Prurit

= sensation cutanée déplaisante entraînant un besoin de grattage. Physiopathologie encore obscure. De cause le plus svt dermatologique.

PRURIT

Localisé

Diffus

Pas de lésion cutanée non liée au grattage

Lésion cutanée non liée au grattage

Pas de lésion cutanée non liée au grattage

 

 

 

 

 

 

 

 

A rechercher systématiquement à l'anamnèse :

• Discriminer un prurit de douleurs/ paresthésies
• Antécédents
• Caractéristiques : date et mode de début (brutal/ progressif), évolution aiguë/ paroxystique/ chronique, chronologie (horaire et période de l'année), diffus/ localisé, intensité (gêne dans le travail/ quotidien/ vie affective/ sommeil), caractère familial, existence d'un prurit collectif, facteurs déclenchants (stress, irritants, hypersudation, sport, bains, douches, repas)/ calmants (froid, détente), topographie et extension, effet des (auto)-traitements déjà proposés
• Signes d'accompagnement : amaigrissement, sueurs nocturnes, syndrome dépressif, température,…
• Traitement et prises médicamenteuses avant l'apparition du prurit (! Le prurit peut suivre de plusieurs années l'introduction d'une molécule !)
• Voyages, profession, contacts avec animaux, exposition à une substance irritante (irritants aéroportés [plantes, laine de verre, solvants,…], cosmétiques et excipients, lotions et pommades diverses, parfums, savons,…)

A rechercher systématiquement à l'examen clinique :

• Lésions non spécifiques liées au grattage : excoriations linéaires/ en coups d'ongle, lichénification, lésions de prurigo, pigmentation localisées
• Caractériser les éventuelles lésions élémentaires non liées au grattage, reconnaître les lésions évocatrices (eczéma, urticaire, lichen, gale,…)
• Examen général centré sur l'abdomen et les aires ganglionnaires

 

PRURIT LOCALISE SANS LESION NON LIEE AU GRATTAGE

 

Exclure une atteinte nerveuse :

• Notalgie paresthésique
  • = neuropathie sensitive. Une compression des racines nerveuses rachidienne est svt évoquée comme étiologie.
  • Possible caractère familial (syndrome de Sipple)
  • Clinique = sensations aN (prurit/ paresthésies/ douleur) dans le haut du dos en paravertébral.

§  Possibles autres localisations : cruralgie/ lombalgie/ brachialgie paresthésique

§  Zone prurigineuse parfois pigmentée (amyloïdose cutanée – lien discuté avec la notalgie parasthésique)

• Traitement = capsaïcine en préparation magistrale (ou amitriptyline min 50 mg/j ou gabapentine), suppression des édulcorants alimentaires. Derniers recours : physiothérapie (US), bloc anesthésique paravertébral, stimulation électrique transcutanée.
• Atteinte cérébrale (exceptionnel, ++ prurit focal paroxystique) : abcès, AVC, SEP, SLA, tumeur,…
• Compressions médullaires

Exclure une cause systémique (cf prurit diffus sans lésion liée au grattage… ex : le prurit de l'IRC est localisé dans ~50% !)

Dermatose paucisymptomatique

Psychogène.

 

PRURIT LOCALISE AVEC LESIONS NON LIEES AU GRATTAGE

 

On évoquera selon la localisation et l'aspect des lésions :

• Cuir chevelu : pédiculose, dermite séborrhéique, psoriasis, teigne, dermatite irritative, eczéma de contact
• Visage : dermite séborrhéique, eczéma, photodermatoses
• Dos / épaules : folliculite pityrosporique, séquelles de zona
• Plis : mycoses
• Ano-génital : oxyurose, candidose, psoriasis, idiopathique, candidose, lichen scléroatrophique, vulvite, balanite, gale, dermatophyties, néoplasie, dermite de contact
• Anal : oxyurose, parasitoses, candidose, psoriasis, idiopathique, diarrhée chronique
• Membres : dermatite atopique, dishydrose, lichen plan, psoriasis, dermatite herpétiforme, dermatophyties, gale
• Toute localisation : eczéma de contact, névrodermites, piqûres d'insectes, mycoses

 

PRURIT DIFFUS SANS LESION NON LIEE AU GRATTAGE

 

Etiologies possibles :

