Spondylarthropathies

= ensemble de pathos dont la lésion élémentaire est une inflammations des enthèses axiales et/ ou périphériques. Débutent généralement chez l'adulte jeune (majorité des cas entre 20-35 ans), 1,5 H > 1F, sur un terrain génétique prédisposant (HLA B27, mais allèle présent chez ≈10% des caucasiens), évolution généralement par crises vers une chronicité invalidante, combinaison variable de syndromes cliniques communs. La bonne réponse initiale aux AINS est très évocatrice. Toutes les enthèses peuvent être touchées, les formes les plus évocatrices étant axiales. Les signes radiologiques sont généralement tardifs, permettant de confirmer à posteriori le diag. Prévalence de 0,2-0,5%.

 

CLINIQUE COMMUNE

 

1. SYNDROME PELVI-RACHIDIEN = SYNDROME AXIAL

 

Dorso-lombalgies inflammatoires (réveils nocturnes, dérouillage matinal, prédominant au repos), débutant ++ à la charnière thoraco-lombaire. Raideur / ankylose (disparition de la lordose physiologique ?) rachidienne à l'examen.

Fessalgies inflammatoires unilat / bilat / à bascule (très évocateur) sans trajet radiculaire.

Atteintes de la paroi thoraciques avec douleurs svt étiquetées "douleurs thoraciques atypiques" ou "névralgies intercostales".

Eventuelles irritation de racines nerveuses → radiculopathies variées (++ lombo-sacrées).

 

1. SYNDROME ARTICULAIRE PERIPHERIQUE

 

Oligo-arthrite, ++ des MI, ++ genoux > chevilles > autres articulations. L'atteinte coxo-fémorale est fréquente et dangereuse.

 

1. SYNDROME ENTHESOPATHIQUE PERIPHERIQUE

 

Caractéristique, ++ aux MI, ++ tatalgie inflammatoire (très Sp si bilat / à bascule), orteils / doigts "en saucisse".

 

1. SYNDROME EXTRA-ARTICULAIRE

 

Précèdent parfois les signes articulaires. A rechercher systématiquement dans les antécédents.

• Uvéite antérieure aiguë : non granulomateuse, généralement légère, uni/bilat/ à bascule, atteinte post possible, synéchies possibles si répétitions
• Entérocolopathie inflammatoire : Crohn et RCUH à rechercher devant toute diarrhée ou amaigrissement. Possibles fissures anales, pancolites, sténoses inflammatoires,…
• Psoriasis
• Atteintes cardiaques : arythmies / troubles de la conduction possibles lors des poussées. Possibles valvulopathies tardives.

 

FORMES CLINIQUES

 

1. LA SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE

 

= forme la plus sévère avec atteinte axiale prédominante menant à une ankylose. Une sacro-iliite radiologique stade 2 bilat ou stade 3. Atteinte périphérique dans ≈ 50%. Uvéite antérieure aiguë dans ≈ 10-30%, parfois inaugurale, évoluant de façon indépendante. Evolution par poussées.

 

1. LE RHUMATISME PSORIASIQUE

 

Plus tardif, ++ 30-55 ans. Formes cliniques variées, pouvant se succéder : atteintes interphalangiennes distales (5% de formes sévères avec ostéolyse phalangienne), polyarthrites séronégatives, mono/ oligoarthrites asymétriques, véritable spondylarthropathie avec atteinte axiale prédominante (20-40%). Psoriasis (++ en plaques) dans 90%, généralement asynchrone des manifestations articulaires. HLA B27 positif dans seulement 20-50%. Lésions radiologiques évocatrices (atteintes destructrices et reconstructrices, DD : arthrose érosive et goutte).

 

1. ARTHRITES REACTIONNELLES

 

= arthrites aseptiques +- conjonctivite / urétrite / cervicite survenant quelques sem après une infection génitale / digestive. Sd de Reiter = triade urétrite-conjonctivite-arthrite. Evolution sur un mode chronique dans 10-20%, parfois vers une véritable spondylarthrite ankylosante.

 

1. ENTEROCOLOPATHIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES

 

Survenue d'arthrites périph / sacro-iliite radiologique dans 10-20% des Crohn / RCUH. Critères de spondylarthrites ankylosantes remplis dans 5%.

 

1. SPONDYLARTHROPATHIES INDIFFERENCIEES

 

Formes "bénignes" / incomplètes où l'enthésite représente la manifestation la plus fréquente (92%) mais pouvant évoluer vers une forme différenciée

 

 

 

LES COMPLICATIONS

 

Rarement :

• Amylose AA lors de spondylarthropathies non traitées
• Pulmonaires : dysplasies bulleuses kystiques des apex, fibrose pulmonaire, syndrome restrictif
• Cardiaques : insuffisance Ao, BAV
• Osseuses : ostéoporose, fractures cervicales avec complications neurochir

 

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

 

• Biologie : VS (élevée dans 60% des cas mais moins que dans les autres pathos rhumatismales), HLA-B27 (négatif dans ≈10% des SPA + très peu Sp : 97% des HLA B-27 n'ont pas de spondylarthropathie, à ne demander que pour les formes atypiques)
• RX conventionnelles cervicales/ thoraciques/ lombaires/ bassin + autres selon clinique → récherche d'érosions, irrégularités corticales, ostéopénie sous-chondrale, enthésophytes. Normales au stade d'enthésopathies.
• IRM rachis thoraco-lombaire et sacro-iliaques si RX négatives → remaniements inflammatoires
• Scintigraphie osseuse au 99mTc → plus Se mais moins Sp que l'IRM
• ECG
• EFR à discuter selon clinique

 

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

 

PEC med : AINS = tt de 1^ère ligne. Ex : diclofenac retard 2x75mg. +- antalgiques classiques et myorelaxants

• Si échec → utiliser min 3 AINS différents avant de conclure à un échec (50%)

o   Si échec → essayer infiltrations de corticoïdes sur les articulations douloureuses

§  Si échec, envisager :

·       Sulfasalazine 2-3g/j : pour les formes avec atteintes périphériques prédominantes / avec uvéites récidivantes

·       Méthotrexate 7,5-25mg/j : pour les formes périphériques

·       Léflunomide 20 mg/j : pour le rhumatisme psoriasique

·       Anti-TNF alpha : très efficace, pour les formes rebelles aux autres tt

 

PEC chir : parfois nécessaire pour remplacements prothétiques articulaires (++ < coxites), rarement pour ostéotomies rachidiennes pour cyphoses majeures

 

+ kiné !