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= sensation cutanée déplaisante entraînant un besoin de grattage. Physiopathologie encore obscure. De cause le plus svt dermatologique.
== Clinique ==


{| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
= tache hémorragique < extravasation sanguine dans le derme. Ne s’efface pas à la vitropression (contrairement aux érythèmes, angiomes ou télangiectasies). Nombreuses causes mais doit toujours faire penser à une infection à méningocoque chez l’enfant/ l’adulte jeune. Ils peuvent résulter d’une anomalie hématologique (++ thrombopénie) ou vasculaire.
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PRURIT
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On distingue les purpura :


*Pétéchial (classique)&nbsp;: éléments punctiformes et lenticulaires
*Ecchymotique&nbsp;: larges nappes bleu-violacé
*En vibices (rare)&nbsp;: traînées linéaires


{| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
Prédomine généralement sur les MI et régions déclives, évolue souvent par poussées. Peuvent disparaître sans séquelle, laisser une trace brunâtre en cas de récidives ou une cicatrice blanchâtre en cas de purpura nécrotique.
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Localisé
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Rechercher&nbsp;:


*Des signes de gravité&nbsp;: extension rapide, nécrotique, ecchymotique, syndrome septique associé, signes hémorragiques des muqueuses (bulles hémorragiques, hémorragies conjonctivales, épistaxies, gingivorragies, hématurie macroscopique,…), signes neuros/ cardiaques, syndrome abdominal aigu, HTA, olio-anurie, thrombopénie, patient âgé à '''critères d'hospitalisation en urgence&nbsp;!'''
*Caractéristiques, localisations, autres lésions cutanées
*Signes associés&nbsp;: DEG, syndrome tumoral hématopoïétique (hépatomégalie, signes articulaires/ respis/ neuros/…)
*Des signes cliniques en faveur d'un<ul style="list-style-type:circle;">
<li><u>Purpura non inflammatoire :</u> non infiltrés
**++ hématologiques, thrombi intra-capillaires, fragilité capillaire</li>


{| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
**<u>Purpura inflammatoire :</u> infiltré, lésions palpables / polymorphes, ++ MI / parties déclives
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***++ capillarites, vasculites
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Diffus
</div>
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== Urgences diagnostiques et thérapeutiques ==


*'''Face à un syndrome septique/ signes infectieux + purpura comportant un élément nécrotique/ hémorragique&nbsp;''':<ul style="list-style-type:circle;">
<li>Évoquer une infection invasive à méningocoque = purpura fulminans (+ rares&nbsp;: hemophilus, staphylocoque, streptocoque)</li>
<li>Si en ambulatoire&nbsp;: administrer immédiatement ceftriaxone (ou à défaut&nbsp;: amoxicilline) 1-2g IV (/IM) (50 mg/kg chez l’enfant) et transfert aux urgences</li>
<li>En hosto&nbsp;: transfert immédiat en USI</li>
</ul><li>'''Face à un syndrome hémorragique''' → rechercher la source du saignement et y remédier en urgence. Faire ensuite un diagnostic et tt étiologique.</li>
</ul>


{| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
== Diagnostic étiologique ==
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| <div>
Pas de lésion cutanée non liée au grattage
</div>
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Biologie de base à la numération plaquettaire suffit généralement à distinguer des&nbsp;:<u></u>


=== Purpura hématologiques (Pq habituellement < 50.000/mm³) ===


{| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
Eléments évocateurs&nbsp;: diffus, pétéchial et ecchymotique, cutanéo-muqueux fréquemment associé à des hémorragies extériorisées provenant des muqueuses profondes.
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Lésion cutanée non liée au grattage
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+++ thrombocytopénique&nbsp;:


*Centrale à myélogramme pathologique : aplasies médullaires, métas, hémopathies, carences vitamines
*Périphérique à moelle osseuse N ou riche en mégacaryocytes : purpura post-transfusionnel, CIVD, hypersplénisme, micro-angiopathies, PTAI, iatrogène (thrombopénie immuno-allergique)


{| cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"
Plus rares&nbsp;: thrombopathiques, thrombocytémiques
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| <div>
Pas de lésion cutanée non liée au grattage
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&nbsp;
=== Purpura vasculaires ===


&nbsp;
Dominés par les vasculites cutanées caractérisées par un pulpura infiltré (palpable) et des lésions polymorphes, svt sensibles/ douloureuses. Plus svt pétéchial qu’ecchymotique. Evocateur : prédominance MI/ déclives, signes systémiques (généraux, Raynaud, arthralgies, atteinte rénale, signes digestifs/ neuros), respect des muqueuses,…


&nbsp;
Examens complémentaires à pratiquer en cas de purpura évocateur de vasculite.