• Dermatoses (~55%) paucisymptomatiques, cf infra
• Causes systémiques (~35%)
  • Hématologiques : lymphomes (30% de prurit, ++ paroxysmes nocturnes), gammapathies, maladie de Vaquez ou autres polyglobulies (parfois sous forme d'un prurit aquagénique/ lié à la chaleur), syndrome d'hyperEo, mastocytose, anémie ferriprive, dysglobulinémie
  • Métaboliques : cholestase : hépatites, cirrhose biliaire primitive, grossesse, obstacle biliaire (précède parfois de qq années les autres signes, ++ extrémités et zones de frottement, ++ paroxysmes nocturnes, pigmentation cutanée), IRC (++ paroxystique), dyalisés, hyper/hypothyroïdie, diabète
  • Endocriniens : hyperthyroïdie (prurit dans 10%, +- urticaire), hypothyroïdie, diabète (rare, exclure une candidose), hyper/hypoparathyroïdies
  • Neurologiques : SEP, SLA, Creutzfeld-Jakob
  • Infections : HIV, hépatites, parasitoses (onchocercose, anguillulose, ascaridiose, oxyurose, trichocéphalose, trichinose, larva migrans, distomatose, bilharziose, échinococcose, kyste hydatique, taeniase)
  • Syndrome paranéoplasique (rare)
  • Aquagéniques (qq min après un contact avec l'eau, dure 10-120 min, +- associé à une polyglobulie/ syndrome hyperéosinophilique/ leucémie lymphoblastique/ myélodysplasie… pouvant se révéler des années plus tard !)
  • Iatrogènes : AINS, AAS, IEC, diurétiques (furosémide, thiazidiques), opiacés, antidépresseurs imipraniques, phénothiazines, sirops antitussifs, bétalactamines, érythromycine, colitsine, polymyxine B, sulfamides, métronidazole, loméfloxacine, nitrofurantoïne, kétoconazole, miconazole, aciclovir, chloroquine, hélofantrine, anesthésiques, sels d'or, puritinol, œstroprogestatifs, anabolisants, antithyroïdiens, β-bloquants, IEC, clonidine, amiodarone, quinidine, diazoxide, imipramine, phénothiazines, héparine, warfarine, coumadine, rétinoïdes, vitamines B, acide nicotinique, PC iodés, bléomycine, cimétidine, allopurinol,…
  • Grossesse (cholestase gravidique, dermatose prurigineuse gravidiue, pemphigoïde gestationnelle,…) → avis dermato systématique
  • Rares : sarcoïdose, Sjögren, hémochromatose
• Sénile : à poser après exclusion des autres causes chez les > 70 ans (traitements très dévants, apparition fréquente de syndromes dépressiifs !)
• Indéterminée et psychogène (~10%)

 

Bilan de 1^ère intention :

• Biol de base : numération-formule, VS, CRP, bilan rénal et hépatique, glycémie à jeun, ionogramme (Ca), fer, ferritine, Sat-Tf, TSH, LDH, IgE + examen parasitologique des selles. Un prurit lié à une hyperuricémie révèle quasi toujours une hémopathie. Un prurit lié à une hyperCa est généralement lié à une hyperparathyroïdie
• D'emblée ou selon éléments d'orientation :
  • Compléments de biol : électrophorèse et immunofixation des protéines, sérologies HIV/ HAV/ HBV/ HCV/ amibe/ douve/ toxocara, Ac anti-mitochondries
  • RX thorax (adp médiastinales ?)
  • Echo abdo
  • Biopsie cutanée (lésions bulleuses infra-cliniques,…?)

 

PRURIT DIFFUS AVEC LESIONS NON LIEES AU GRATTAGE

 

On s'orientera selon l'aspect des lésions :

• Xérose cutanée :
  • Sécheresse cutanée, prurit de la sénescence
  • Ichtyoses
• Macules : rash médicamenteux
• Papules :
  • Urticaire
  • Lichen plan
  • Herpes gestationis
• Papulo-vésiculeuse : prurigo
• Vésico-bulleuse :
  • Varicelle
  • Eczéma

§  ! s'assurer qu'il ne soit pas lié à l'application d'un tt local (par ex pour tter un prurit d'une autre origine).

• Photodermatose
• Dermatophytose
• Pemphygoïde bulleuse
• Dermatite herpétiforme
• Epidermolyse bulleuse
• Plaques érythémato-squameuses :
  • Lymphome cutané
  • Psoriasis

 

Eventuels examens complémentaires selon l'orientation/ le doute diag (ex : éosinophilie en cas de suspicion de suspicion d'allergie/ toxidermie/ pemphigoïde bulleuse/ parasitose/ lymphome/ syndrome hyperéosinophilique,…)

 

TRAITEMENTS

 

• Traitement étiologique si possible
• Traitement symptomatique :
  • Prévention générale : utiliser des émollients et savons surgras
  • Antiprurigineux locaux (++ en cas de prurit parroxystique) : eau fraîche, préparations à partir de glycocolle/ acides gras essentiels (sédagel de La Roche,…), préparations de capsacaïne, corticoïdes locaux durant de courtes durées, limiter au max leur utilisation
  • PUVAth suivie de l'application d'émollients (car risque de sclérose cutanée responsable de… prurit)
  • Anti-histaminiques H1 ++ de seconde génération (contre indiqués en cas d'arythmies, moins sédatifs, mais plus grande efficacité des premières générations en cas de prurit psychogène)
  • Divers : fluoxétine (++ en cas de prurit psychogène/ sénile), phénobarbital, butyrophénone, naloxone (++ prurit hépatique ou hémodialysés), EPO (++ prurit des hémodialysés),…
  • Acupuncture, crénoth, relaxation, psychoth, placebos,…