Syndromes méningés
!!! SORRY, ARTICLE EN COURS DE REDACTION !!!
URGENCE MEDICALE ABSOLUE JUSQU'À PREUVE DU CONTRAIRE
DEFINITION CLINIQUE
Modèle:Pub = ensemble de signes traduisant une irritation méningée secondaire à une inflammation ou l'irruption de sang dans l'espace sous-arachnoïdien :
- Céphalée : quasi-constante, irradie ++ vers la nuque et la colonne, très évocatrice lorsqu'elle est associée à des rachialgies et/ ou est majorée au bruit/ lumière/ contact cutané
- Contractures musculaires : raideur de nuque quasi-constante, signe de Brudzinski (= flexion des MI lors de la flexion de la nuque et/ou flexion d'un MI lors de la flexion passive de la hanche et du genou opposés), signe de Kernig (= flexion des jambes sur les cuisses du fait d'une douleur lors de la flexion de la hanche et/ ou impossibilité de passer de la position allongée à la position assise sans fléchir jambes et cuisses),malade typiquement couché en chien de fusil, rarement opisthotonos (= contracture généralisée prédominant sur les extenseurs)
o ! la raideur de nuque est un élément capital. Cependant, elle est souvent absente dans le cas des HH intraventriculaires ou dans le cas des méningites avec prise préalable d'AB au domicile
- Nausées/ vomissements : précèdent souvent la céphalée
+- photophobie, sonophobie, irritabiltié (très peu spécifiques)
Par ailleurs, on peut occasionnellement constater des signes d'irritation pyramidale, très peu Se/Sp : ROT vifs ou diffusés et parfois accompagnés d'un Babinski bilat. Il peut exister un œdème papillaire bilat après qq j d'évolution. La clinique est généralement frustre/ totalement masquée chez les personnes âgées, peut être au second plan d'une présentation "psychiâtrique" (++ encéphalite herpétique)
ANAMNESE ET RESTE DE L'EXAMEN CLINIQUE
- ELEMENTS DE SEVERITE
Traitement empirique en urgence si présence d'un de ces items :
- Apparition aiguë
- Troubles de la conscience
- Signes de choc, purpura fulminans
- Immunodéprimé, traité par corticoïdes, > 60 ans
- Signes d'encéphalite : crise E, déficit focal, troubles du comportement, hallucinations, troubles végétatifs (irrégularité des paramètres)
- ELEMENTS ETIOLOGIQUES
- Caractéristiques de la céphalée et conditions de survenue (effort, coït, défécation,… → HSA ?), atcdts récents (trauma crânien, neurochir, néos, virose rhinopharyngée, éruptions, injection intrathécale), voyages à l'étranger, notion de fièvre, notion de contact avec méningite
- Globalement un début brutal sans fièvre oriente vers une HSA et un début rapidement progressif (qqh-qqj) avec fièvre vers une méningite (mais un fébricule peut être présent en cas d'HSA)
- Examen cutané : purpura des MI, érythème noueux, roséole syphilitique
- Auscultation pulmonaire et examen ORL à la recherche d'un foyer
- Palpation des aires ganglionnaires et de la rate
- Inspection des tympans et de la gorge
- Déficits neuros focaux → HTIC ? (HSA volumineuse? abcès cérébral ? empyème ?) Méningo-enccéphalite ?
- Signes de sepsis
- Signes d'encéphalite
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
- BIOLOGIE + RXthorax (+ EMU) + ECG +- GAZO
Biol : coag avec DD, hémato-CRP, iono, glycémie, lactates, urée, créat, tropos, compat
- Une hyperleucocytose et une augmentation de la CRP > 2,5 g/dl doit faire présumer une méningite bactérienne vu la gravité du diag mais l'inverse ne peut l'exclure.
o Dans 4% des méningites bactériennes la CRP est < 2,5 g/dl
o Dans 5% des méningites virales la CRP est > 2,5 g/dl
Sérologies : HSV-1, HIV
- HEMOCULTURES + EMU + COPROCULTURES + FROTTIS DE GORGE
2 paires d'hémocs systématiques en cas de fièvre/ de diag présumé de méningite. Si nécessité d'une ABth immédiate → prélèvement des 2 paires sans intervalle de temps. Autres prélèvements selon porte d'entrée éventuelle.
