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Polyneuropathies et polyradiculopathies

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GENERALITES

 

Polyneuropathies = neuropathies périphériques disséminées généralement symétriques, ++ à prédominance distale et touchant les MI avant les MS, avec extension proximale tardive. Elles sont fréquentes, ++ après 50 ans. Les étiologies les plus fqtes en Belgique sont l'alcoolisme et le diabète. Elles sont le plus souvent réversibles après traitement étiologique lorsqu'il est possible. Une présentation asyémtrique plaide pour une atteinte radiculaire/ plexique/ tronculaire/ mononévritique multiple. Polyradiculoneuropathies = idem + atteintes des racines (→ atteinte proximo-distale à prédominance motrice : + atteinte des muscles du tronc/ proximaux et paires crâniennes), ++ Guillain-Barré pour les formes aiguës et CIDP pour les formes chroniques.

 

L'atteinte prédominante des petites fibres se traduit par des douleurs/ un déficit thermo-algique. Celle des grosses fibres myélinisées par des paresthésies et des troubles ataxiques.

 

On distingue également les polyneuropathies (sub)aiguës (syndrome de Guillain-Barré, porphyries, Denny-Brown) des polyneuropathies chroniques (la plupart des causes métaboliques, toxiques et médicamenteuses, les polyneuropathies héréditaires et les CIDP).

 

L'évolution classique est : paresthésies → diminution des ROT → faiblesse, amyotrophie, troubles sensitifs objectifs → troubles du SN autonome (hypoTA orthostatique, tachycardie, constipation, troubles érectiles et de la sudation).

 

Le diag est avant tout clinique, de façon générale, les examens complémentaires diagnostiques peuvent comprendre :

Une PL – intérêt pour les polyradiculoneuropathies. En pratique, a faire devant toute neuropathie d'installation aiguë ou démyélinisante.

Une biol

EMG → baisse du nombre d'unités motrices + activités spontanées (++ fibrillations) +- si chronique : potentiels polyphasiques de lingue durée et de grand voltage (réinnervations) ! Les aN électrophysio peuvent n'apparaître clairement qu'après plusieurs jours/ sem. De règle, les atteintes axonales récupèrent moins bien (dégénérescence).

Vitesses de conduction sensitives et motrices (diminution)

Rarement, une biopsie musculaire (amyotrophie par (faisceaux de) fibres isolées)

 

PNP CARENTIELLES

 

  1. PNP ALCOOLO-CARENTIELLE

 

La plus fréquente avec la polyneuropathie diabétique, complique un alcoolisme sévère et ancien (> 30% des éthyliques). Résulterait d'une neurotoxicité directe de l'acool et de carences nutritionnelles.

 

Clinique : consiste en une polyneuropathie sensitive / sensitivo-motrice / autonome d'apparition insidieuse, marquée par une fatigabilité à la marche, des crampes et des douleurs nocturnes. Le déficit moteur prédomine aux MI, est distal, bilatéral et symétrique, se manifestant souvent par un steppage. + douleurs neuropathiques, hypoesthésie distale, hypoROT.

 

Il existe cependant des formes subaiguës avec des paralysies d'installation rapide, extensives, tant distales que proximales ! Devant un déficit moteur à prédominance proximale, il faut penser à une myopathie alcoolique (myoglobinurie ?). FF des neuropathies de compression.

 

L'EMG révèle généralement une atteinte axonale sensitive / sensitivo-motrice. Fréquente composante démyélinisante dans les formes avancées. La composante axonale serait due à la toxicité de l'alcool, la composante démyélinisante aux carences.

 

Traitement : sevrage + la correction des carences (polyvitaminothérapie– B1, B6 ++, augmentation des apports protéiques) +- kiné et PEC symptomatique des douleurs neuropathiques.

 

  1. AUTRES POLYNEUROPATHIES CARENTIELLES (B1, B6, B12, folates, PP, E, A)

 

Peuvent survenir en l'absence d'alcoolisme en cas de régimes restrictifs ou de gastro-entéropathies prolongées. ++ axonopathies d'installation sub-aiguë / chronique.