&nbsp;
*Biologie&nbsp;: Hb, GB, formule, Pq, coag avec DD et fibri, VS, fonctions rénale et hépatique +- schizocytes
*Electrophorèse des protéines
*Biopsie des lésions cutanées
*RX thorax
*Tigette + Protéinurie de 24h, sédiment urinaire, électrophorèse urinaire
*En cas de fièvre / nécrose / signes méningé / souffle non connu&nbsp;: hémocs répétées
*En cas de souffle cardiaque non connu&nbsp;: écho cœur
*Selon les cas : FO (si Pq < 10000), PL, goutte épaisse


&nbsp;
En cas de vasculite chronique/ cutanéo-systémique, compléter par&nbsp;:


&nbsp;
*Biologie&nbsp;: Cryoglobulinémie, sérologies HBV/ HCV/ HIV, auto-Ac anti-nucléaires, ANCA, latex, Wahler-Roose, Ac antiphospholipides, Ac anticardiolipine, complément et ses fractions C3 et C4


&nbsp;
Classification des purpuras vasculaires&nbsp;:


&nbsp;
*Atteinte luminale (thrombi intra-cappilaires)&nbsp;: '''! svt nécrotiques et graves !'''<ul style="list-style-type:circle;">
<li>Emboles de cholestérol, emboles septiques (endocardite bactérienne), CIVD, syndrome d’activation macrophagique, iatrogène (AVK, héparine), cryopathies, Sd des Ac antiphospholipides, déficit en protéine C</li>
</ul><li>Atteinte pariétale<ul style="list-style-type:circle;">
<li>Fragilité pariétale – vasculopathies ('''! Toujours à évoquer chez le patient âgé !''')&nbsp;:
*Iatrogène (corticoïdes), carence en vit C, purpura sénile de Bateman (FF : corticoth, diabète), purpura capillaritique, traumas vasculaires, amylose</li>


<br/>
*Vasculites cutanées&nbsp;: '''! parfois formes nécrosantes graves !'''
**Des vaisseaux de petit calibre&nbsp;:
***Infections (hépatites virales, endocardite bactérienne,…), purpura rhumatoïde, hémopathies, cancers, iatrogènes (immuno-allergique : allopurinol, alphaméthyldopa, AINS, antithyroïdiens, bêtalactamines, carbamazépine, carinazole, chromoglycate, cimétidine, colchicine, cotrimoxazole, thiazidiques, furosémide, érythromycine, hydantoïne, iode, kétonazole, lévamisole, pénicillamine, phénacétine, quinidine, sels d'or, sulfamides, tétracyclines, vaccins), cryoglobulinémie, hypergammaglobulinémie de Waldenström, vascularite urticarienne, vasculite d’hypersensibilité idiopathique de Zeek
**Des&nbsp; vaisseaux de moyen ou gros calibre&nbsp;:
***Vasculites secondaires aux connectivites (LED, polyarthrite rhumatoïde, Sjögren, dermatomyosite), polyangéïte microscopique, maladie de Wegener, PAN (+- LED, HBV, PR), maladie de Churg-Strauss, iatrogène, syndrome des antiphospholipides, maladie de Behçet, entérocolopathies inflammatoires</li>


A rechercher systématiquement à l'anamnèse :


*Discriminer un prurit de douleurs/ paresthésies
A noter :
*Antécédents
*Caractéristiques : date et mode de début (brutal/ progressif), évolution aiguë/ paroxystique/ chronique, chronologie (horaire et période de l'année), diffus/ localisé, intensité (gêne dans le travail/ quotidien/ vie affective/ sommeil), caractère familial, existence d'un prurit collectif, facteurs déclenchants (stress, irritants, hypersudation, sport, bains, douches, repas)/ calmants (froid, détente), topographie et extension, effet des (auto)-traitements déjà proposés
*Signes d'accompagnement : amaigrissement, sueurs nocturnes, syndrome dépressif, température,…
*Traitement et prises médicamenteuses avant l'apparition du prurit (! Le prurit peut suivre de plusieurs années l'introduction d'une molécule !)
*Voyages, profession, contacts avec animaux, exposition à une substance irritante (irritants aéroportés [plantes, laine de verre, solvants,…], cosmétiques et excipients, lotions et pommades diverses, parfums, savons,…)


