Syndromes neurologiques périphériques : mononeuropathies
Le diag est généralement aisé en cas d'atteinte unique. Le DD avec une polyneuropathie frustre (tableau classiquement symétrique) peut être difficile en cas d'atteintes multiples tronculaires (multinévrites) ou radiculaires (sténoses canalaires et méningoradiculites).
SYNDROMES RADICULAIRES (QUEUE DE CHEVAL EXCLUE)
1. CLINIQUE ET DIAGNOSTIC
Se définissent cliniquement par l'association de :
- Symptômes :
o Radiculalgie : d+ irradiant depuis le rachis à un dermatome, augmentée à la toux/ éternuement/ défécation/ mobilisation du rachis, généralement soulagée par le repos
o Rachialgie fréquente
o Paresthésies inconstantes, systématisées à un dermatome
- Signes :
o Rachidiens : raideur segmentaire, attitude antalgique, contracture paravertébrale, torticolis
o Radiculaires : reproduction de la douleur à l'étirement de la racine, déficit sensitif inconstant limité à un dermatome (++ en distal), déficit moteur inconstant systématisé, aréflexie, troubles végétatifs/ vasomoteurs/ trophiques
! La d+ ne respecte pas toujours les topographies classiques ! Les déficits moteurs et les altérations des ROT sont très inconstants, même en cas d'atteinte sévère (dépendance de plusieurs racines) !
! Toujours rechercher des signes associés pouvant réorienter le diag vers un syndrome de compression médullaire ! Toujours exclure un syndrome de la queue de cheval en cas de sciatique ! Toujours exclure des signes associés de méningo-radiculite ! L'apparition d'un déficit moteur ou d'une altération d'un ROT constitue un signe d'alarme !
Dermatomes sensitifs classiques :
a) Racines cervicales
Les atteintes supérieures (C1-C4) sont exceptionnelles et doivent toujours faire exclure une étiologie tumorale. Les névralgies cervico-brachiales correspondent à C5-Th1.
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Racine |
Douleur et déficit sensitif |
Déficit moteur |
ROT altéré |
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C5 |
Région deltoïdienne |
Deltoïde (abduction du bras, rotation externe de l'épaule) |
Bicipital |
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C6 |
Face ant du bras, bord ext de l'avant-bras, pouce |
Biceps et brachial (flexion du coude) |
Bicipital, stylo-radial |
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C7 |
Face postérieure du bras et de l'avant-bras, dos de la main, 3 doigts médians (majeur ++) |
Triceps (extension du coude), extenseurs du poignet et des doigts |
Tricipital |
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C8 |
Face interne du bras et de l'avant-bras, doigts 4 et 5 |
Fléchisseurs des doigts et muscles intrinsèques de la main (interosseux) |
Cubito-pronateur |
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Th1 |
Face interne du bras |
Muscles intrinsèques de la main (territoire cubital), Claude-Bernard-Horner |
Fléchisseur des doigts |
b) Racines thoraciques
→ "douleurs intercostales" irradiant en (hémi)-ceinture à partir du rachis +- hypo/anesthésie du dermatome. Elles sont surdiagnostiquées dans le cadre des d+ thoraciques atypiques sans étiologie retrouvée. ! La clinique étant svt frustre à ce niveau, il est impératif de rechercher des signes médullaires sous-jacents !
c) Racines lombaires et sacrées
1°'La névralgie sciatique
Clinique :
- Lombalgies et enraidissement douloureux du rachis lombaire. Augmentée par les mvts, efforts et la toux
- Signe de Lasègue de grande valeur localisatrice
- Signe de la sonnette (reproduction de la d+ radiculaire à la pression paravertébrale)
- Soulagement à la flexion du rachis, augmentation des douleurs à l'extension du rachis.
- Signes spécifiques selon l'atteinte de L5 ou S1:
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Racine |
Douleurs/paresthésies et déficit sensitif |
Déficit moteur |
ROT altéré |
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L5 |
Fesse, face postéro-externe de la cuisse, face externe de la jambe, dos du pied et hallux (+- 2ème orteil) |
Péroniers, jambier antérieur, extenseurs des orteils,… (marche sur les talons impossible, steppage) |
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S1 |
Face postérieure de la fesse et de la cuisse, mollet jusqu'au talon et plante du pied (+- 3 derniers orteils) |
Triceps sural,… (marche sur les pointes impossible) |
Achilléen |
! toujours rechercher des signes génito-sphinctériens / une anesthésie en selle pour éliminer un syndrome de la queue de cheval → URGENCE CHIR !
