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Syndrome inflammatoire de restauration immune (SIRI - IRIS)

Révision de 24 juin 2017 à 21:41 par Nanash (discussion | contributions)

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Un syndrome inflammatoire de restauration immune (IRIS ou SIRI), ou syndrome d'immunorestauration ou syndrome de reconstitution immunitaire (SRI), est un ensemble de manifestations cliniques de nature inflammatoires survenant lors d'une reconstitution immunitaire excessive ou insuffisamment régulée. Son taux de mortalité est très variable selon la pathologie de fond et/ ou la pathologie induite… mais est généralement élevé (10 à 60% selon les principales séries).

Evocation diagnostique

Un IRIS est à évoquer face à l'association de :

  • Manifestations pathologiques liées à des signes inflammatoires lors d'une restauration d'immunité
  • Manifestations non expliquées par un échec thérapeutique, une affection intercurrente, des effets iatrogènes et l'évolution de la pathologie infectieuse ou immunitaire sous-jacente. Il s'agit donc avant tout d'un diagnostic d'exclusion

Des critères diagnostiques existent dans le cadre d'un SIDA sous-jacent (cf infra).

Principales formes physiopathologiques

IRIS paradoxal

Un "IRIS paradoxal" peut survenir lorsque le traitement d'une infection opportuniste ou intercurrente entraîne une aggravation, après une éventuelle phase d'amélioration, secondaire à une reconstitution immune excessive.

IRIS infectieux

Un "IRIS infectieux" survient lorsque la reconstitution d'une réponse immune entraîne une réaction envers un agent infectieux jusque là quiescent.

IRIS auto-immun

Un "IRIS auto-immun" consiste en un déclenchement ou une aggravation d'une pathologie auto-immunes (sarcoïdose, lupus érythémateux disséminé, syndrome de Guillain-Barré, thyroïdite,...) par une reconstitution de la réponse auto-immune

Etiologies

Dans le cadre du SIDA

La majorité des cas d'IRIS surviennent au cours de la prise en charge du SIDA.

D'après Rotnam (2006), un IRIS surviendrait chez 23% des HIV+. Les facteurs de risque sont : jeune âge, taux de CD4 initial inférieur à 10% et rapport CD4/ CD8 inférieur à 0,15. 65% des cas surviennent endéans les 3 mois d'une amélioration immune.

D'après Shelburne (2005), un IRIS concernerait 32% des patients HIV+ ayant une infection opportuniste (BK, Mycobacterium Avium Complex, cryptococcose). Les facteurs de risque sont : délai d'introduction des antirétroviraux, décroissance rapide de la charge virale initiale.

Des critères diagnostiques (Shelburne et al, 2002) ont été établis :

  • Patient HIV+ sous traitement antirétroviral
  • ARN HIV en diminution
  • CD4+ en augmentation
  • Symptômes compatibles avec un processus inflammatoire
  • Symptomatologie non compatible avec le cours naturel de la maladie ou une maladie opportuniste connue ou nouvelle

Dans ce cadre, on distingue différentes formes d'IRIS :

  • Forme infectieuse de survenue précoce (moins de 3 mois après introduction du traitement antirétroviral)
    • Est généralement la conséquence d'une exacerbation aiguë d'une réponse immunitaire contre un agent opportuniste présent jusqu'à alors quiescent associée à un syndrome inflammatoire diffus et d'intensité non contrôlée.
  • Forme infectieuse de survenue tardive (> 3 mois après introduction du tt antirétroviral)
    • Est généralement la conséquence d'une réponse immune incontrôlée vis-à-vis d'un antigène d'un agent infectieux non viable
  • Forme sarcoïsodique
  • Forme auto-immune (généralement de survenue tardive, plusieurs mois après introduction du traitementt antirétroviral)

Hors du cadre du SIDA

Un IRIS peut se rencontrer dans le cadre d'immunorestauration sur fond de nombreuses situations : traitement de tuberculose pulmonaire, traitement de cancers, greffes, arrêt d'immunosuppresseurs, thyroïdites de Hashimoto ou Basedow,...

Prise en charge thérapeutique - Traitements

Il n'existe pas de consensus quant à la prise en charge… idéalement établie de façon multidisciplinaire (hématologues, infectiologues, spécialistes de la pathologie induite ou en aggravation, instansivistes). Quelques règles générales semblent cependant raisonnables :

  • Ne pas interrompre le traitement de la maladie sous jacente. A discuter si l'IRIS menaçe le pronostic vital.
  • Poursuivre ou initier le traitement de la pathologie induite, démasquée ou en aggravation !
  • Selon la gravité, envisager :
    • Attitude attentiste
    • Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
    • Corticothérapie (ex : prednisolone 1 mg/ kg/ jour durant 2 semaines avant schéma dégressif)

Auteur(s)

Shanan Khairi, MD

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