 

La pellagre (carence en vitamine PP) se caractérise par l'association d'une neuropathie à prédominance sensitive, troubles psychiques, signes cutanés, hypertonie, syndrome pyramidal, nystagmus,…

 

POLYNEUROPATHIES METABOLIQUES

 

  1. POLYNEUROPATHIES DIABETIQUES

 

La plus fréquente avec la polyneuropathie alcoolique. Il n'y a pas d'association entre le survenue de la neuropathie et la sévérité du diabète, le seul facteur semble être l'augmentation de l'âge du diabétique (5% à < 30 ans, 70% à > 50 ans). Cependant la correction drastique de l'hyperglycémie réduit l'incidence de la neuropathie. Dans 25% des cas la neuropathie révèle le diabète !

 

Contrairement aux multineuropathies diabétiques, plus rares, résultant plutôt des vasculopathies diabétiques, la polyneuropathie diabétique semble également résulter de troubles métaboliques (fixation de glucose sur les protéines).

 

La clinique est essentiellement sensitive, distale et symétrique d'importance variable : douleurs avec accès paroxystiques nocturnes insupportables, hypoesthésie thermo-algique distale, paresthésies, aréflexie, maux perforants plantaires et bullose diabétique (composantes neuropathique et vasculopathique), arthropathies nerveuses métatarsophalangiennes/ médiotarsiennes, neuropathie végétative (hypoTA orthostatique, troubles érectiles/ éjaculatoires, diarrhées, gastroparésie, troubles de la sudation, troubles de l'oculomtricité intrinsèque),… Les formes à prédominance motrice doivent toujours faire discuter une autre étiologie (SLA, polyradiculoneuropathies). La neuropathie fémorale hyperalgique symétrique ou non est une forme particulière très évocatrice de diabète.

 

Les examens électrophysiologiques sont svt difficilement interprétables mais révèlent généralement une atteinte axonale à prédominance sensitive. Leur réalisation n'est PAS recommandée en cas de clinique typique d'une PNP diabétique.

 

Contrairement à la multineuropathie diabétique, la polyneuropathie n’a généralement pas tendance à régresser une fois installée.

 

Le traitement repose avant tout sur l'équilibre glycémique (recours à l'insulinoth) afin de freiner l'évolution. Le recours aux antidépresseurs tricycliques (amitryptilline), aux SSRI et certains antiE (gabapentine, prégabaline) peut s'avérer nécessaire dans les formes douloureuses.

 

  1. POLYNEUROPATHIES HYPOGLYCEMIQUES

 

Exceptionnelles, documentées quasi-exclusivement chez des patients ayant déjà eut de multiples épisodes d'encéphalopathies hypoglycémiques. Révèlent toujours une cause organique d'hypoglycémie (++ insulinomes).

 

Se caractérisent par l'apparition symétrique de troubles moteurs / sensitivo-moteurs aux quatre membres, distaux +- proximaux. Evolution très lente. Atteinte axonale pure. L'évolution est de règle favorable après traitement étiologique.

 

  1. POLYNEUROPATHIES DE L'IRC

 

Rares. Se rencontrent principalement chez le patient IRT / dialysé. ++ axonopathie sensitive / sensitivo-motrice. Début généralement marqué par des "impatiences" des MI, des paresthésies douloureuses distales à type de brûlures, hyperpathie +- troubles vaso-moteurs. Plus rarement tableau sensitivo-moteur sévère d'emblée. Hyperprotéinorachie modérée fréquente.

 

Amélioration / résolution possible après greffe ++ / dialyses intensives.

 

  1. AUTRES PNP ENDOCRINIENNES QUE DIABETIQUE

 

Exceptionnelles (++ hypothyroïdies > acromégalie).

 

PNP TOXIQUES (hors alcool) ET MEDICAMENTEUSES

 

Relativement fréquentes, elles peuvent être aiguës/subaiguës/chroniques selon le mode d'intoxication et sa nature. Leur recherche doit être menée méthodiquement devant toute neuropathie.