Une sciatique paralysante consiste typiquement en la disparition de la radiculalgie, remplacée par l'apparition brutale d'un déficit moteur (++ des loges antéro-externes) généralement complet +- d'un déficit sensitif → URGENCE CHIR ! A différencier d'une impotence fonctionnelle algique (→ administration de morphine IV et réévaluation en cas de douleurs toujours présentes) ou d'une paralysie de l'extenseur de l'hallux (commun dans les sciatiques L5 et ne constituant pas un facteur de gravité).
Une sciatique hyperalgique est définie comme une sciatique non calmée par le repos → indication CHIR (urgence relative).
Un syndrome sciatique doit également faire rechercher la notion d'une claudication neurogène/ clinique bilatérale ou à bascule imposant la recherche d'un canal lombaire étroit.
2°'Autres radiculopathies lombaires
Plus rares (L3-L4), voire exceptionnelles (L1-L2), elles doivent toujours faire exclure une étiologie tumorale ! Les radiculalgies L3 et L4 sont dénommées cruralgies. Le signe de Léri (décubitus ventral → extension passive de la cuisse → reproduction de la d+) a une grande valeur localisatrice (L3 et L4).
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Racine |
Douleurs/ paresthésies et déficit sensitif |
Déficit moteur |
ROT altéré |
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L1 |
Fesse, région inguinale |
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L2 |
Fesse, face antéro-externe de la cuisse |
Psoas |
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L3 |
Fesse, face antérieure de la cuisse, face interne du genou |
Psoas, quadriceps |
Rotulien |
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L4 |
Fesse, face ext de la cuisse, face ant du genou, face antéro-interne de la jambe |
Quadriceps, tibial antérieur |
Rotulien |
2. ETIOLOGIES PRINCIPALES
- Pathologie dégénérative
o Arthrose
o Discopathies
- Canal étroit : à évoquer en en cas de syndrome radiculaire à bascule ou d'association à une claudication neurogène
- Pathologie tumorale (osseuse, intra et extrarachidienne) à évoquer en cas de radiculopathie inhabituelle (C1-C4, L1-L2), de d+ d'installation progressive/ permanentes/ spontanées/ rebelles au tt med, de DEG
- Pathologie infectieuse (spondylodiscites) →URGENCE MEDICALE
- Spondylarthrite ankylosante et autres spondylarthropathies
- Maladie de Paget
3. PRINCIPAUX DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
- Syndromes médullaires
- Syndrome de la queue de cheval
- Méningo-radiculites (! Maladie de Lyme !)
o Notion de morsure de tique/ d'érythème migrans dans les mois précédant
o → syndrome méningé svt au 2ème plan (++ limité à des céphalées) + syndrome radiculaire (++ radiculalgies intenses diurnes et nocturnes, ++ pluriradiculaires asymétriques)
o → faire PL (lymphocytorachie, hyperprotéinorachie, normoglycorachie, bandes oligoclonales) + sérologie borrelia
- Tronculopathies et plexopathies
4. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Aucun examen en urgence en cas de clinique typique et en l'absence de signes de gravité ! A discuter en cas d'échec après un tt med bien conduit/ d'apparition brutale ou d'aggravation d'un déficit moteur/ d'une persistance des douleurs au repos :
- IRM médullaire en cas d'éléments orientant vers un syndrome médullaire/ de possible étiologie tumorale ou infectieuse
- CT-scan et RX du rachis (simples, face, profil, ¾) en cas de doute diag ou d'indication chirurgicale possible
- EMG en cas de doute diag
- PL et biol en cas de suspicion d'origine infectieuse ou tumorale
- Radiculographie : exceptionnelle (discordance clinico-radiologique)
5. ELEMENTS DE PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
! Eliminer d'abord un syndrome médullaire/ un syndrome de la queue de cheval qui requièrent toujours une PEC médico-chir urgente !
