Prurit

= sensation cutanée déplaisante entraînant un besoin de grattage. Physiopathologie encore obscure. De cause le plus svt dermatologique.

Démarche initiale

A rechercher systématiquement à l'anamnèse :

• Discriminer un prurit de douleurs/ paresthésies
• Antécédents
• Caractéristiques : date et mode de début (brutal/ progressif), évolution aiguë/ paroxystique/ chronique, chronologie (horaire et période de l'année), diffus/ localisé, intensité (gêne dans le travail/ quotidien/ vie affective/ sommeil), caractère familial, existence d'un prurit collectif, facteurs déclenchants (stress, irritants, hypersudation, sport, bains, douches, repas)/ calmants (froid, détente), topographie et extension, effet des (auto)-traitements déjà proposés
• Signes d'accompagnement : amaigrissement, sueurs nocturnes, syndrome dépressif, température,…
• Traitement et prises médicamenteuses avant l'apparition du prurit (! Le prurit peut suivre de plusieurs années l'introduction d'une molécule !)
• Voyages, profession, contacts avec animaux, exposition à une substance irritante (irritants aéroportés [plantes, laine de verre, solvants,…], cosmétiques et excipients, lotions et pommades diverses, parfums, savons,…)

A rechercher systématiquement à l'examen clinique :

• Lésions non spécifiques liées au grattage : excoriations linéaires/ en coups d'ongle, lichénification, lésions de prurigo, pigmentation localisées
• Caractériser les éventuelles lésions élémentaires non liées au grattage, reconnaître les lésions évocatrices (eczéma, urticaire, lichen, gale,…)
• Examen général centré sur l'abdomen et les aires ganglionnaires

Prurit localisé sans lésion non liée au grattage

Exclure une atteinte nerveuse :

• Notalgie paresthésique
  • = neuropathie sensitive. Une compression des racines nerveuses rachidienne est svt évoquée comme étiologie.
  • Possible caractère familial (syndrome de Sipple)
  • Clinique = sensations aN (prurit/ paresthésies/ douleur) dans le haut du dos en paravertébral.
    • Possibles autres localisations : cruralgie/ lombalgie/ brachialgie paresthésique
    • Zone prurigineuse parfois pigmentée (amyloïdose cutanée – lien discuté avec la notalgie parasthésique)
  • Traitement = capsaïcine en préparation magistrale (ou amitriptyline min 50 mg/j ou gabapentine), suppression des édulcorants alimentaires. Derniers recours : physiothérapie (US), bloc anesthésique paravertébral, stimulation électrique transcutanée.
• Atteinte cérébrale (exceptionnel, ++ prurit focal paroxystique) : abcès, AVC, SEP, SLA, tumeur,…
• Compressions médullaires

Exclure une cause systémique (cf prurit diffus sans lésion liée au grattage… ex : le prurit de l'IRC est localisé dans ~50% !)

Dermatose paucisymptomatique

Psychogène

Prurit localisé avec lésions non liées au grattage

On évoquera selon la localisation et l'aspect des lésions :

• Cuir chevelu : pédiculose, dermite séborrhéique, psoriasis, teigne, dermatite irritative, eczéma de contact
• Visage : dermite séborrhéique, eczéma, photodermatoses
• Dos / épaules : folliculite pityrosporique, séquelles de zona
• Plis : mycoses
• Ano-génital : oxyurose, candidose, psoriasis, idiopathique, candidose, lichen scléroatrophique, vulvite, balanite, gale, dermatophyties, néoplasie, dermite de contact
• Anal : oxyurose, parasitoses, candidose, psoriasis, idiopathique, diarrhée chronique
• Membres : dermatite atopique, dishydrose, lichen plan, psoriasis, dermatite herpétiforme, dermatophyties, gale
• Toute localisation : eczéma de contact, névrodermites, piqûres d'insectes, mycoses

Prurit diffus sans lésion non liée au grattage

Etiologies possibles :