 

Agent

Circonstance

Signes associés

Acrylamide

Industrie colorants/plastiques

Ataxie

Aniline

Industrie colorants

 

Solvants (hexanes,…)

Industrie chaussure

 

Phosphate de triorthocresyl (++ motrice)

Contaminant alimentaire (bière de gingembre et huiles frelatées)

Symptômes digestifs

Arsenic et Antimoine (++ d+)

Herbicides/ criminel/ accidentel

Symptômes digestifs et encéphalopathiques, hyperkératose palmo-plantaire, ongles striés

Mercure

Industrie, agriculture, domestique

Tremblements, ataxie, gingivite, stomatite, atteinte rénale

Plomb (++ MS, quasi exclusivement moteur)

Industrie, peintures, logements anciens/ insalubres

Symptômes digestifs et encéphalopathiques, crises E atteinte rénale

Or

 

Dermatite, stomatite, gastrite

Bismuth

 

Encéphalopathie

Thallium

Raticides, produits épilatoires, criminel

Crises E, symptômes digestifs, neuropathie optique, alopécie

Sulfure de carbone

Industrie du caoutchouc

 

 

L'origine médicamenteuse d'une PNP est svt difficile à démontrer ou à distinguer d'une PNP pouvant rentrer dans le cadre de la pathologie initialement traitée (pathos neuros, cancers, SIDA,…). Régression lente habituelle après arrêt médoc. Une aggravation clinique/ électrophysiologique après l'arrêt du médoc supposé causal doit faire envisager une autre cause (aggravation transitoire possible). Rôle aggravant fréquent d'une insuffisance hépatique/ rénale concommitante. Elles peuvent se développer de qq h à qq mois post-traitement. La plupart sont des neuropathies axonales symétriques distales des MI, débutant par des paresthésies ou des d+.

 

Médocs le plus svt impliqués : hydralazine, procarbazine, IMAO, INH et dérivés, nitrofurantoïne (! ces neuropathies surviennent surtout en présence d'une IR préalable et sont difficiles à distinguer des neuropathies sur IR…), diphénylhydantoïne, tacrolimus, platines (cisplatine !), vinca alcaloïdes (vincristine !), sels d'or, taxanes (taxol et taxotere !), thalidomide, métronidazole, misonidazole, cimétidine, carbimazole, interféron alpha, anti-rétroviraux (! ddC, ddI, d4T !), velcade, cloroquine, dapsone, amiodarone, infliximab, vitamine B6, disulfiram, …

 

PNP PARANEOPLASIQUES

 

Peuvent prendre toutes les formes. Les PNP sensitivo-motrices sont les plus fréquentes mais les polyneuropathies sensitives pures et les neuronopathies sont les plus évocatrices d'une étiologie paranéoplasique.

 

Les liens de causalité sont svt difficiles à affirmer en l'absence d'Ac onconeuronaux (la grande majorité des neuropathies survenant au décours de néoplasies résulteraient en fait de : associations fortuites, précipitation d'une neuropathie existante, toxiques, médicamenteuses, carentielles, sur vasculites secondaires,…), on estime que 70% de neuropathies (tous types confondus : PNP, multineuropathies, plexopathies,…) paranéo surviennent en l'absence d'Ac onconeuraux. Dans les cas liés à un lymphome il faut s'assurer qu'il ne s'agit pas d'une simple infiltration tumorale du nerf.

 

Vu le pronostic exécrable des neuropathies réellement paranéoplasiques (survie moyenne = 14 mois) et la peu fréquente mais possible amélioration après tt étiologique, toute PNP sans étiologie plausible retrouvée justifie la recherche des Ac onconeuraux et la réalisation d'un PET-CT. De même, toute neuropathie sur vasculite isolée du SNP doit faire rechercher un néo sous-jacent.

 

En cas de survenue d'une PNP au décours d'une néoplasie connue, il faut d'abord exclure l'association fortuite à une cause fréquente de PNP et, de règle, arrêter tout médoc potentiellement neurotoxique et instaurer des suppléments vitaminiques.