a) Identifier les indications chirurgicales d'emblée
Indications chir possibles (URGENCES CHIR jusqu'à preuve du contraire) :
- Sciatique paralysante
- Sciatique hyperalgique
- Déficit moteur en progression (sub)-aiguë / sévère
- Syndrome radiculaire persistant à la 6ème sem d'un tt med bien conduit
- Evaluer l'opportunité d'un geste chir en complément du tt med pour les étiologies non dégénératives
→ bilan RX et CT, tt médical, avis neurochir/ chir ortho urgent +- autre avis selon étiologie
b) Radiculalgies rares (C1-C4 et L1-L4)
→ exclure systématiquement en urgence une étiologie tumorale ou infectieuse → RX + CT-scan + biol +- IRM +- PL → avis neurochir/ neuro
c) Prise en charge des sciatiques sans signe de gravité
→ Traitement médical en 1ère intention :
- Durant 2-4 sem : ITT, paracétamol +- tramadol + AINS + myorelaxant, repos si nécessaire (à éviter si possible)
o En cas de succès → poursuivre par kiné
o En cas d'échec à la 4ème semaine → consult/ hospit rhumato pour infiltrations de corticoïdes/ tractions/ réalisation d'un corset (à éviter si possible)
- En cas d'échec à la 6ème semaine du tt med → bilan RX + CT + IRM + évaluation neurochir/ chir ortho
d) Prise en charge des névralgies cervico-brachiales sans signe de gravité
→ Traitement médical en 1ère intention :
- Durant 4-6 sem : repos + paracétamol +- tramadol + AINS (vs envisager medrol 1mg/kg/j 10-15j) + myorelaxants + minerve cervicale
- En cas d'échec après 6 sem de tt med → bilan RX + CT +- IRM + évaluation neurochir/ chir ortho
SYNDROME DE LA QUEUE DE CHEVAL
! URGENCE NEUROCHIR dès suspicion jusqu'à preuve du contraire (étiologie compressive ?) !
= atteinte de l'ensemble des racines lombo-sacrées dans le canal lombaire sous la terminaison de la moelle (L1).
Se caractérise dans sa forme complète bilatérale par l'association de :
- Douleurs pluriradiculaires des MI, ++ asymétriques / à bascule / claudication neurogène
- Anesthésie en selle (très évocateur)
- Paralysie flasque des MI
- Aréflexie rotulienne et achiléenne, abolition du réflexe anal
- Incontinence/ rétention urinaire et anale, troubles génitaux
Des formes incomplètes (L5-S5, purement sacrées limitées à des troubles sphinctériens et à une anesthésie en selle) ou unilatérales sont possibles.
Le principal DD est le syndrome du cône médullaire (les douleurs y sont généralement moins importantes), particulièrement dans les formes sacrées. Autres DD : fistule durale, myélite,…
SYNDROMES PLEXIQUES
→ mêlent des signes d'atteintes de plusieurs racines. Les plus fréquentes sont les plexopathies brachiales. Les examens complémentaires sont utiles en cas de plexopathie lombaire/ sacrée/ honteuse (svt tumorales), de doute étiologique (bilan radiologique, biol, PL), pour préciser le niveau de l'atteinte ou de doute diag avec une radiculopathie/ tronculopathie (EMG)
1. PLEXOPATHIES CERVICALES
Très rares. Les lésions des branches sensitives (++ en post-op) entraînent des engourdissements au niveau de l'oreille, de l'encoche massétérine, de la région antéro-latérale du cou,… Atteinte du nerf phrénique (C3-C4) → paralysie de l'hémidiaphragme (surélevé et immobile).