- CT-cérébral avec et sans PC
Sans PC : met en évidence une HSA (Se ~ 95% dans les 24h, décroit ensuite) par une hyperdensité spontanée, exclut une HTIC. Hypodensités suggérant une encéphalite (++ bitemporales si encéphalite herpétique)
Avec PC :
- Signes de méningites : éventuelle prise de contraste des méninges (++ tente du cervelet, scissure latérale du cerveau, citernes de la base).
o Signes de gravité : prise de contraste périventriculaire (ventriculite associée), hypodensité extracérébrale en croissant (empyème sous-dural)
o Signes étiologiques : tuberculomes des noyaux gris, métas accompagnant une méningite carcinomateuse, lésion kystique intraventriculaire (cysticercose ?), pneumoencéphalie (méningites traumatiques à pneumocoques), abcès cérébraux,…
- Prise de contraste des lésions encéphalitiques
- (angio)-IRM
N'a d'utilité en urgence qu'en cas de suspicion d'origine médullaire, de thrombose veineuse cérébrale ou d'encéphalite herpétique.
- PL (si pas d'HSA ni d'HTIC au CT)
- Demander : cytologie, protéines, lactates, glucose examen direct avec GRAM et encre de chine, cultures (aérobies, virus, BK +- mycoses), Ag pneumocoque, (Ag cryptocoque), PCR (entéroV et herpes)
- Toujours après :
o L'exclusion d'HTIC (suspicion clinique : troubles de la conscience, déficit focal,… → CT-cérébral au moindre doute [FO insuffisant !], systématique chez immunodéprimés et > 60 ans)
o Une biol pour exclure des troubles de la coag (risque d'HED / HSA)
- Permet :
o D'exclure une HSA en cas de CT-cérébral négatif (++ si délai de qq j) si réalisée > 12h après le début des céphalées
· Si HSA récente : LCR hémorragique avec svt GR crénelés et recherche de pigments +
· Si HSA semi-récente : liquide xanthochromique (surnageant jaunâtre)
· Mais ! certaines méningites peuvent s'accompagner d'un LCR hémorragique (caractère nécrosant de la méningo-encéphalite herpétique, certaines méningites bactériennes, méningite tuberculeuse) !
· Différencier un LCR hémorragique d'une PL traumatique : en cas de PL traumatique :
· Liquide coagulable et dont le caractère sanglant s'atténue au fur et à mesure du recueil sur 3 tubes
· A l'examen cytologique : rapport GR / GB similaire au rapport sanguin (d'habitude < 1000 GR/ 1 GB)
o De poser le diag de méningite infectieuse
|
Protéinorachie |
Leucocytose |
glycorachie |
Lactate |
Exam direct |
cultures |
Bactérienne |
1-5 |
500-10.000 (trouble) > 50% PNN |
BAS (N dans 10%) |
HAUT |
+ ds > 60% |
+ ds 90% |
Virale |
N-1 |
< 1000 L > PNN (Possible PNN > 50% en aigu) |
N (ou bas) |
N |
_ |
_ (+ rare) |
Tuberculeuse |
Augmentée |
200-300 L > PNN |
BAS |
HAUT |
+ ds 25% |
+ ds 85% |
Normes |
< 0,4 g/l |
< 5/ ml (100% L) |
> 50% de la glycémie |
< 2 mEq/l |
_ |
_ |
- La présence de GR pose 2 problèmes :
o La protéinorachie et la leucocytose deviennent difficilement interprétables. La présence de 1000 GR augmente la protéinorachie de ~0,1g/l et la leucocytose de ~1 à 4 GB/ml. En cas de présence de GB d'origine traumatique, leur formule est similaire à la formule sanguine.
o DD :
· PL hémorragique (décroissance du caractère HH sur 3 tubes, < 1000 GR/GB)
· HSA
· Méningite hémorragique (!! méningo-encéphalite herpétique, certaines méningites bactériennes, méningite tuberculeuse !!)