• Dermatoses (~55%) paucisymptomatiques, cf infra
• Causes systémiques (~35%)
  • Hématologiques : lymphomes (30% de prurit, ++ paroxysmes nocturnes), gammapathies, maladie de Vaquez ou autres polyglobulies (parfois sous forme d'un prurit aquagénique/ lié à la chaleur), syndrome d'hyperEo, mastocytose, anémie ferriprive, dysglobulinémie
  • Métaboliques : cholestase : hépatites, cirrhose biliaire primitive, grossesse, obstacle biliaire (précède parfois de qq années les autres signes, ++ extrémités et zones de frottement, ++ paroxysmes nocturnes, pigmentation cutanée), IRC (++ paroxystique), dyalisés, hyper/hypothyroïdie, diabète
  • Endocriniens : hyperthyroïdie (prurit dans 10%, +- urticaire), hypothyroïdie, diabète (rare, exclure une candidose), hyper/hypoparathyroïdies
  • Neurologiques : SEP, SLA, Creutzfeld-Jakob
  • Infections : HIV, hépatites, parasitoses (onchocercose, anguillulose, ascaridiose, oxyurose, trichocéphalose, trichinose, larva migrans, distomatose, bilharziose, échinococcose, kyste hydatique, taeniase)
  • Syndrome paranéoplasique (rare)
  • Aquagéniques (qq min après un contact avec l'eau, dure 10-120 min, +- associé à une polyglobulie/ syndrome hyperéosinophilique/ leucémie lymphoblastique/ myélodysplasie… pouvant se révéler des années plus tard !)
  • Iatrogènes : AINS, AAS, IEC, diurétiques (furosémide, thiazidiques), opiacés, antidépresseurs imipraniques, phénothiazines, sirops antitussifs, bétalactamines, érythromycine, colitsine, polymyxine B, sulfamides, métronidazole, loméfloxacine, nitrofurantoïne, kétoconazole, miconazole, aciclovir, chloroquine, hélofantrine, anesthésiques, sels d'or, puritinol, œstroprogestatifs, anabolisants, antithyroïdiens, β-bloquants, IEC, clonidine, amiodarone, quinidine, diazoxide, imipramine, phénothiazines, héparine, warfarine, coumadine, rétinoïdes, vitamines B, acide nicotinique, PC iodés, bléomycine, cimétidine, allopurinol,…
  • Grossesse (cholestase gravidique, dermatose prurigineuse gravidiue, pemphigoïde gestationnelle,…) → avis dermato systématique
  • Rares : sarcoïdose, Sjögren, hémochromatose
• Sénile : à poser après exclusion des autres causes chez les > 70 ans (traitements très dévants, apparition fréquente de syndromes dépressiifs !)
• Indéterminée et psychogène (~10%)

Bilan de 1^ère intention :

• Biol de base : numération-formule, VS, CRP, bilan rénal et hépatique, glycémie à jeun, ionogramme (Ca), fer, ferritine, Sat-Tf, TSH, LDH, IgE + examen parasitologique des selles. Un prurit lié à une hyperuricémie révèle quasi toujours une hémopathie. Un prurit lié à une hyperCa est généralement lié à une hyperparathyroïdie
• D'emblée ou selon éléments d'orientation :
  • Compléments de biol : électrophorèse et immunofixation des protéines, sérologies HIV/ HAV/ HBV/ HCV/ amibe/ douve/ toxocara, Ac anti-mitochondries
  • RX thorax (adp médiastinales ?)
  • Echo abdo
  • Biopsie cutanée (lésions bulleuses infra-cliniques,…?)

Prurit diffus avec lésions non liées au grattage

On s'orientera selon l'aspect des lésions :

• Xérose cutanée :
  • Sécheresse cutanée, prurit de la sénescence
  • Ichtyoses
• Macules : rash médicamenteux
• Papules :
  • Urticaire
  • Lichen plan
  • Herpes gestationis
• Papulo-vésiculeuse : prurigo
• Vésico-bulleuse :
  • Varicelle
  • Eczéma
    • s'assurer qu'il ne soit pas lié à l'application d'un tt local (par ex pour tter un prurit d'une autre origine).
• Photodermatose
• Dermatophytose
• Pemphygoïde bulleuse
• Dermatite herpétiforme
• Epidermolyse bulleuse
• Plaques érythémato-squameuses :
  • Lymphome cutané
  • Psoriasis

Eventuels examens complémentaires selon l'orientation/ le doute diag (ex : éosinophilie en cas de suspicion de suspicion d'allergie/ toxidermie/ pemphigoïde bulleuse/ parasitose/ lymphome/ syndrome hyperéosinophilique,…)

Traitements

• Traitement étiologique si possible
• Traitement symptomatique :
  • Prévention générale : utiliser des émollients et savons surgras
  • Antiprurigineux locaux (++ en cas de prurit parroxystique) : eau fraîche, préparations à partir de glycocolle/ acides gras essentiels (sédagel de La Roche,…), préparations de capsacaïne, corticoïdes locaux durant de courtes durées, limiter au max leur utilisation
  • PUVAth suivie de l'application d'émollients (car risque de sclérose cutanée responsable de… prurit)
  • Anti-histaminiques H1 ++ de seconde génération (contre indiqués en cas d'arythmies, moins sédatifs, mais plus grande efficacité des premières générations en cas de prurit psychogène)
  • Divers : fluoxétine (++ en cas de prurit psychogène/ sénile), phénobarbital, butyrophénone, naloxone (++ prurit hépatique ou hémodialysés), EPO (++ prurit des hémodialysés),…
  • Acupuncture, crénoth, relaxation, psychoth, placebos,…