2. PLEXOPATHIES BRACHIALES (C5-Th1)
a) Formes cliniques
- Atteinte du plexus supérieur (= syndrome de Erb) = atteinte prédominant sur C5-(C6)
o → bras pendant, en rotation interne avec paralysie de l'abduction + hypoesthésie de l'épaule, de la face externe du bras et du bord radial de l'avant bras
- Atteinte du plexus inférieur (= syndrome de Déjérine) = atteinte C8-Th1
o → main en griffe et s'atrophiant rapidement, atteinte des muscles intrinsèques de la main + déficit sensitif du bord cubital du bras
o → tjrs suspecter une étiologie tumorale (métas, néo bronchique de l'apex)
- Syndrome radiculaire moyen (= syndrome de Remak) = atteinte prédominant sur C7-(C8)
o → déficit d'extension du coude, du poignet et des doigts + déficit sensitif de la face post du bras
- Syndrome de Personage-Turner (= névralgie amyotrophique de la ceinture scapulaire)
o ++ au décours d'une infection virale/ d'une grossesse/ d'une chir
o = apparition brutale d'une intense d+ insomniante de l'épaule durant 3-5j → disparition de la d+ → apparition d'une paralysie avec atrophie majeure de topographie C5-C6 (sus/sous-épineux, grand dentelé, deltoïde +- biceps/ triceps). Typiquement unilat mais atteinte controlat successive possible
o Evolution généralement spontanément favorable (parfois sur plusieurs années)
- Syndrome de Pancoast-Tobias
o → d+ constante C8-Th1, svt paresthésiante + fréquent syndrome de Claude-Bernard-Horner
o → Evoquer systématiquement une tumeur de l'apex pulmonaire → RX (CT) thorax
- Syndrome du défilé costo-scalénique
o Résulte d'une compression du contenu vasculo-nerveux du défilé (dans le creux sus-claviculaire entre la 1ère côte et les scalènes ant et moyen)
o → association variable d'une atteinte C8-Th1, d'une atteinte vasculaire (syndrome de Raynaud, diminution du pouls radial) et d'une claudication intermittente du bras. Test d'Adson = bras élevé en abduction avec extension de la tête → disparition du pouls radial
o → rechercher systématiquement (IRM) une aN anatomique favorisante accessible à une correction chir (côte supplémentaire, bandes fibreuses, tumeur)
b) Etiologies
- Trauma/ iatrogène (post-traction perop, accidents de roulage, obstétricale,…) = 1ère cause
- Tumorales = 2ème cause, toujours à éliminer en l'absence de cause traumatique évidente
- Syndrome de Parsonnage-Turner → étiologie inconnue, hypothèse auto-immune
- Divers : post-radique, aN anatomiques
3. PLEXOPATHIES LOMBO-SACREES ET HONTEUSE
a) Clinique
La douleur est généralement au premier plan au côté de déficits sensitivo-moteurs variables :
- Plexopathie lombaire → atteinte fémorale et obturatrice, parésie de la flexion de la cuisse, hypoesthésie de la face antéro-interne de la cuisse
- Plexopathie sacrée → atteinte fessière/ péronière/ tibiale, aréflexie achilléenne, parésie de l'extension/ abduction de la cuisse, de la flexion de la jambe, des extenseurs et fléchisseurs du pied et orteils
- Plexopathie honteuse → syndrome douloureux paresthésiant du périnée et organes génitaux externes, troubles sphinctériens
b) Etiologies
- Tumorale (cancer colo-rectal/ vésical/ utérin, métas ganglionnaires/ osseuses) = 1ère cause
o A exclure systématiquement en l'absence de trauma évident. Très évocateurs : plexopathie L4-S1 (50% des cas), association à un syndrome compressif avec œdème d'un/ des MI ou une masse au TR.
- Traumatique : à évoquer d'emblée en cas de fracture du bassin/ sacrum
- Divers : hématome/ abcès rétropéritonéal, hématome du psoas, post-radique, endométriose, neuropathie aiguë du plexus lombo-sacré (similaire au Personage-Turner du MS), infectieux,…
SYNDROMES TRONCULAIRES
1. GENERALITES CLINIQUES
De façon générale, les symptômes, systématisés à un territoire tronculaire, peuvent être :
- Sensitifs : paresthésies ++, hypoesthésie, plus rarement douleurs/ brûlures/ décharges électriques
- Moteurs : perte de force, maladresse, "gêne"
Les signes, également systématisés, peuvent être :
- Déficit moteur + amyotrophie différée de qq sem
- Déficit sensitif global inconstant et svt limité à une partie du territoire
- Hypo/ aréflexie
- Signe de Tinel = palpation/ percussion du tronc nerveux → paresthésies dans les segments distaux. Inconstant mais très Sp
Les atteintes les plus fréquentes sont les nerfs médian et cubital pour le MS et le nerf sciatique poplité externe pour le MI.