- EEG
Dès que possible en cas de troubles de la conscience/ crise E/ suspicion de méningite bactérienne/ herpétique.
- ANGIOGRAPHIE CEREBRALE en cas d'HSA
ETIOLOGIES ET ATTITUDES THERAPEUTIQUES
- HEMORRAGIES MENINGEES
→ cf prise en charge des AVC. A suspecter d'emblée devant une céphalée d'apparition brutale, constante et d'emblée maximale ou un syndrome méningé non fébrile chez l'immuno-compétent (une HSA fébrile impose, outre la prise en charge habituelle d'un syndrome fébrile, une écho-cœur en urgence !). En cas d'HSA spinale, très rares, la clinique est dominée par un point douloureux rachidien puis des lombalgies. Dès le diag posé → prévenir réanimateur, neurochir, et endovasculaire + angiographie, par un endovasculaire si possible.
- MENINGITES PURULENTES
= méningite bactérienne jusqu'à preuve du contraire → Prélèvements + ABth empirique dès le constat de signes de gravité/ dès contstat d'un LCR trouble :
- En l'absence de suspicion étiologique :
Orientations étiologiques et ABth probabilistes adaptées jusqu'aux résultats des cultures / PCR :
- Méningocoque :
o Possibles signes rhinopharyngés/ arthralgies récents
o ++ purpura pétéchial, purpura nécrotique extensif en cas de septicémie !
o PL : diplocoques gram négatif aérobies à l'examen direct
o → + isolement respi min 24h + prophylaxie urgente (dans les 24h) des contacts à risque (communautés, contacts rapprochés et prolongés, personnes ayant embrassé le patient)
- Pneumocoque :
o Notion de trauma crânien (brèche ostéo-duremérienne ?)/ neurochir, infection ORL, immunodéprimés, alcoolisme, > 60 ans
o Purpura possible
o PL : diplocoques gram positif encapsulés à l'examen direct
- Listériose méningée :
o Cf méningites à liquide clair
- Méningite tuberculeuse :
o Cf méningites à liquide clair
- MENINGITES INFECTIEUSES A LIQUIDE CLAIR AVEC PLEIOCYTOSE
Généralement bénignes, il faut cependant toujours évoquer quelques urgences médicales :
- Méningo-encéphalite herpétique si
o Signes centraux : déficit neuro focal, trouble de la conscience/ du comportement/ hallus
o → Aciclovir 10-15mg/kg 3x/24h IV au moindre doute
- Méningite tuberculeuse si
o Immigrés, immunodéprimés, HIV+, personnes âgées, diabétiques, notion de Tbc viscérale
o Installation insidieuse (1-qq sem) du syndrome méningé ou de troubles neuropsychiques/ déficits focaux (++ nerfs crâniens !)/ asthénie/ DEG/ perte de poids/ syndrome médullaire
o Biol : syndrome inflammatoire élevé
o PL : pléiocytose lymphocytaire (ou formule panachée) hyperprotéinorachique hypoglycorachique ! Toute méningite lymphocytaire hypoglycorachique est tuberculeuse jusqu'à preuve du contraire !
· À l'examen direct
o → quadrith : isoniazide 5mg/kg/j + rifampiciine 10mg/kg/j + ethambutol 20mg/kg/j + pyrazinamide 30mg/kg/j + corticoth + vit B6
o Toute suspicion de méningite Tbc justifie une IRM cérébrale → arguments positifs : tuberculomes, ventriculite, hydrocéphalie
- Listériose neuro-méningée si
o > 60 ans, femmes enceintes, alcooliques, immunodéprimés
o Clinique de rhombencéphalite associée : troubles oculomoteurs/ paralysie faciale/ troubles de la déglutition/ ataxie
o Installation insidieuse
o Biol : syndrome inflammatoire élevé
o PL : pléiocytose lymphocytaire (ou formule panachée) hyperprotéinorachique hypoglycorachique
· Bacilles gram positif à l'examen direct
- Les méningites puriformes aseptiques = liquide clair/ discrètement trouble avec majorité de PNN mais culture stérile
o Le doute justifie examen ORL + CT-cérébral + mise en route d'une ABth empirique en urgence jusqu'à complément de MAP !!!
o Etiologies possibles :
· Méningite bactérienne décapitée par une ABth préalable !