A rechercher systématiquement à l'examen clinique :
*Les signes extra-cutanés/ généraux/ sd inflammatoire important doivent orienter vers les vasculites granulomateuses à ANCA&nbsp;(Wegener, Churg-Strauss), la PAN et les entérocolopathies inflammatoires.
*La présence d’IgA à l’IFD (immunofluorescence directe sur biopsie des lésions) peut orienter vers un purpura rhumatoïde.
*Une atteinte des extrémités doit faire évoquer une endocardite sub-aiguë/ chronique
*En cas de cryoglobulinémie mixte, «&nbsp;essentielle&nbsp;» à rechercher HCV (responsable de 60% des cas)
*Chez un patient âgé, un purpura non inflammatoire doit évoquer un scorbut débutant → prélèvement pour dosage vitamine C et supplémentation immédiate empirique tout en poursuivant la MAP.


*Lésions non spécifiques liées au grattage : excoriations linéaires/ en coups d'ongle, lichénification, lésions de prurigo, pigmentation localisées
=== Purpura mixtes ===
*Caractériser les éventuelles lésions élémentaires non liées au grattage, reconnaître les lésions évocatrices (eczéma, urticaire, lichen, gale,…)
*Examen général centré sur l'abdomen et les aires ganglionnaires


&nbsp;
A noter que purpura vasculaire et thrombopénique peuvent coexister (ex: choc septique ou d’un LED).
 
== PRURIT LOCALISE SANS LESION NON LIEE AU GRATTAGE ==
 
&nbsp;
 
Exclure une atteinte nerveuse :
 
*Notalgie paresthésique
**= neuropathie sensitive. Une compression des racines nerveuses rachidienne est svt évoquée comme étiologie.
**Possible caractère familial (syndrome de Sipple)
**Clinique = sensations aN (prurit/ paresthésies/ douleur) dans le haut du dos en paravertébral.
 
§&nbsp; Possibles autres localisations : cruralgie/ lombalgie/ brachialgie paresthésique
 
§&nbsp; Zone prurigineuse parfois pigmentée (amyloïdose cutanée – lien discuté avec la notalgie parasthésique)
 
*Traitement = capsaïcine en préparation magistrale (ou amitriptyline min 50 mg/j ou gabapentine), suppression des édulcorants alimentaires. Derniers recours : physiothérapie (US), bloc anesthésique paravertébral, stimulation électrique transcutanée.
*Atteinte cérébrale (exceptionnel, ++ prurit focal paroxystique) : abcès, AVC, SEP, SLA, tumeur,…
*Compressions médullaires
 
Exclure une cause systémique (cf prurit diffus sans lésion liée au grattage… ex : le prurit de l'IRC est localisé dans ~50% !)
 
Dermatose paucisymptomatique
 
Psychogène.
 
&nbsp;
 
== PRURIT LOCALISE AVEC LESIONS NON LIEES AU GRATTAGE ==
 
&nbsp;
 
On évoquera selon la localisation et l'aspect des lésions :
 
*Cuir chevelu : pédiculose, dermite séborrhéique, psoriasis, teigne, dermatite irritative, eczéma de contact
*Visage : dermite séborrhéique, eczéma, photodermatoses
*Dos / épaules : folliculite pityrosporique, séquelles de zona
*Plis : mycoses
*Ano-génital : oxyurose, candidose, psoriasis, idiopathique, candidose, lichen scléroatrophique, vulvite, balanite, gale, dermatophyties, néoplasie, dermite de contact
*Anal : oxyurose, parasitoses, candidose, psoriasis, idiopathique, diarrhée chronique
*Membres : dermatite atopique, dishydrose, lichen plan, psoriasis, dermatite herpétiforme, dermatophyties, gale
*Toute localisation : eczéma de contact, névrodermites, piqûres d'insectes, mycoses
 
&nbsp;
 
== PRURIT DIFFUS SANS LESION NON LIEE AU GRATTAGE ==
 
&nbsp;
 
Etiologies possibles :
 