Caractéristiques des tronculopathies les plus fréquentes et schéma des territoires sensitifs correspondants :
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|
Déficit moteur |
Troubles sensitifs |
Aréflexie |
Amyotrophie |
Signes évocateurs |
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Radial |
Extension du poignet et doigts (P1), abduction pouce |
Partie externe du dos de la main (tabatière anatomique) |
|
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Main en col de cygne |
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Cubital |
Latéralité des doigts, adduction du pouce |
Bord interne de la main, auriculaire, bord interne de l'annulaire |
|
Interosseux, hypothénare |
Griffe cubitale |
|
Médian |
Pince pouce index |
Pulpe de l'index, acroparesthésies nocturnes |
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Versant externe thénar |
Signe de Tinel et de Phalen au poignet main de prédicateur (atteinte haute) |
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Fémoral |
Psoas (flexion cuisse sur bassin), quadriceps |
Face ant de la cuisse |
Rotulienne |
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|
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SPE |
Steppage, marche sur talon impossible |
Face externe de la jambe et dos du pied |
|
Loge antéro-externe de la jambe |
|
|
SPI |
Flexion plantaire du pied, marche sur pointe impossible |
Douleurs plantaires |
Achiléenne |
|
D+ dans les orteils à la marche (métatarsalgie de Morton) |
2. ETIOLOGIES
Etiologies fréquentes :
- Trauma majeur → exploration chir systématique en cas de trauma pénétrant → section du nerf (évaluer l'opportunité de microsutures) ?
- Compressions aiguës (ex : positionnelle perop) ou chronique (ex : attitudes répétées)
Etiologies rares : diabète, vasculites.
Etiologies tumorales exceptionnelles, ischémiques (post chir/ shunts), lèpre, formes focales de neuropathies démyélinisantes,…
Les syndromes canalaires sont généralement idiopathiques (carpien, Guyon) ou résultant de microtrauma répétés (tarsien) mais peuvent se rencontrer au cours de diverses pathologies : amylose, hypothyroïdie, tenosynovites, trauma, gravidique avec résolution post-partum, acromégalie, diabète, tumeur, polyarthrite rhumatoïde et autres affections rhumatismales, PAN, sarcoïdose, histoplasmose, arthrite septique, Lyme, Tbc, HH, spasticité, hémodialyse,…
3. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Aucun examen complémentaire n'est généralement indispensable. Un examen électrophysiologique sera néanmoins envisagé si :
- Diag douteux ou DD difficile avec d'autres neuropathies ou doute quant à l'existence d'atteintes infracliniques d'autres nerfs
- Nécessité de préciser le niveau d'atteinte (possibilité chir ?) → mesure étagée des vitesses de conduction
- Doute étiologique → arguments pour certains mécanismes et implications pronostiques
- Nécessité médico-légale (accident du travail, incapacités, tronculopathie perop,…)
4. TRONCULOPATHIES DU MS
a) Nerf médian (C7-Th1)
Syndromes pouvant se rencontrer :
- Syndrome du canal carpien (= compression sous le ligament annulaire ant du carpe), fréquent :
o Clinique :
§ Acroparesthésies (++ douloureuses) nocturnes réveillant le patient (+++ seul signe initial) diffusant svt à l'ensemble de la main, voire à l'avant-bras
§ Fqt signe de Tinel au poignet + signe de Phalen (reproduction à l'extension soutenue du poignet)
§ Hypoesthésie du territoire médian (++ pulpe de l'index)
§ Déficit moteur inconstant et tardif de la pince pouce-index (cède à la traction)
§ Amyotrophie de la loge thénarienne externe, très tardive
o ++ F d'âge moyen/ travailleurs manuels, ++ évolution bilatérale avec prééminence de la main dominante.
o Traitement médical = repos + anti-inflammatoires locaux (infiltrations) +- généraux. Tt d'une éventuelle étiologie.