· Phase précoce d'une méningite virale
· Processus expansif intracrânien (empyème sous-dural, abcès, HIC, tumeur)
· Méningites inflammatoires
D'autres étiologies sont à envisager également chez l'immuno-déprimé :
- Méningites fongiques
D'autres étiologies sont à envisager également en cas de voyage récent :
Une méningite virale bénigne peut être présumée si tous ces critères sont réunis :
- PL : LCR clair et stérile, pléiocytose à prédominance lymphocytaire + Nglycorachique (éventuelle hypoglycorachie modérée OK si présomption d'infection ourlienne) + protéinorachie < 1 g/l
- Absence de : troubles de la vigilance/ déficit focal/ signe de gravité
- Jeune, non immunodéprimé, pas de prise récente d'AB
- Biol : CRP < 2,5 g/dl
- Présence de signes d'infection virale précédant/ accompagnant le syndrome méningé : syndrome pseudogrippal (courbatures, myalgies) ou éruption de type virale (herpangine, exanthème fugace), conjonctivite, pparotidite, rhino-pharyngite, gastro-entérite
- Evolution rapidement favorable en qq j sous traitement symptomatique
Le syndrome méningé est classiquement franc, d'installation rapide avec une forte hyperthermie. Le cas ne nécessite qu'une simple surveillance + tt symptomatique. Aucune PL de contrôle n'est nécessaire. Une primo-infection à HIV sera systématiquement dépistée.
- Méningites fongiques
- Méningites parasitaires
- Syphilis
- Brucellose (maladie de Lyme)
- Leptospirose
- Borréliose
- MENINGITES TUMORALES
Se révèlent exceptionnellement par un syndrome méningé (++ céphalées +- troubles neuros centraux et périphériques multifocaux). Evolution spontanée très péjorative → à présumer néanmoins de principe devant tout syndrome méningé chez un cancéreux après avoir exclu une méningite infectieuse et/ ou en cas d'imagerie suggestive (cf méningites carcinomateuses), même en l'absence de cellules néoplasiques à l'examen du LCR.
- MENINGITES INFLAMMATOIRES
La sarcoïdose/ LED/ Beçhet/… peuvent exceptionnellement se compliquer d'une méningite aseptique cliniquement patente d'évolution subaiguë/ chronique. Le LCR montre généralement une pléiocytose à prédominance lymphocytaire et un taux élevé de l'enzyme de conversion.
Les suites chir d'un kyste épidermoïde ou d'un craniopharyngome peuvent présenter une méningite aseptique inflammatoire (débris de kératine/ cholestérol). L'urgence est cependant d'éliminer une méningite bactérienne post-op.
Le traitement repose sur la corticoth.
PRINCIPAUX DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
- HTIC non associée à une méningite/ une HSA
La clinique est dans ce cas dominée par des céphalées (++ prédominance nocturne/ matinale) et vomissements (céphalées ++ atténuées après des vomissements en jets). L'imagerie cérébrale fera le diag.
- MIGRAINES
A évoquer face à une crise stéréotypée d'un migraineux connu en l'absence de signe de sévérité. En cas de doute ou mauvaise réponse au tt anti-migraineux, faire un CT et une PL.
- "MENINGISME"
= syndrome méningé avec un LCR strictement normal dans un contexte d'infection ORL/ gastro/…, ++ virale. Demeure un diag d'élimination. En cas de doute, maintenir le patient en surveillance et répéter la PL à 12h (exceptionnellement la PL peut être normale à la phase précoce d'une méningite bactérienne).
- PARTICULARITES DU PATIENT AGE
Le diag est svt difficile. Une méningite peut se révéler par une simple fièvre… Alors que des troubles de la conscience associés à une fièvre sont très peu spécifiques et peuvent se rencontrer devant toute pathologie cérébrale / infection.
Auteur(s)
Shanan Khairi, MD