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Syndromes méningés

Révision de 21 février 2016 à 23:24 par Nanash (discussion | contributions)

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URGENCE MEDICALE ABSOLUE JUSQU'À PREUVE DU CONTRAIRE

DEFINITION CLINIQUE

= ensemble de signes traduisant une irritation méningée secondaire à une inflammation ou l'irruption de sang dans l'espace sous-arachnoïdien :

  • Céphalée : quasi-constante, irradie ++ vers la nuque et la colonne, très évocatrice lorsqu'elle est associée à des rachialgies et/ ou est majorée au bruit/ lumière/ contact cutané
  • Contractures musculaires : raideur de nuque quasi-constante, signe de Brudzinski (= flexion des MI lors de la flexion de la nuque et/ou flexion d'un MI lors de la flexion passive de la hanche et du genou opposés), signe de Kernig (= flexion des jambes sur les cuisses du fait d'une douleur lors de la flexion de la hanche et/ ou impossibilité de passer de la position allongée à la position assise sans fléchir jambes et cuisses),malade typiquement couché en chien de fusil, rarement opisthotonos (= contracture généralisée prédominant sur les extenseurs)

o   ! la raideur de nuque est un élément capital. Cependant, elle est souvent absente dans le cas des HH intraventriculaires ou dans le cas des méningites avec prise préalable d'AB au domicile

  • Nausées/ vomissements : précèdent souvent la céphalée

 

+- photophobie, sonophobie, irritabiltié (très peu spécifiques)

 

Par ailleurs, on peut occasionnellement constater des signes d'irritation pyramidale, très peu Se/Sp : ROT vifs ou diffusés et parfois accompagnés d'un Babinski bilat. Il peut exister un œdème papillaire bilat après qq j d'évolution. La clinique est généralement frustre/ totalement masquée chez les personnes âgées, peut être au second plan d'une présentation "psychiâtrique" (++ encéphalite herpétique)

 

ANAMNESE ET RESTE DE L'EXAMEN CLINIQUE

 

  1. ELEMENTS DE SEVERITE

 

Traitement empirique en urgence si présence d'un de ces items :

  • Apparition aiguë
  • Troubles de la conscience
  • Signes de choc, purpura fulminans
  • Immunodéprimé, traité par corticoïdes, > 60 ans
  • Signes d'encéphalite : crise E, déficit focal, troubles du comportement, hallucinations, troubles végétatifs (irrégularité des paramètres)

 

  1. ELEMENTS ETIOLOGIQUES

 

  • Caractéristiques de la céphalée et conditions de survenue (effort, coït, défécation,… → HSA ?), atcdts récents (trauma crânien, neurochir, néos, virose rhinopharyngée, éruptions, injection intrathécale), voyages à l'étranger, notion de fièvre, notion de contact avec méningite
  • Globalement un début brutal sans fièvre oriente vers une HSA et un début rapidement progressif (qqh-qqj) avec fièvre vers une méningite (mais un fébricule peut être présent en cas d'HSA)
  • Examen cutané : purpura des MI, érythème noueux, roséole syphilitique
  • Auscultation pulmonaire et examen ORL à la recherche d'un foyer
  • Palpation des aires ganglionnaires et de la rate
  • Inspection des tympans et de la gorge
  • Déficits neuros focaux → HTIC ? (HSA volumineuse? abcès cérébral ? empyème ?) Méningo-enccéphalite ?
  • Signes de sepsis
  • Signes d'encéphalite

 

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

 

  1. BIOLOGIE + RXthorax (+ EMU) + ECG +- GAZO

 

Biol : coag avec DD, hémato-CRP, iono, glycémie, lactates, urée, créat, tropos, compat

  • Une hyperleucocytose et une augmentation de la CRP > 2,5 g/dl doit faire présumer une méningite bactérienne vu la gravité du diag mais l'inverse ne peut l'exclure.

o   Dans 4% des méningites bactériennes la CRP est < 2,5 g/dl

o   Dans 5% des méningites virales la CRP est > 2,5 g/dl

 

Sérologies : HSV-1, HIV

 

  1. HEMOCULTURES + EMU + COPROCULTURES + FROTTIS DE GORGE

 

2 paires d'hémocs systématiques en cas de fièvre/ de diag présumé de méningite. Si nécessité d'une ABth immédiate → prélèvement des 2 paires sans intervalle de temps. Autres prélèvements selon porte d'entrée éventuelle.