*Dermatoses (~55%) paucisymptomatiques, cf infra
*Causes systémiques (~35%)
**Hématologiques : lymphomes (30% de prurit, ++ paroxysmes nocturnes), gammapathies, maladie de Vaquez ou autres polyglobulies (parfois sous forme d'un prurit aquagénique/ lié à la chaleur), syndrome d'hyperEo, mastocytose, anémie ferriprive, dysglobulinémie
**Métaboliques : cholestase : hépatites, cirrhose biliaire primitive, grossesse, obstacle biliaire (précède parfois de qq années les autres signes, ++ extrémités et zones de frottement, ++ paroxysmes nocturnes, pigmentation cutanée), IRC (++ paroxystique), dyalisés, hyper/hypothyroïdie, diabète
**Endocriniens : hyperthyroïdie (prurit dans 10%, +- urticaire), hypothyroïdie, diabète (rare, exclure une candidose), hyper/hypoparathyroïdies
**Neurologiques : SEP, SLA, Creutzfeld-Jakob
**Infections : HIV, hépatites, parasitoses (onchocercose, anguillulose, ascaridiose, oxyurose, trichocéphalose, trichinose, larva migrans, distomatose, bilharziose, échinococcose, kyste hydatique, taeniase)
**Syndrome paranéoplasique (rare)
**Aquagéniques (qq min après un contact avec l'eau, dure 10-120 min, +- associé à une polyglobulie/ syndrome hyperéosinophilique/ leucémie lymphoblastique/ myélodysplasie… pouvant se révéler des années plus tard !)
**Iatrogènes : '''AINS, AAS, IEC, diurétiques (furosémide, thiazidiques), opiacés, antidépresseurs imipraniques, phénothiazines, sirops antitussifs, '''bétalactamines, érythromycine, colitsine, polymyxine B, sulfamides, métronidazole, loméfloxacine, nitrofurantoïne, kétoconazole, miconazole, aciclovir, chloroquine, hélofantrine, anesthésiques, sels d'or, puritinol, œstroprogestatifs, anabolisants, antithyroïdiens, β-bloquants, IEC, clonidine, amiodarone, quinidine, diazoxide, imipramine, phénothiazines, héparine, warfarine, coumadine, rétinoïdes, vitamines B, acide nicotinique, PC iodés, bléomycine, cimétidine, allopurinol,…
**Grossesse (cholestase gravidique, dermatose prurigineuse gravidiue, pemphigoïde gestationnelle,…) → avis dermato systématique
**Rares : sarcoïdose, Sjögren, hémochromatose
*Sénile : à poser après exclusion des autres causes chez les > 70 ans (traitements très dévants, apparition fréquente de syndromes dépressiifs !)
*Indéterminée et psychogène (~10%)
 
&nbsp;
 
Bilan de 1<sup>ère</sup> intention :
 
*Biol de base : numération-formule, VS, CRP, bilan rénal et hépatique, glycémie à jeun, ionogramme (Ca), fer, ferritine, Sat-Tf, TSH, LDH, IgE + examen parasitologique des selles. Un prurit lié à une hyperuricémie révèle quasi toujours une hémopathie. Un prurit lié à une hyperCa est généralement lié à une hyperparathyroïdie
*D'emblée ou selon éléments d'orientation :
**Compléments de biol : électrophorèse et immunofixation des protéines, sérologies HIV/ HAV/ HBV/ HCV/ amibe/ douve/ toxocara, Ac anti-mitochondries
**RX thorax (adp médiastinales ?)
**Echo abdo
**Biopsie cutanée (lésions bulleuses infra-cliniques,…?)
 
&nbsp;
 
== PRURIT DIFFUS AVEC LESIONS NON LIEES AU GRATTAGE ==
 
&nbsp;
 
On s'orientera selon l'aspect des lésions :
 
*Xérose cutanée :
**Sécheresse cutanée, prurit de la sénescence
**Ichtyoses
*Macules : rash médicamenteux
*Papules :
**Urticaire
**Lichen plan
**Herpes gestationis
*Papulo-vésiculeuse : prurigo
*Vésico-bulleuse :
**Varicelle
**Eczéma
 
§&nbsp; ! s'assurer qu'il ne soit pas lié à l'application d'un tt local (par ex pour tter un prurit d'une autre origine).
 