 

PNP INFLAMMATOIRES (SUB)-AIGUËS

 

  1. SYNDROME DE GUILLAIN-BARRE ET VARIANTS

 

= polyradiculopathie inflammatoire démyélinisante aiguë monophasique probablement d'origine immunitaire post infectieuse (parfois post-vaccinale). Délai de 1-3 semaines entre l'infection (retrouvée dans 50-75% des cas) et la neuropathie. Les agents les plus fréquents sont : ++ campylobacter jejuni, CMV, EBV, mycoplasma pneumoniae, HBV → rechercher une notion d'infection respi/intestinale dans les 3 semaines précédentes. Egalement décrit dans des infections à HIV ou au décours d'hémopathies malignes ou de LED. Rare : 0,5 à 2 cas / an/ 100.000 hab. De règle, plus une atteinte axonale est associée, plus la clinique est d'installation rapide et sévère et le pronostic compromis.

 

La majorité des complications générales sont celles du décubitus et de l'ulcère de stress → HBPM et zantac systématiques. 3-5% de mortalité (++ insuffisance respi), 7-22% de séquelles (++ motrices et douleurs).

 

Le rôle des Ac antigangliosides (association fréquente d'Ac anti-GQ1b dans les formes associée à une ophtalmoplégie – également retrouvé dans des rhombencéphalites ou autres pathos inflammatoires associées à une ophtalmoplégie) a été suggéré. Mais pas d'intérêt diag ni pronostique → recherche non justifiée en clinique.

 

Principaux DD :

  • Pathologies de la moelle cervicale (SEP/ NMO, CCE, saignement d'angiome,…) si clinique dominée par une quadriparésie rapidement progressive
  • Hystérie si clinique constituée de troubles sensitifs progressifs +- déficits moteurs peu évidents avec conservation des ROT
  • Multinévrites des vasculites nécrosantes (type PAN) : atteinte purement axonale, signes cutanés fréquents, LCR généralement N. Biopsie neuromusculaire nécessaire au diag.
  • Myasthénie et Sd myasthéniformes si formes purement motrices → test à la prostigmine/ EMG.
  • Botulisme si clinique dominée par troubles oculomoteurs
  • ! La porphyrie aiguë intermittente (atteinte purement axonale) est le DD le plus difficile → à évoquer systématiquement en cas d'acdts familiaux, de notion d'urines fonçant à la lumière, de d+ abdos, de tt par barbituriques,…
  • Méningo-radiculo-névrite de Lyme → signes cutanés, cellularité du LCR, sérologie
  • Méningo-radiculonévrites carcinomateuses : déficits asymétriques/ à bascule, signes méningés/ centraux, notion de néo connu,... Cellularité inconstante du LCR, hypoglycorachie
  • Paralysies périodiques hypokaliémiques
  • Neurotoxines : dans les heures suivant l'ingestion de poissons tropicaux, paresthésies péri-buccales, inversion des sensation chaud/ froid.
  • Neuropathie de l'USI : dans un contexte de défaillance polyviscérale chez des patients infectés → difficultés de sevrage de l'assistance respi, quadriparésie. Ateinte axonale, LCR N.
  • Polymyosites aiguës : troubles moteurs prédominant en proximal, myalgies, augmentation des CK.
  • HIV : les neuropathies chez les patients HIV + sont très fréquentes et polymorphes (! Généralement tardives mais inaugurales dans 18% des cas → sérologie HIV systématique, en particulier en présence d'atteinte des paires crâniennes ou d'éléments atypiques ou de signes pyramidaux). Hypercytorachie habituelle. Les atteintes sur CMV ou vasculites chez les patients au stade SIDA sont plutôt des multineuropathies. Certains analogues nucléosidiques (ddI, ddC) peuvent induire des PNP sensitives svt douloureuses doses-dépendantes qq sem/ mois après instauration du tt.