 

  1. CT-cérébral avec et sans PC

 

Sans PC : met en évidence une HSA (Se ~ 95% dans les 24h, décroit ensuite) par une hyperdensité spontanée, exclut une HTIC. Hypodensités suggérant une encéphalite (++ bitemporales si encéphalite herpétique)

 

Avec PC :

  • Signes de méningites : éventuelle prise de contraste des méninges (++ tente du cervelet, scissure latérale du cerveau, citernes de la base).

o   Signes de gravité : prise de contraste périventriculaire (ventriculite associée), hypodensité extracérébrale en croissant (empyème sous-dural)

o   Signes étiologiques : tuberculomes des noyaux gris, métas accompagnant une méningite carcinomateuse, lésion kystique intraventriculaire (cysticercose ?), pneumoencéphalie (méningites traumatiques à pneumocoques), abcès cérébraux,…

  • Prise de contraste des lésions encéphalitiques

 

  1. (angio)-IRM

 

N'a d'utilité en urgence qu'en cas de suspicion d'origine médullaire, de thrombose veineuse cérébrale ou d'encéphalite herpétique.

 

  1. PL (si pas d'HSA ni d'HTIC au CT)

 

  • Demander : cytologie, protéines, lactates, glucose examen direct avec GRAM et encre de chine, cultures (aérobies, virus, BK +- mycoses), Ag pneumocoque, (Ag cryptocoque), PCR (entéroV et herpes)
  • Toujours après :

o   L'exclusion d'HTIC (suspicion clinique : troubles de la conscience, déficit focal,… → CT-cérébral au moindre doute [FO insuffisant !], systématique chez immunodéprimés et > 60 ans)

o   Une biol pour exclure des troubles de la coag (risque d'HED / HSA)

  • Permet :

o   D'exclure une HSA en cas de CT-cérébral négatif (++ si délai de qq j) si réalisée > 12h après le début des céphalées

·  Si HSA récente : LCR hémorragique avec svt GR crénelés et recherche de pigments +

·  Si HSA semi-récente : liquide xanthochromique (surnageant jaunâtre)

·  Mais ! certaines méningites peuvent s'accompagner d'un LCR hémorragique (caractère nécrosant de la méningo-encéphalite herpétique, certaines méningites bactériennes, méningite tuberculeuse) !

·  Différencier un LCR hémorragique d'une PL traumatique : en cas de PL traumatique :

·       Liquide coagulable et dont le caractère sanglant s'atténue au fur et à mesure du recueil sur 3 tubes

·       A l'examen cytologique : rapport GR / GB similaire au rapport sanguin (d'habitude < 1000 GR/ 1 GB)

o   De poser le diag de méningite infectieuse

 

 

Protéinorachie

Leucocytose

glycorachie

Lactate

Exam direct

cultures

Bactérienne

1-5

500-10.000

(trouble)

> 50% PNN

BAS

(N dans 10%)

HAUT

+ ds > 60%

+ ds 90%

Virale

N-1

< 1000

L > PNN

(Possible PNN > 50% en aigu)

N (ou bas)

N

_

_

(+ rare)

Tuberculeuse

Augmentée

200-300

L > PNN

BAS

HAUT

+ ds 25%

+ ds 85%

Normes

< 0,4 g/l

< 5/ ml (100% L)

> 50% de la glycémie

< 2 mEq/l

_

_

 

  • La présence de GR pose 2 problèmes :

o   La protéinorachie et la leucocytose deviennent difficilement interprétables. La présence de 1000 GR augmente la protéinorachie de ~0,1g/l et la leucocytose de ~1 à 4 GB/ml. En cas de présence de GB d'origine traumatique, leur formule est similaire à la formule sanguine.

o   DD :

·  PL hémorragique (décroissance du caractère HH sur 3 tubes, < 1000 GR/GB)

·  HSA

·  Méningite hémorragique (!! méningo-encéphalite herpétique, certaines méningites bactériennes, méningite tuberculeuse !!)