o Traitement chir (section du ligament) en cas d'échec med ou de signes de dénervation
- Le sd canalaire du nerf interosseux antérieur (= compression isolée du nerf dans la boutonnière des 2 chefs du rond pronateur ou sous l'arcade du fléchisseur commun superficiel) : très rare, purement moteur → déficit de flexion de la dernière phalange des pouce et index et déficit de pronation
- Les compressions au niveau du bras sont très rares et rajoutent aux signes précédents :
o La "main de prédicateur" (déficit des 2ème et 3ème phalanges des pouce, index et majeur)
o Déficit de pronation de l'avant-bras
o Déficit de flexion du poignet
b) Nerf cubital (C8-Th1)
La compression dans la gouttière épitrochléo-olécrânienne est la plus fréquente :
- Résulte généralement d'appuis prolongés/ répétés sur le coude, (cal osseux post fracture du coude)
- La clinique se caractérise par :
o Un déficit moteur des mouvements latéraux des doigts (interosseux), des fléchisseurs et extenseurs des 2ème et 3ème phalanges de l'auriculaire et annulaire, de l'adduction et de l'opposition du pouce
o Une amyotrophie des muscles interosseux et de l'éminence hypothénar
o Une griffe cubitale par rétractions, tardive et généralement définitive = auriculaire et annulaire repliés dans la paume de la main, 1ère phalange étendue et les autres en flexion
o Des troubles sensitifs (paresthésies, anesthésie) du bord interne de la main, de l'auriculaire et du versant interne de l'annulaire
- Traitement = transposition du nerf en avant de la gouttière
Les autres sites de compression sont plus rares. La neuropathie cubitale à la main (compression dans le canal de Guyon) ou de la branche profonde (→ atteinte purement motrice) résulte généralement de causes professionnelles (usage de pelle/ truelle/ cisaille,… parfois de la pratique intensive du cyclisme ou l'usage d'un ordinateur). Les troubles sensitifs sont alors limités à l'auriculaire.
Le DD est parfois difficile avec une atteinte médullaire focale/ radiculaire ou plexique brachiale inf (Pancoast !).
c) Nerf radial (C5-Th1)
Les paralysies radiales sont rares, voire exceptionnelles pour celles hors gouttière humérale.
La compression au niveau du bras (gouttière humérale) se caractérise par :
- Un déficit moteur de l'extension du poignet et de la 1ère phalange des doigts (→ main tombante en col de cygne) + de l'extension et de l'abduction du pouce + disparition de la saillie du muscle brachio-radial (respectée dans les atteintes C7)
- Un déficit sensitif inconstant de la face post du bras, de l'avant-bras et de la main (++ limité à la tabatière anatomique)
- Hypo/aréflexie stylo-radiale
- La cause en est généralement une fracture humérale / compression prolongée (bras coincé sous la tête, décubitus latéral)
Les atteintes plus hautes (creux axillaire) donnent en outre une paralysie de l'extension du coude et une aréflexie tricipitale. Le syndrome du nerf interosseux postérieur réalise une atteinte isolée de l'extension des 1ère phalanges des doigts qui sont en demi-flexion.
Etiologies : +++ compressives, rarement PAN, lèpre, sarcoïdose, intox au Pb, Personage-Turner.
d) Nerf musculo-cutané (C5-C7)
Son atteinte isolée est rare. Une atteinte sensitive isolée peut survenir suite à une compression ou une ponction veineuse. → déficit incomplet (suppléance par le brachio-radial) de la flexion du coude (biceps et brachial ant), hypo/anesthésie du bord antéro-externe de l'avant-bras. ++ par hyperflexion de l'avant-bras.
e) Nerf circonflexe (= axillaire)
→ déficit moteur et atrophie du deltoïde, troubles sensitifs de l'épaule. ++ post-trauma, hématome, Parsonage-Turner.
f) Nerf sus-scapulaire
→ amyotrophie des fosses supra et infra-scapulaires, douleurs de la partie post de l'épaule, déficit rotation ext et abduction du bras. ++ post-trauma, compression, Parsonage-Turner (idiopathique, tt purement symptomatique + kiné, 75% de récupération).
5. TRONCULOPATHIES DU MI
a) Nerf sciatique (L4-S3)
1°'Tronc commun
Une lésion proximale (sur traumas du petit bassin et de la fesse, chir de la hanche, IM fessières, tumeurs, hématomes) → paralysie des ischio-jambiers et troubles sensitivo-moteurs dans les territoires des SPE et SPI.