 

Bilan complémentaire :

  • PL : typiquement une hyperprotéinorachie isolée, parfois très importante (! parfois retardée, son absence n'élimine pas le diag et, dans ce cas, rien ne justifie une deuxième PL à distance en cas de clinique, évolution et EMG typiques d'un GB ! La persistance d'une hyperprotéinorachie n'a pas de valeur pronostique → pas de PL de contrôle !). Une exception : présence de GB habituelle dans les SGB associés au HIV.
  • EMG : ralentissement des vitesses de conduction motrices, allongement des latences motrices distales, allongement de la latence des ondes F, altérations de la conduction sensitive, blocs de conduction.
  • Biologie (hémato-CRP-VS, TSH, Hb glyquée, iono, fonctions rénale et hépatique, sérologies Lyme/ HIV/ hépatites) : strictement normale, but = exclure d'autres pathos
  • RX thorax si doute sur fausse déglut
  • Autres examens uniquement en cas de doute diag. La recherche d'Ac anti-gangliosides ou d'infection à C. jejuni ne se justifie pas en routine clinique !

 

Traitement :

  • ++ symptomatique + surveillance (peak-flows 1x/4h) ! surveillance USI en cas d'atteinte respi ou de la déglutition.
  • Dans les cas sévères d'emblée (troubles respi/ déglut/ parésies rapidement progressives – remboursement si faiblesse avec marche sur 10 m impossible), l'administration précoce d'Ig IV (Sandoglobulines 0,4g/kg/j durant 5-15j) ou des plasmaphérèses peuvent diminuer la gravité et la durée de la maladie.
  • Rééducation dès que possible SN

 

  1. SGB typique

 

La clinique évolue en 3 phases:

-        la phase d'extension, rapide : débute par une faiblesse/ paresthésies/ douleurs des MI (parfois asymétrique au début !) progressant de manière ascendante, puis idem MS, en < 15j. Le degré d'extension est impossible à prévoir → ces patients doivent être étroitement surveillés et transférés en USI en cas de troubles respiratoires ou de la déglutition. L'atteinte de nerfs crâniens n'est pas rare (++ diplégie faciale > déglutition > diplopie)

-        la phase de plateau : le déficit moteur peut aller jusqu'à la tétraplégie avec atteinte des muscles respis et de la déglutition, une aréflexie ROT généralisée, des troubles sensitifs, des douleurs, des troubles végétatifs fréquents mais généralement bénins (labilité tensionnelle, HTA, troubles vésico-sphinctériens, troubles de QRS, hyponatrémie sur SIADH, exceptionnellement bradycardies avec risque d'arrêt cardiaque) et une atteinte des nerfs crâniens (paralysie faciale périphérique, paralysies oculomotrices, troubles de la déglutition,…).

-        la phase de récupération, généralement après 1-2 semaines de stabilisation, peut durer plusieurs semaines/mois (voire des années). Dans 20% il subsistera des séquelles sensitivo-motrices.

 

La présence de déficits moteurs associés à une hypo/aréflexie est nécessaire au diag.

 

  1. Syndrome de Miller-Fischer (5% des SGB)

 

Caractérisé par la triade ophtalmoplégie (++ signe initial, évolue vers une ophtalmoplégie externe bilatérale +- atteinte intrinsèque), ataxie proprioceptive et diminution des ROT. Association possible à des paresthésies distales, faiblesse modérée des muscles proximaux et de la déglutition. On retrouve dans 90% l'Ac anti-GQ1b – physiopathogénie commune avec l'encéphalite de Bickerstaff discutée. L'électrophysiologie démontre des diminutions importantes des potentiels d'action sensitifs, les vitesses de conduction motrice étant pas/ peu diminuées. Son évolution est spontanément régressive et peut bénéficier d'un traitement par Ig IV.

 

  1. Formes motrices pures (3% des SGB)

 

Absence de troubles sensitifs. Atteinte généralement démyélinisante, parfois axonale. Diag difficile.

 

  1. Formes sensitives pures (exceptionnelles)

 

Paresthésies distales + hyporéflexie, atteinte thermo-algique limitée, peu/pas de signes moteurs.

 

  1. Formes à prédominance axonales (exceptionnelles)

 

→ évolution rapide et très sévère, amyotrophie précoce. Risque vital/ de séquelles fonctionnelles important → tt précoce et agressif ! Plus fréquentes en extrême-orient et Amérique du Sud.

 

  1. Formes pédiatriques

 

Première cause de neuropathie périphérique chez l'enfant. Clinique similaire à celle de l'adulte.