 

  1. EEG

 

Dès que possible en cas de troubles de la conscience/ crise E/ suspicion de méningite bactérienne/ herpétique.

 

  1. ANGIOGRAPHIE CEREBRALE en cas d'HSA

 

ETIOLOGIES ET ATTITUDES THERAPEUTIQUES

  1. HEMORRAGIES MENINGEES

 

→ cf prise en charge des AVC. A suspecter d'emblée devant une céphalée d'apparition brutale, constante et d'emblée maximale ou un syndrome méningé non fébrile chez l'immuno-compétent (une HSA fébrile impose, outre la prise en charge habituelle d'un syndrome fébrile, une écho-cœur en urgence !). En cas d'HSA spinale, très rares, la clinique est dominée par un point douloureux rachidien puis des lombalgies. Dès le diag posé → prévenir réanimateur, neurochir, et endovasculaire + angiographie, par un endovasculaire si possible.

 

  1. MENINGITES PURULENTES

 

= méningite bactérienne jusqu'à preuve du contraire → Prélèvements + ABth empirique dès le constat de signes de gravité/ dès contstat d'un LCR trouble :

  • En l'absence de suspicion étiologique :

 

Orientations étiologiques et ABth probabilistes adaptées jusqu'aux résultats des cultures / PCR :

  • Méningocoque :

o   Possibles signes rhinopharyngés/ arthralgies récents

o   ++ purpura pétéchial, purpura nécrotique extensif en cas de septicémie !

o   PL : diplocoques gram négatif aérobies à l'examen direct

o   → + isolement respi min 24h + prophylaxie urgente (dans les 24h) des contacts à risque (communautés, contacts rapprochés et prolongés, personnes ayant embrassé le patient)

  • Pneumocoque :

o   Notion de trauma crânien (brèche ostéo-duremérienne ?)/ neurochir, infection ORL, immunodéprimés, alcoolisme, > 60 ans

o   Purpura possible

o   PL : diplocoques gram positif encapsulés à l'examen direct

  • Listériose méningée :

o   Cf méningites à liquide clair

  • Méningite tuberculeuse :

o   Cf méningites à liquide clair

 

  1. MENINGITES INFECTIEUSES A LIQUIDE CLAIR AVEC PLEIOCYTOSE

 

Généralement bénignes, il faut cependant toujours évoquer quelques urgences médicales :

  • Méningo-encéphalite herpétique si

o   Signes centraux : déficit neuro focal, trouble de la conscience/ du comportement/ hallus

o   → Aciclovir 10-15mg/kg 3x/24h IV au moindre doute

  • Méningite tuberculeuse si

o   Immigrés, immunodéprimés, HIV+, personnes âgées, diabétiques, notion de Tbc viscérale

o   Installation insidieuse (1-qq sem) du syndrome méningé ou de troubles neuropsychiques/ déficits focaux (++ nerfs crâniens !)/ asthénie/ DEG/ perte de poids/ syndrome médullaire

o   Biol : syndrome inflammatoire élevé

o   PL : pléiocytose lymphocytaire (ou formule panachée) hyperprotéinorachique hypoglycorachique ! Toute méningite lymphocytaire hypoglycorachique est tuberculeuse jusqu'à preuve du contraire !

·  À l'examen direct

o   → quadrith : isoniazide 5mg/kg/j + rifampiciine 10mg/kg/j + ethambutol 20mg/kg/j + pyrazinamide 30mg/kg/j + corticoth + vit B6

o   Toute suspicion de méningite Tbc justifie une IRM cérébrale → arguments positifs : tuberculomes, ventriculite, hydrocéphalie

  • Listériose neuro-méningée si

o   > 60 ans, femmes enceintes, alcooliques, immunodéprimés

o   Clinique de rhombencéphalite associée : troubles oculomoteurs/ paralysie faciale/ troubles de la déglutition/ ataxie

o   Installation insidieuse

o   Biol : syndrome inflammatoire élevé

o   PL : pléiocytose lymphocytaire (ou formule panachée) hyperprotéinorachique hypoglycorachique

·  Bacilles gram positif à l'examen direct

  • Les méningites puriformes aseptiques = liquide clair/ discrètement trouble avec majorité de PNN mais culture stérile

o   Le doute justifie examen ORL + CT-cérébral + mise en route d'une ABth empirique en urgence jusqu'à complément de MAP !!!

o   Etiologies possibles :

·  Méningite bactérienne décapitée par une ABth préalable !

