Sténose aortique
Sténose aortique
= obstacle valvulaire à l'éjection du VG. La plus fréquente (25%) des valvulopathies de l'adulte, +++ H > 70 ans (50% des patients de > 85 ans présentent une sclérose Ao et 5% une sténose Ao).
Etiologies
- Dégénérative (1ère cause, > 50%, ++ chez les > 70 ans)
- ++ association avec le diabète, l'hypercholestérolémie, aN du métabolisme phosphocalcique
- Bicuspidie congénitale (2ème cause, ++ chez les 30-70 ans)
- Concerne 2% de la population = FR de fibrose/ calcification
- Association à la coarctation et la dissection Ao
- RAA (~10% des cas)
Physiopathogénie et clinique
Obstacle valvulaire → surcharge systolique → hypertrophie myocardique concentrique compensatrice → maintien de la FEVG et du Qcardiaque au pris d'une augmentation de la masse du VG et de la rigidité pariétale (→ augmentation de la pression auriculaire = IC diastolique) → IC systolique lors du dépassement de ces mécanismes d'adaptation. Il en résulte :
- Longue phase asymptomatique. La clinique survient à un stade déjà avancé avec une espérance de vie de 2-5 ans (6 mois en cas d'IC globale) !
- Angor dans 66% (1er signe dans 33%), l'absence de lésion coronaire est très évocatrice (augmentation du V du VG → augmentation des besoins en O2 et augmentation de la tension pariétale diminuant la perfusion sous endocardique).
- Syncopes d'effort/ au repos sur arythmie
- Dyspnée pouvant prendre la forme d'une dyspnée paroxystique nocturne ou d'un OPH
- Mort subite
On retrouve à l'examen :
- TA habituellement basse avec pincement différentiel, HTA possible
- Souffle rude et râpeux systolique (entre B1 et B2) éjectionnel (crescendo-décrescendo) au foyer Ao irradié dans les carotides
Examens complémentaires
- ECG : HVG (déviation G, SV1 + RV6 > 35 mm) avec troubles de la repolarisation (diminution du ST et T négatives en D1-2, AVL, V5-6), rares troubles de conduction, passage en FA tardif
- RX thorax : calcifications valvulaires, dilatation Ao post-sténotique
- Echo-cœur : calcul de la surface Ao orificielle, recherche d'autres valvulopathies
- Cathétérisme cardiaque : en cas de discordance clinique/ écho, parfois en préop
- Epreuve d'effort : jamais en cas de sténose Ao symptomatique !!!!
Prise en charge thérapeutique - Traitements
- Asymptomatique + fonction systolique VG N :
- Prophylaxie de l'endocardite + surveillance US
- Asymptomatique + altération de la fonction systolique VG / sténose très serrée ou d'aggravation rapide / symptomatique
- Remplacement valvulaire : bioprothèse si > 70 ans (durée de vie limitée, pas d'AVK), sinon valve mécanique (longue durée de vie, AVK à vie). TAVI si non opérable
Auteur(s)
Shanan Khairi, MD