 

  1. Pandysautonomie aiguë idiopathique (exceptionnelle)

 

Appartenance au cadre du SGB débattue. Clinique : asthénie, vomissements, d+ abdos, troubles du transit, hypoTA orthostatique +- syncopes, impuissance, troubles de la sudation/ salivation, aN pupillaires +- hypo/aréflexie (++ tardif !). Evolution sur qq mois/ années !

 

  1. Formes atypiques

 

De nbses formes sont exceptionnellement rencontrées (rechutes, installation d'une PNP chronique évoluant lentement/ par poussées +- rémission, clinique bulbaire ou pharyngo-cervico-faciale pouvant faire évoquer un botulisme / une diphtérie).

 

  1. PNP DANS LE CADRE D'UNE PORPHYRIE AIGUE INTERMITTENTE

 

= trouble du métabolisme des porphyrines, ++ autosomiques dominantes. Clinique semblable au Guillain-Barré.

 

 

Clinique :    début adulte jeune +++

  • digestive : Douleurs abdominales aiguës précédant ou accompagnant les signes neuros suggèrent le diagnostic. Elles peuvent être accompagnées de tachycardie, d'HTA (< neuropathie végétative) ou d'hyponatrémie (SIADH < ? toxicité porphyrines ?)
  • neurologique :

o   PNP axonale à prédominance motrice (+- qq paresthésies/d+) ++ MS, rarement sensitive

o   Parfois tableau de multineuropathie plutôt que de PNP (très évocateur = paralysie radiale bilat)

o   atteinte des nerfs crâniens

o   psychose

o   crises E

o   possibles accès paralytiques → ! risque d'atteinte respi et troubles de la déglutition ! → surveillance en USI.

-        lésions cutanées

-        émission d'urines rouges noircissant à la lumière : inconstante

 

Diagnostic : Augmentation de la concentration urinaire du porphobilinogène (PBG) et de l'acide delta-amino-lévulinique (parfois de la coproporphyrine).

 

Traitement :

Surveillance en USI lors des accès paralytiques

Troubles du RC et HTA → béta-bloquants

Douleurs et troubles psys → chlorpromazine (+- opiacés pour les douleurs)

Crises E → clonazépam, gabapentine (!!! Certains autres anticonvulsivants induisent l'activité de l'ALA synthase, aggravant la situation!)

Des perfs d'heme humaine peuvent réprimer l'activité de l'ALA synthase.

 

  1. NEUROPATHIES (TOXI)-INFECTIEUSES

 

Hors SGB, de nombreuses infections/ intoxications peuvent entraîner rarement des troubles neurologiques dont des poly- ou multi-neuropathies périphériques. A retenir de par leur gravité :

 

Le botulisme (< toxines de clostridium botulinum)

 

Cf botulisme

 

Neuropathies diphtériques (dans 10-20% des diphtéries)

 

Apparition entre la 3ème – 5ème semaine après exposition → paralysie du voile et de l'accommodation avant l'atteinte des membres (déficits moteur modéré, ataxie, aréflexie, atteinte de la sensibilité de position).PNP démyélinisante pouvant mimer un SGB. Généralement à l'arrière-plan (angine à fausse membrane, choc toxi-infectieux, atteinte myocardique). Evolution lentement régressive.

 

URGENCE : prélèvements bactério (avec frottis de gorge) → administration immédiate de sérum anti-diphtérique +- antibioth selon avis infectio, prise en charge supportive.

 

PNP dans le cadre du HIV : cf supra

 

Neuro-borréliose : cf supra

 

NEUROPATHIES AMYLOÏDES

 

PNP généralement axonales sensitives/ sensitivo-motrices.

 

  1. AMYLOSE AL (= amyloïdose systémique acquise AL)

 

→ syndrome du canal carpien dans 25% et polyneuropathie dans 20%. ++ H 60 ans. Prédominance sensitive, symptômes moteurs plus tardifs, importante composante autonome. ++ neuropathie axonale évolutive. Autres manifestations systémiques (cœur, reins, TD) et présence habituelle (≈ 85-90%) d'une protéine monoclonale (++ Ig G). Diagnostic par biopsie. L'évolution est rapide et sévère (décès moyen à 3 ans sur complications cardiaques). Le traitement hors symptomatique (melphalan +- corticoth, colchicine, auto-greffes de C souches) est peu efficace.

