Sarcoïdose
= granulomatose multisytémique d'étiologie inconnue (réaction auto-immune à des Ag non identifiés sur un terrain multigénique prédisposant) dont les principales localisations sont les lymphatiques, les poumons, la peau et les yeux. 0,5%-2,4% de la population en sera atteinte, ~20 cas/100.000 hab/an, ++ 25-45 ans, ++ race noire (RRx4). Il existe une notion d'hérédité et les malades ont 5,8x plus de chance que les sujets sains de compter un cas index dans la famille.
Circonstances de découverte et clinique
- 42% : découverte de hasard sur une RX thorax
- 19% : signes respis (toux persistante ++, râles crépitants à l'auscultation, dyspnée d'effort progressive, d+ thoraciques, hémoptysie exceptionnelle, signes de cœur pulmonaire en cas de fibrose pulmonaire avancée)
- 15% : signes généraux (asthénie, t°, perte de poids, adp superficielles…)
- 9% : syndrome de Lofgren (adp hilaire bilat + érythème noueux)
- 6% : arthralgies/ myalgies
- 4% : troubles oculaires (uvéite)
- Autres : érythème noueux, nodules sous-cutanés, parotidite, hypercalcémie, hépato/splénomégalie, arythmies, diabète insipide, paralysie faciale, néphrolithiase, néphrite tubulo-interstitielle,…
Localisations lésionnelles usuelles
Dans la plupart des cas, les patients présentent de 1 à 3 localisations. Elles s'installent le plus svt dans la 1ère année de la maladie (les localisations d'apparition plus tardives sont généralement neurologiques centrales, musculaires, cardiaques ou osseuses). Trois atteintes peu fréquentes mais potentiellement graves sont à rechercher systématiquement : neuro-musculaire, cardiaque et rénale.
Atteinte médiastino-pulmonaire (90%)
Les aN RX sont svt révélatrices et parfois les seules manifestations de la maladie. Images d'autant plus évocatrices qu'elles sont cliniquement muettes : adp (++ bilat symétriques, volumineuses mais non compressives), atteinte parenchymateuse (++ nodulaire/ réticulo-nodulaire, bilat symétrique. Rarement : confluence nodulaire, infiltrats en verre dépoli, signes d'HTAP. Aux stades avancés : fibrose se traduisant le plus svt par des masses fibreuses et une rétraction des lobes sup avec ascension des hiles). On en tire une classification ayant un intérêt en matière de pronostic et de suivi thérapeutique (Stade 0 = RX N) :
Le CT est surtout utile en cas de RX ambiguës et pour la caractérisation des lésions sévères.
Les EFR montreront généralement une diminution du DLCO et un syndrome restrictif. Un syndrome obstructif est corrélé à un mauvais pronostic.
Endoscopie bronchique avec biopsies (montre des granulomes dans 60-80% des cas)et LBA (hypercellularité avec lymphocytose dans 80% et un LT CD4/CD8 > 3,5 dans 50%).
Atteinte ganglionnaire (70%)
++ asymptomatiques, fermes, indolores, non inflammatoires, de siège variable.
Atteintes articulaires (50%)
Arthralgies inflammatoires symétriques des grosses articulations (++ chevilles, genoux, poignets), fugaces et migratrices. Les RX osseuses et les biopsies synoviales ne se positivent que tardivement.
Atteintes hépato-spléniques (15-30%)
++ asymptomatique, parfois hépato/splénomégalie palpable. Le CT abdo révèle fréquemment des nodules hypodenses.
Atteintes cutanées (25%)
Lésions polymorphes : érythème noueux (17%), sarcoïdes, lupus pernio, cicatrice chéloïdiennes,…
Atteintes oculaires (25%)
Les uvéites antérieures ou postérieures (à fort risque de cécité) sont les plus fréquentes.
Atteintes osseuses (5-15%)
++ indolores, ++ os longs des extrémités. La RX distingue 3 formes : lytique à grande bulle, kystique circonscrite cystoïde, diffuse microgéodique.
Atteintes neuro-musculaires (5-15%)
Atteinte des méninges (++ asymptomatique avec LCR montrant une hyperprotéinorachie, une hypercellularité à prédominance L) > SNC (hydrocéphalie, crises E, troubles psys, diabète insipide,…) > nerfs crâniens (++ VII, V, nerf optique) > SNP (++ poly/mono/multineuropathies sensitivo-motrices) > muscles (svt CK N). L'évolution est généralement favorable, mais le pronostic vital peut être mis en cause, particulièrement en cas de myopathies.
Atteinte cardiaque (5%)
Cette atteinte est toujours à rechercher car la présence de signes cliniques/ ECG témoigne d'une infiltration myocardique diffuse et sévère. Ces atteintes peuvent conduire à une insuffisance cardiaque congestive, voire une mort subite par FV.
Atteinte exocrine (5-10%)
Généralement une parotidomégalie bilat non d+ (+ possible PFP par compression). L'atteinte des glandes salivaires accessoires/ lacrymale est fréquente (à rechercher par un test au sucre et un test de Schirmer).
Atteinte rénale (1%)
Rare néphropathie interstitielle granulomateuse évoluant vers une IR corticosensible généralement de bon pronostic. La protéinurie est absente/ modérée, possibles hématurie microscopique et leucocyturie aseptique.
Examens complémentaires
- Biologie : possibles syndrome inflammatoire, hypergammaglobulinémie polyclonale, augmentation des Ig sériques/ PAL / GGT/ GOT/ GPT/ lysozyme/ enzyme de conversion/ angiotensine/ calciurie/ calcémie/ calcitriol, altération de la fonction rénale, lymphopénie. Rares thrombopénies et anémies hémolytiques auto-immunes
- ECG +- écho cœur
- RX thorax +- CT : cf supra
- EFR : diminution DLCO = le plus précoce mais non Sp
- Examen ophtalmo
- Intradermo Tbc
- Confirmation histologique : granulomes épithélioïdes non nécrosants par biopsie bronchiques, cutanées, musculaires, ganglionnaire,…
- Autres examens à discuter selon la clinique et les résultats précédents : scinti cardiaque, PET-CT, IRM cérébrale,…
Critères diagnostiques
- Présentation clinique, radiologique et biologique compatible
- Mise en évidence de granulomes sans nécrose caséeuse sur un prélèvement anapath
- Exclusion des autres granulomatoses (Tbc, bérylliose pulmonaire chronique, granulomatoses induites par les interférons ou la BCG, déficit immunitaire, cancers et lymphomes, histoplasmose, agents organiques inhalés,…)
Traitements
La sarcoïdose est généralement bénigne avec une évolution spontanément favorable dans > 70% des cas. Les indications de la corticoth doivent donc être soigneusement pesées. En cas de greffe pulmonaire, on observe une récidive dans 20-25% des cas. Exemple d'algorithme thérapeutique :