2°'Sciatique poplité externe (= fibulaire commun)
Atteinte fréquente du fait de son trajet superficiel, généralement au niveau du col du péronée. ++ par compression prolongée de la tête péronnière/ travail agenouillé. Clinique :
- Steppage par déficit du tibial ant, marche sur talon impossible, déficit des extenseurs des orteils
- Amyotrophie inconstante et tardive de la loge antéro-latérale de la jambe
- Troubles sensitifs inconstants de la face antéro-externe de la jambe/ cou de pied/ orteils
3°'Sciatique poplité interne (= tibial)
Atteinte rare, ++ au niveau du creux poplité (++ schwannome palpable). Clinique :
- Déficit de la flexion plantaire du pied (triceps sural). Marche sur pointe impossible. +- déficit d'abduction des orteils
- Atrophie tardive du mollet
- Aréflexie achilléenne
- Douleurs/ paresthésies/ hypoesthésies de la plante du pied
L'atteinte de la branche surale (saphène externe) se traduit par des paresthésies et résulte de traumas/ compressions/ chir pour varices.
L'atteinte dans le tunnel tarsien se traduit par des troubles sensitifs du talon et de la plante du pied +- déficit d'abduction des orteils.
La compression d'un nerf interdigital des orteils en regard de la tête des métatarsiens correspondants → métatarsalgie de Morton = d+ irradiant dans les orteils debout et à la marche. L'imagerie montre un névrome (nodule fibreux). Le traitement réside dans la modification de l'appui plantaire, des infiltrations locales ou, en cas d'échec du tt med, d'une exérèse chir du nodule.
b) Nerf fémoral = crural (L2-L4)
→ Paralysie du quadriceps +- du psoas, aréflexie rotulienne, d+/ paresthésies/ déficit sensitif de la face ant de la cuisse pouvant s'étendre à la face antéro-interne du genou/ jambe/ pied.
! DD svt difficile avec les syndromes radiculaires L3 (respectant la sensibilité de la jambe) et L4 (paralysie du jambier ant, respect du psoas)
Etiologies : compression par hématome +++/ tumeur, rupture d'AAA, post-chir petit bassin, polyradiculoplexie diabétique, vasculites nécrosantes.
c) Nerf fémoro-cutané = cutané latéral de la cuisse
→ méralgie paresthésique sur compression dans le ligament inguinal +++ = paresthésies douloureuses et hypoesthésie "en raquette" de la face externe de la cuisse. Rechercher étiologie compressive et diabète. Aucun autre signe. Traitement ++ par AINS et infiltrations, rarement chir.
d) Nerf honteux interne = pudendal
Sur compression dans le canal d'Alcock → brûlures périnéales.
e) Nerf obturateur (L2-L4)
Lésions sur chir de hanche, accouchement, hernie obturatrice.
→ déficit d'adduction de la cuisse + troubles sensitifs d'une partie limitée de la face int de la cuisse
6. TRONCULOPATHIES DE LA FACE = ATTEINTE ISOLEE D'UN NERF CRANIEN
a) Nerfs oculomoteurs
Cf Troubles oculomoteurs pour leur sémio. L'atteinte isolée d'un nerf oculomoteur est rare. Quatre étiologies dominent : néos, traumas > anévrismes (carotide, communicante post, terminaison du tronc basilaire, origine de la cérébrale post), fistules carotido-caverneuses et dissections carotidienne, AVC > congénital, diabète, méningite carcinomateuse, toute cause d'HTIC, syndromes para-néoplasiques (Lambert-Eaton ++), migraine ophtalmoplégique (++ III intrinsèque > III extrinsèque > IV > VI), pathos ORL (tumeurs, sinusite sphénoïdale,…), infections (mningites, encéphalites, syphilis, VZV, HIV, botulisme), intoxications et troubles métaboliques (! Wernicke !),… La première démarche consiste à éliminer une patho orbitaire (tumeur, hyperthyroïdie,…) simulant une POM.
Toute POM associée à un CBH / des céphalées ou facialgies homolat doivent faire exclure en urgence (IRM) un anévrisme/ une dissection carotidienne/ un Horton/ une patho de la loge caverneuse.
Nerf III = oculomoteur commun → ++ diabète et autres causes microvasculaires (HTA,…), ++ compression (! anévrisme carotidien supra-clinoïdien, tumeurs supra-sellaires/ du sinus caverneux), Horton, Sd de Tolosa Hunt (ophtalmoplégie douloureuse sur granulomatose chronique) et vasculites, rhombencéphalite infectieuse, SEP, Behçet, sarcoïdose → IRM systématique.
