopathies, hépatosplénomégalie, hépatite syphilitique (5 à 10% des cas), périostéite, synovite, bursite, myosite, mono ou polyarthrite inflammatoire subaiguë, orchi-épididymite, glomérulonéphrite, gastrite, hémoglobinurie paroxystique, atteintes oculaires, méningite

Syphilis latente

Elle correspond à la phase asymptomatique, parseméee d'éventuelles récurrences cutanéo-muqueuses. On distingue la phase latente précoce (évoluant depuis < 1 an) et tardive (évoluant depuis > 1an). 25% des syphilis latentes non traitées évoluent vers une syphilis tertiaire.

Syphilis tertiaire

Elle correspond à une phase associant à divers degré des lésions cutanéomuqueuses, osseuses, cardiovasculaires et/ ou neurologiques. Rare, de diagnostic difficile et souvent tardif. De règle toute aortite ou symptôme neurologique évolutif inexpliqué doit faire réaliser une sérologie syphilitique.

Syphilis tertiaire bénigne

Survient après 1 à 45 ans d'évolution (moyenne : 11 ans) → lésions cutanées (tubercules = nodules dermiques dermiques indolores de 5 à 30 mm, gommes cutanées = nodules hypodermiques indolores de 2 à 10 cm) évoluant vers une ulcération granulomateuse avant cicatrisation; lésions muqueuses pouvant toucher la bouche, la langue, le pharynx, larynx ou les muqueuses génitales; lésions osseuses (ostéochondrite des os longs, ostéite gommeuse des os plats, ostéite scléreuse); lésions articulaires (arthrite, bursite, synovite, nodules fibreux juxta-articulaires)

Gommes et fibrose peuvent cependant toucher quasi tous les organes.

Syphilis cardio-vasculaire

Rare (~ 10% des syphilis), elle apparaît après une évolution de > 20 ans (moyenne = 40 ans) → aortite →  insuffisance aortique, anévrisme de l'aorte thoracique, coronarite asymptomatique ou responsable de syndromes coronariens aigus (nombreuses descriptions en particulier de sténoses coronaires ostiales, très évocatrices).

Neurosyphilis

Le détail des atteintes neurologiques de la syphilis est abordé dans un chapitre particulier.

Classiquement rattachée à la syphilis tertiaire, elle peut en fait survenir à toutes les phases de la maladie, généralement entre les troisième et dix-huitième mois post-infection (rarement jusqu'à 20 ans post-infection). Très rare. Evolution aiguë ou chronique. Manifestations pléïomorphes (de règle, toute manifestation clinique neurologique "inexpliquée" doit faire réaliser une sérologie syphilitique).

• Neurosyphilis asymptomatique
  • Les anomalies du liquide céphalo-rachidien seraient très fréquentes au cours de la maladie, mais n'ont jamais été associées à un risque accru de neurosyphilis symptomatique → pas d'indication de ponction lombaire systématique en cas de syphilis sans symptomatologie neurologique.
• Neurosyphilis symptomatiques :
  • Toutes les neurosyphilis débutent par une méningite le plus souvent apyrétique, celle-ci étant susceptible d'évoluer vers différentes formes isolées ou combinées. Les tableaux cliniques sont très variables, les formes systématisées étant :
    • Méningite et méningo-encéphalite : signes méningés, apyrétique, confusion, convulsion, paralysies des nerfs crâniens. Des tableaux aigus mimant une encéphalite herpétique sont décrits.
    • Syphilis neuro-vasculaire : accident vasculaires cérébraux souvent multiples sur vasculite (tout accident vasculaire cérébral chez un sujet < 50 ans doit faire réaliser une sérologie syphilitique... l'indication étant moins évidente chez les sujets plus âgés)
    • Paralysie générale : démence, dysarthrie, parésies, myoclonies, tremblements,…
    • Tabès "ataxie locomotrice progressive" (rare, quasi disparu) : douleurs des membres inférieurs, ataxie, incontinence, aréflexie, troubles trophiques (déformations articulaires et mal perforant plantaire).
    • Atrophie optique : cécité progressive d'un œil puis de l'autre
    • Syphilis médullaire : paraplégie spastique progressive
    • Signe d'Argyll Robertson – exceptionnel mais classique

Examens complémentaires

• Examen direct (raclage du fond du chancre ou de syphilides papuleuses érosives)
  • Microscope à fond noir (peu spécifique) et immunofluorescence
• Sérologie sanguine
  • Tests non tréponémiques (VDRL, RPR) = dépistage – très sensible, moyennement spécifique, reflète l'activité de la maladie (→ également utile pour le suivi)
  • Tests tréponémiques (TPHA, FTA) = diagnostic – moyennement sensible mais très spécifique, ne reflète pas l'activité de la maladie  (→ pas d'utilité de répéter le test)
  • ELISA, Western-Blot = diagnostic
• Ponction lombaire et examen ophtalmologique
  • Indications : uniquement en cas de sérologie sanguine positive ET de signe neurologique ou ophtalmologique ou d'otite ou de syphilis tertiaire ou de patient HIV positif ou d'échec d'un premier traitement
  • Anomalies variables, on peut retrouver :
    • Pléiocytose 200-300 cellules/ mm³, généralement lymphocytaire
    • Protéinorachie haute à 40-200 mg/ 100 ml
    • Glycorachie normale
    • Sérodiagnostic sur le liquide céphalo-rachidien
  • Critères biologiques d'une neurosyphilis (IUSTI 2008) :
    • TPHA positif dans le liquide céphalo-rachidien ET un des deux critères suivants :
      • VDRL positif dans le liquide céphalo-rachidien OU > 5 mononucléaires/ cc
      • Index TPHA > 70 (= TPHA du liquide céphalo-rachidien x albumine sérique / albumine du liquide céphalorachidien)