·  Phase précoce d'une méningite virale

·  Processus expansif intracrânien (empyème sous-dural, abcès, HIC, tumeur)

·  Méningites inflammatoires

 

D'autres étiologies sont à envisager également chez l'immuno-déprimé :

  • Méningites fongiques

 

D'autres étiologies sont à envisager également en cas de voyage récent :

 

Une méningite virale bénigne peut être présumée si tous ces critères sont réunis :

  • PL : LCR clair et stérile, pléiocytose à prédominance lymphocytaire + Nglycorachique (éventuelle hypoglycorachie modérée OK si présomption d'infection ourlienne)  + protéinorachie < 1 g/l
  • Absence de : troubles de la vigilance/ déficit focal/ signe de gravité
  • Jeune, non immunodéprimé, pas de prise récente d'AB
  • Biol : CRP < 2,5 g/dl
  • Présence de signes d'infection virale précédant/ accompagnant le syndrome méningé : syndrome pseudogrippal (courbatures, myalgies) ou éruption de type virale (herpangine, exanthème fugace), conjonctivite, pparotidite, rhino-pharyngite, gastro-entérite
  • Evolution rapidement favorable en qq j sous traitement symptomatique

Le syndrome méningé est classiquement franc, d'installation rapide avec une forte hyperthermie. Le cas ne nécessite qu'une simple surveillance + tt symptomatique. Aucune PL de contrôle n'est nécessaire. Une primo-infection à HIV sera systématiquement dépistée.

 

  1. Méningites fongiques

 

  1. Méningites parasitaires

 

  1. Syphilis

 

  1. Brucellose (maladie de Lyme)

 

  1. Leptospirose

 

  1. Borréliose

 

  1. MENINGITES TUMORALES

 

Se révèlent exceptionnellement par un syndrome méningé (++ céphalées +- troubles neuros centraux et périphériques multifocaux). Evolution spontanée très péjorative → à présumer néanmoins de principe devant tout syndrome méningé chez un cancéreux après avoir exclu une méningite infectieuse et/ ou en cas d'imagerie suggestive (cf méningites carcinomateuses), même en l'absence de cellules néoplasiques à l'examen du LCR.

 

  1. MENINGITES INFLAMMATOIRES

 

La sarcoïdose/ LED/ Beçhet/… peuvent exceptionnellement se compliquer d'une méningite aseptique cliniquement patente d'évolution subaiguë/ chronique. Le LCR montre généralement une pléiocytose à prédominance lymphocytaire et un taux élevé de l'enzyme de conversion.

 

Les suites chir d'un kyste épidermoïde ou d'un craniopharyngome peuvent présenter une méningite aseptique inflammatoire (débris de kératine/ cholestérol). L'urgence est cependant d'éliminer une méningite bactérienne post-op.

 

Le traitement repose sur la corticoth.

 

PRINCIPAUX DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

 

  1. HTIC non associée à une méningite/ une HSA

 

La clinique est dans ce cas dominée par des céphalées (++ prédominance nocturne/ matinale) et vomissements (céphalées ++ atténuées après des vomissements en jets). L'imagerie cérébrale fera le diag.

 

  1. MIGRAINES

 

A évoquer face à une crise stéréotypée d'un migraineux connu en l'absence de signe de sévérité. En cas de doute ou mauvaise réponse au tt anti-migraineux, faire un CT et une PL.

 

  1. "MENINGISME"

 

= syndrome méningé avec un LCR strictement normal dans un contexte d'infection ORL/ gastro/…, ++ virale. Demeure un diag d'élimination. En cas de doute, maintenir le patient en surveillance et répéter la PL à 12h (exceptionnellement la PL peut être normale à la phase précoce d'une méningite bactérienne).

 

  1. PARTICULARITES DU PATIENT AGE

 

Le diag est svt difficile. Une méningite peut se révéler par une simple fièvre… Alors que des troubles de la conscience associés à une fièvre sont très peu spécifiques et peuvent se rencontrer devant toute pathologie cérébrale / infection.

Auteur(s)

Shanan Khairi, MD



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