*Photodermatose
*Dermatophytose
*Pemphygoïde bulleuse
*Dermatite herpétiforme
*Epidermolyse bulleuse
*Plaques érythémato-squameuses :
**Lymphome cutané
**Psoriasis
 
&nbsp;
 
Eventuels examens complémentaires selon l'orientation/ le doute diag (ex : éosinophilie en cas de suspicion de suspicion d'allergie/ toxidermie/ pemphigoïde bulleuse/ parasitose/ lymphome/ syndrome hyperéosinophilique,…)
 
&nbsp;
 
== TRAITEMENTS ==
 
&nbsp;
 
*Traitement étiologique si possible
*Traitement symptomatique :
**Prévention générale : utiliser des émollients et savons surgras
**Antiprurigineux locaux (++ en cas de prurit parroxystique) : eau fraîche, préparations à partir de glycocolle/ acides gras essentiels (sédagel de La Roche,…), préparations de capsacaïne, corticoïdes locaux durant de courtes durées, limiter au max leur utilisation
**PUVAth suivie de l'application d'émollients (car risque de sclérose cutanée responsable de… prurit)
**Anti-histaminiques H1 ++ de seconde génération (contre indiqués en cas d'arythmies, moins sédatifs, mais plus grande efficacité des premières générations en cas de prurit psychogène)
**Divers : fluoxétine (++ en cas de prurit psychogène/ sénile), phénobarbital, butyrophénone, naloxone (++ prurit hépatique ou hémodialysés), EPO (++ prurit des hémodialysés),…
**Acupuncture, crénoth, relaxation, psychoth, placebos,…

Version du 14 mai 2014 à 20:50

Clinique

= tache hémorragique < extravasation sanguine dans le derme. Ne s’efface pas à la vitropression (contrairement aux érythèmes, angiomes ou télangiectasies). Nombreuses causes mais doit toujours faire penser à une infection à méningocoque chez l’enfant/ l’adulte jeune. Ils peuvent résulter d’une anomalie hématologique (++ thrombopénie) ou vasculaire.

On distingue les purpura :

  • Pétéchial (classique) : éléments punctiformes et lenticulaires
  • Ecchymotique : larges nappes bleu-violacé
  • En vibices (rare) : traînées linéaires

Prédomine généralement sur les MI et régions déclives, évolue souvent par poussées. Peuvent disparaître sans séquelle, laisser une trace brunâtre en cas de récidives ou une cicatrice blanchâtre en cas de purpura nécrotique.

Rechercher :

  • Des signes de gravité : extension rapide, nécrotique, ecchymotique, syndrome septique associé, signes hémorragiques des muqueuses (bulles hémorragiques, hémorragies conjonctivales, épistaxies, gingivorragies, hématurie macroscopique,…), signes neuros/ cardiaques, syndrome abdominal aigu, HTA, olio-anurie, thrombopénie, patient âgé à critères d'hospitalisation en urgence !
  • Caractéristiques, localisations, autres lésions cutanées
  • Signes associés : DEG, syndrome tumoral hématopoïétique (hépatomégalie, signes articulaires/ respis/ neuros/…)
  • Des signes cliniques en faveur d'un
    • Purpura non inflammatoire : non infiltrés
        • ++ hématologiques, thrombi intra-capillaires, fragilité capillaire
        • Purpura inflammatoire : infiltré, lésions palpables / polymorphes, ++ MI / parties déclives
          • ++ capillarites, vasculites

      Urgences diagnostiques et thérapeutiques

      • Face à un syndrome septique/ signes infectieux + purpura comportant un élément nécrotique/ hémorragique :
        • Évoquer une infection invasive à méningocoque = purpura fulminans (+ rares : hemophilus, staphylocoque, streptocoque)
        • Si en ambulatoire : administrer immédiatement ceftriaxone (ou à défaut : amoxicilline) 1-2g IV (/IM) (50 mg/kg chez l’enfant) et transfert aux urgences
        • En hosto : transfert immédiat en USI
      • Face à un syndrome hémorragique → rechercher la source du saignement et y remédier en urgence. Faire ensuite un diagnostic et tt étiologique.

      Diagnostic étiologique

      Biologie de base à la numération plaquettaire suffit généralement à distinguer des :

      Purpura hématologiques (Pq habituellement < 50.000/mm³)

      Eléments évocateurs : diffus, pétéchial et ecchymotique, cutanéo-muqueux fréquemment associé à des hémorragies extériorisées provenant des muqueuses profondes.