Schématiquement :

• Sérologies sanguines :
  • VDRL négatif et TPHA négatif : stop
  • VDRL positif et TPHA positif :
    • Présence d'IgM et Nelson négatif → syphilis précoce ++
    • Absence d'IgM et Nelson positif → syphilis tardive ++ ou cicatrice sérologique dans les mois suivant le traitement ou réinfection
  • VDRL négatif et TPHA positif : cicatrice sérologique ou, rarement, infection très précoce → rechercher IgM ou répéter sérologies après quelques semaines
  • VDRL positif et TPHA négatif... difficile de conclure... à confronter à la présomption clinique...
• Examens du liquide céphalo-rachidien :
  • Contrairement aux sérologies sanguines, la sensibilité du VDRL est faible (30 à 70%) mais très spécifique. Le TPHA étant plus sensible mais restant positif après traitement (→ inutile en cas de suspicion de réinfection). Elévation inconstante des Ig.
  • L'examen n'est recommandé qu'en cas de TPHA sanguin positif ET de clinique neurologique, ophtalmologique, otique ou de patient HIV positif

Diagnostics différentiels

• Chancre → ulcérations génitales : infections (herpès génital [ulcération douloureuse post-vésiculeuse], chancre mou [++ adénopathie inflammatoire inguinale fistulisant à la peau], urétrite ou vulvovaginite à gonocoque, vaginites à trichomonas, candidoses génitales,…), caustiques, néoplasiques, Behçet, toxidermies, crohn,…
• Manifestations articulaires ; causes d'oligo et polyarthrites
• Neurosyphilis → démences, accidents vasculaires cérébraux de toutes origines, myélites, méningites, sclérose en plaques, panencéphalites sclérosante subaiguë, tumeurs,…`
• Syphilis cardiaque : cardiomyopathies ischémiques, autres causes d'aortite

Prise en charge thérapeutique - Traitements

• Dépistage et traitement des partenaires sexuels (problématique éthique en cas de refus du patient d'avertir ses partenaires, ce qui est très fréquent)
• Traiter également gonocoque et chlamydia le cas échéant
• Syphilis primaire/ secondaire ou latente précoce :
  • Dose unique de benzathine benzyl pénicilline 2,4.10^6 UI IM (le plus efficace)
    • Si allergie à la pénicilline → préférer la désensibilisation → si impossible :
      • Doxycycline 2 x 100 mg PO 14 jours ou Azithromycine 2 g PO dose unique (mais plus d'échec)
      • Si allergie non IgE médiée : ceftriaxone 1 g IV ou IM 10 jours
• Syphilis latente tardive, cardiovasculaire ou échec thérapeutique (titre VDRL non diminué par un facteur 4 après 6 à 12 mois)
  • Pendant 3 semaines : benzathine benzyl pénicilline 2,4.10^6 UI IM/ semaine
    • Si allergie à la pénicilline : ceftriaxone 1 g IV ou IM 10 jours
• Neurosyphilis ou syphilis oculaire :
  • Pen G 4.10^6 UI x 6/ jour IV pendant 10 à 14 jours
    • Si allergie à la pénicilline : doxycycline, 2 x 100 mg IV ou per os pendant > 30 jours
    • Enfant ou femme enceinte : erythromycine
      • Enfant : 30 à 50 mg/ kg per os > 30 jours - avis pédiatrique préalable systématique
      • Femme enceinte : 4 x 500 mg/ jour per os > 30 jours - avis gynécologique préalable systématique

Après un traitement efficace, les titres VDRL dans le sang et le liquide céphalo-rachidien doivent être diminuées d'au moins 4 à 6 fois. Dans le cas contraire, évoquer un échec thérapeutique, une réinfection ou une erreur diagnostique. Contrôle du liquide céphalo-rachidien tous les 6 mois jusqu'à normalisation à 2 ans.

A noter l'existence du syndrome de Jarisch = fièvre, myalgies, céphalées, tachycardie, hypotension artérielle, aggravation des lésions neurologiques… survenant sous traitement dans 25% des syphilis tertiaires, 90% des secondaires et 50% des primaires. Traitement par anti-inflammatoires non stéroïdiens (ou corticoïdes si nécessaires). Certains administrent siminultanément du medrol au traitement de façon prophylactique...

Auteur(s)

Dr Shanan Khairi, MD