Nerf IV = pathétique → très rare, ++ trauma et post-chir, congénital, idiopathiques
Nerf VI = oculomoteur externe → ++ néo, tumeur de la fose post (++ enfants), tumeurs du clivus > causes micro-vasculaires, TVC sinus caverneux, Wernicke,…
b) Nerf V = trijumeau
Cf Céphalées – névralgies essentielles. Une névralgie secondaire est à suspecter si : absence de zone gachette, douleur continue, déficit sensitif objectivé (abolition du réflexe cornéen ?), paralysie d'un muscle masticateur, éruption type zona → VZV, lésion tronc cérébral/ angle ponto-cérébelleux, syndrome du sinus caverneux, SEP, Sjögren, sarcoïdose, méningo-radiculonévrites virales/ carcinomateuse, tumeurs locales, dissection carotide (exceptionnel).
c) Nerf VII = facial
Cf Sémiologie – Paralysies faciales. 80% des cas de PFP idiopathiques récupèrent totalement sans séquelle endéans les 3 mois. Taux de récidive des PFP idiopathiques = 10% (hypothèse : étroitesse du canal de Fallope → discuter décompression chir… quasi-abandonnée). Séquelles/ complications possibles (évaluer tt par botox) :
- Récupération incomplète → discuter techniques de réinnervation/ transposition musculaire, max à 2 ans
- Syncinésies = synchronisation aN de muscles de la face.
- Syndrome des larmes de crocodile = larmoiement survenant en association au réflexe gustato-salivaire.
- Contractures
- Hémispasme facial post-paralytique (rare)
Plus rarement, on observe des spasmes faciaux non paralytiques. ++ idiopathique (++ F de 60 ans). Rarement secondaires (tumeur de l'angle ponto-cérébelleux, conflit vasculo-nerveux, tumeurs parotidiennes, malformations de la charnière cranio-rachidienne,…). Différenciation avec des tics : synergies paradoxales (ex : haussement sourcil concommitant d'une fermeture oculaire). Tt = carbamazépine (300-600mg/j) → baclofène si échec → toxine botulinique.
Les myokimies faciales (ondulations lentes incessantes parcourant les muscles d'un hémiface, non douloureuses, pas de mouvement) sont très évocatrices de SEP.
d) Nerf VIII = cochléo-vestibulaire = acoustique
→ atteinte vestibulaire : vertiges, latéro-déviation avec Romberg +, déviation des index, déviation de la marche en étoile, nystagmus
D'origine périphérique → syndrome vestibulaire homogène harmonieux (DD : VPPB, Ménière,…) → si isolé : névrite vestibulaire ++. Si associé à syndrome cochléaire → otites, neurinomes de l'acoustique, Ménière,…
D'origine centrale → syndrome vestibulaire dysharmonieux → ++ AVC (Sd Wallenberg), SEP, tumeur fosse post, malformations de la charnière.
→ atteinte cochléaire : surdité de perception, acouphènes
e) Nerf IX = glosso-pharyngien
Cf Céphalées – Névralgies essentielles. Se manifeste cliniquement par la névralgie du IX (d+ unilat de la base de la langue/ pharynx irradiant vers le CAE), des troubles de la déglut avec dysphagie, des troubles du gout, le signe du rideau (paralysie du constricteur sup du pharynx → déplacement de la paroi post du pharynx vers le côté sain à la prononciation de voyelles), abolition réflexe nauséeux. Doit toujours faire exclure une forme secondaire : tumeur (intramédullaire, de l'angle ponto-cérébelleux, pharyngée), diabète, Guillain-Barré, infections locales,… L'association à des syncopes inexpliquées est très évocatrice d'une tumeur ORL péri-carotidienne.
f) Nerf X = vague = pneumogastrique
→ voix nasonnée, luette déviée côté sain, troubles de la déglut, altération réflexe de toux, dysphonie.
g) Nerf XI = spinal
→ paralysie du SCM → effacement du relief musculaire + altération de la rotation de la tête controlatérale.
→ paralysie du trapèze
Atteinte douloureuse isolée possible (2/3 des cas : post biopsie de la chaîne ganglionnaire cervicale).
h) Nerf XII = grand hypoglosse
→ Paralysie de l'hémilangue homolat avec déviation du côté sain, trouble de déglut et phonation. Atteinte isolée exceptionnelle (AVC, syringobulbie, tumeurs de la base > étiologies périphériques)