      +++ thrombocytopénique :

      • Centrale à myélogramme pathologique : aplasies médullaires, métas, hémopathies, carences vitamines
      • Périphérique à moelle osseuse N ou riche en mégacaryocytes : purpura post-transfusionnel, CIVD, hypersplénisme, micro-angiopathies, PTAI, iatrogène (thrombopénie immuno-allergique)

      Plus rares : thrombopathiques, thrombocytémiques

      Purpura vasculaires

      Dominés par les vasculites cutanées caractérisées par un pulpura infiltré (palpable) et des lésions polymorphes, svt sensibles/ douloureuses. Plus svt pétéchial qu’ecchymotique. Evocateur : prédominance MI/ déclives, signes systémiques (généraux, Raynaud, arthralgies, atteinte rénale, signes digestifs/ neuros), respect des muqueuses,…

      Examens complémentaires à pratiquer en cas de purpura évocateur de vasculite.

      • Biologie : Hb, GB, formule, Pq, coag avec DD et fibri, VS, fonctions rénale et hépatique +- schizocytes
      • Electrophorèse des protéines
      • Biopsie des lésions cutanées
      • RX thorax
      • Tigette + Protéinurie de 24h, sédiment urinaire, électrophorèse urinaire
      • En cas de fièvre / nécrose / signes méningé / souffle non connu : hémocs répétées
      • En cas de souffle cardiaque non connu : écho cœur
      • Selon les cas : FO (si Pq < 10000), PL, goutte épaisse

      En cas de vasculite chronique/ cutanéo-systémique, compléter par :

      • Biologie : Cryoglobulinémie, sérologies HBV/ HCV/ HIV, auto-Ac anti-nucléaires, ANCA, latex, Wahler-Roose, Ac antiphospholipides, Ac anticardiolipine, complément et ses fractions C3 et C4

      Classification des purpuras vasculaires :

      • Atteinte luminale (thrombi intra-cappilaires) : ! svt nécrotiques et graves !
        • Emboles de cholestérol, emboles septiques (endocardite bactérienne), CIVD, syndrome d’activation macrophagique, iatrogène (AVK, héparine), cryopathies, Sd des Ac antiphospholipides, déficit en protéine C
      • Atteinte pariétale
        • Fragilité pariétale – vasculopathies (! Toujours à évoquer chez le patient âgé !) :
          • Iatrogène (corticoïdes), carence en vit C, purpura sénile de Bateman (FF : corticoth, diabète), purpura capillaritique, traumas vasculaires, amylose
          • Vasculites cutanées : ! parfois formes nécrosantes graves !
            • Des vaisseaux de petit calibre :
              • Infections (hépatites virales, endocardite bactérienne,…), purpura rhumatoïde, hémopathies, cancers, iatrogènes (immuno-allergique : allopurinol, alphaméthyldopa, AINS, antithyroïdiens, bêtalactamines, carbamazépine, carinazole, chromoglycate, cimétidine, colchicine, cotrimoxazole, thiazidiques, furosémide, érythromycine, hydantoïne, iode, kétonazole, lévamisole, pénicillamine, phénacétine, quinidine, sels d'or, sulfamides, tétracyclines, vaccins), cryoglobulinémie, hypergammaglobulinémie de Waldenström, vascularite urticarienne, vasculite d’hypersensibilité idiopathique de Zeek
            • Des  vaisseaux de moyen ou gros calibre :
              • Vasculites secondaires aux connectivites (LED, polyarthrite rhumatoïde, Sjögren, dermatomyosite), polyangéïte microscopique, maladie de Wegener, PAN (+- LED, HBV, PR), maladie de Churg-Strauss, iatrogène, syndrome des antiphospholipides, maladie de Behçet, entérocolopathies inflammatoires
          A noter :
          • Les signes extra-cutanés/ généraux/ sd inflammatoire important doivent orienter vers les vasculites granulomateuses à ANCA (Wegener, Churg-Strauss), la PAN et les entérocolopathies inflammatoires.
          • La présence d’IgA à l’IFD (immunofluorescence directe sur biopsie des lésions) peut orienter vers un purpura rhumatoïde.
          • Une atteinte des extrémités doit faire évoquer une endocardite sub-aiguë/ chronique
          • En cas de cryoglobulinémie mixte, « essentielle » à rechercher HCV (responsable de 60% des cas)
          • Chez un patient âgé, un purpura non inflammatoire doit évoquer un scorbut débutant → prélèvement pour dosage vitamine C et supplémentation immédiate empirique tout en poursuivant la MAP.

          Purpura mixtes

          A noter que purpura vasculaire et thrombopénique peuvent coexister (ex: choc septique ou d’un LED).

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