Syndrome inflammatoire de restauration immune (SIRI - IRIS)

= syndrome d'immunorestauration = syndrome de reconstitution immunitaire (SRI)

= ensemble de manifestations cliniques de nature inflammatoires survenant lors d'une reconstitution immunitaire excessive ou insuffisamment régulée. Mortalité variable selon la patho de fond et la patho induite… mais généralement très élevée (10-60% selon les principales séries) !

Diagnostic

A évoquer face à l'association de :

• Manifestations pathologiques liées à des signes inflammatoires lors d'une restauration d'immunité
• Manifestations non expliquées par un échec thérapeutique/ une infection/ des effets iatrogènes/ l'évolution de la pathologie infectieuse ou immunitaire sous-jacente. Il s'agit donc avant tout d'un diag d'exclusion

Des critères diagnostiques existent dans le cadre d'un SIDA sous-jacent

Principales formes cliniques

IRIS paradoxal

= le tt d'une infection opportuniste/ intercurrente entraîne une aggravation, après une éventuelle phase d'amélioration, secondaire à la reconstitution immune

IRIS infectieux

= la reconstitution d'une réponse immune envers un agent infectieux quiescent mais viable démasque une infection jusqu'alors asymptomatique

IRIS auto-immun

= pathologies auto-immunes/ inflammatoires (sarcoïdose, LED, Guillain-Barré, thyroïdite) déclenchée/ aggravée par une amélioration de la réponse auto-immune

Etiologies

Dans le cadre du SIDA +++

D'après Rotnam (2006), l'IRIS concernerait 23% des HIV+. FR : jeune âge, CD4 < 10%, CD4/CD8 < 0,15, 65% des cas dans les 3 mois d'une amélioration immune.

D'après Shelburne (2005), l'IRIS concernerait 32% des patients ayant une infection opportuniste (BK, Mycobacterium Avium Complex, cryptococcose). FR : délai d'introduction des antirétroviraux, décroissance rapide de la charge virale initiale.

Critères diagnostiques (Shelburne et al, 2002)

• HIV+ sous tt antirétroviral
• ARN HIV en diminution
• CD4+ en augmentation
• Symptômes compatibles avec un processus inflammatoire
• Symptomatologie non compatible avec le cours naturel de la maladie/ d'une maladie opportuniste connue ou nouvelle/

Formes d'IRIS

• Forme infectieuse de survenue précoce (< 3 mois après introduction du tt antirétroviral)
  • Conséquence d'une exacerbation aiguë d'une réponse immunitaire contre un agent opportuniste présent associée à un syndrome inflammatoire diffus et d'intensité non contrôlée.
• Forme infectieuse de survenue tardive (> 3 mois après introduction du tt antirétroviral)
  • Conséquence d'une réponse immune incontrôlée vis-à-vis d'un antigène d'un agent infectieux non viable
• Forme sarcoïsodique
• Forme auto-immune (++ de survenue tardive, qq mois après introduction du tt antirétroviral)

Hors du cadre du SIDA

Un IRIS peut se rencontrer dans le cadre d'immunorestauration sur fond de nombreuses situations ou leur tt : Tbc pulmonaire, cancers, transplantations, arrêt d'immunosuppresseurs, thyroïdites de Hashimoto ou Basedow,...

Eléments de prise en charge

! Pas de consensus… Prise en charge multidisciplinaire (hémato – infectios – spécialistes de la patho induite/ en aggravation) ! Quelques règles semblant raisonnables :

• Ne pas interrompre le traitement de la maladie sous jacente ! A discuter si l'IRIS menaçe le pronostic vital !
• Poursuivre ou initier le traitement de la pathologie induite/ démasquée/ en aggravation !
• Selon la gravité, envisager :
  • Attitude attentiste
  • AINS
  • Corticoth (prednisolone 1 mg/kg/j durant 2 sem puis décroissance progressive)