 

! en cas d'électrophorèse et de recherche de Bence-Jones négatives → faire tests génétiques (gène TTR) car les neuropathies amyloïdes héréditaires surviennent fréquemment de novo.

 

  1. NEUROPATHIES AMYLOÏDES HEREDITAIRES

 

Autosomiques dominantes → neuropathies dans ≈15%, de clinique variable mais souvent à prédominance sensitive avec troubles végétatifs. Les atteintes systémiques sont fréquentes et le diagnostic repose sur la biopsie nerveuse et/ou analyse gène TTR. Hormis les mutations gelsoline et Asp187asp, le pronostic est médiocre (décès moyen à 10 ans). Le seul traitement efficace est la transplantation hépatique si précoce et mutation TTR démontrée. Conseil génétique indispensable. Dépistage prénatal possible.

 

POLYRADICULONEUROPATHIES CHRONIQUES

 

  1. FORME IDIOPATHIQUE = CIDP

 

Rare, représenterait 10-20% des PNP chroniques. 1,5 H > 1F, âge de début variable (2 à 90 ans). Pas de lien significatif à des épisodes infectieux ou autre facteur déclenchant. Par définition, le délai entre le minimum maximum des symptômes doit être de deux mois, le maximum rapporté étant de 15 ans. Evolution progressive ou à rechutes. Etiologie dysimmune probable, pas de lien significatif à des auto-Ac démontré.

 

PRP chronique démyélinisante habituellement sensitivo-motrice à prédominance motrice (80%), distal et proximal, aux quatres membres (> 60%), symétrique (! Asymétries fréquentes initialement). 10-20% de formes motrices pures, formes sensitives pures exceptionnelles (ne doit pas évoquer d'emblée le diag !). Très évocateurs : survenue rapide d'un déficit proximal après un déficit distal, prédominance aux MI. Troubles sensitifs ++ de type : proprioception, ataxie, paresthésies distales. Douleurs distales rares mais fréquents syndromes douloureux de type "radiculaire". 5-10% de tremblement distal des MS dans les formes évoluées. L'aréflexie généralisée est la règle, mais parfois limitée aux achilléens. Atteintes des paires crâniennes dans 15-43% (facial > diplopie > dysphagie >…). Amyotrophie constante mais tardive dans des stades sévères, reflétant la perte axonale. Œdèmes papillaires décrits. Symptômes dysautonomiques exceptionnels et devant faire évoquer un autre diag.

 

On peut individualiser des formes particulières posant des problèmes thérapeutiques / diagnostiques propres :

  • Formes frontières avec les Guillain-Barré :

o   Formes sub-aiguës : Par définition, les symptômes d'une CIDP s'installent sur min 2 mois et ceux d'un Guillain-Barré sur max 1 mois. Il a cependant été décrit des CIDP et des GB s'installant sur 4-8 sem → seul le suivi permet le diag

o   Distinction difficile entre les exceptionnels Guillain-Barré récidivants (1%) et des PRN chroniques atypiques à rechutes → Considérer comme des Guillain-Barré récidivants les formes avec phase d'installation < 4 sem + normalisation clinico-électrophysiologiques intercritiques + intervalles libres de plusieurs années, les autres cas devant être considérés comme des PRN chroniques à rechutes

  • Formes purement axonales :

o   Description de cas isolés

  • Formes multifocales

o   Exceptionnels cas évoquant cliniquement des multineuropathies voire même des plexopathies. L'EMG permet de redresser le diag. Evolution possible vers une clinique classique.

  • Formes sensitives :

o   Rares formes cliniquement purement sensitives (possible déficit moteur en cours d'évolution), n'évoquant traditionnellement pas une CIDP. L'EMG permet de redresser le diag.

  • Formes avec atteinte prédominante des paires crâniennes

o   Atteintes fréquentes dans les formes classiques. Plus rarement présentation inaugurale dominée par de tels signes : ptosis et ophtalmoplégies variables et récidivants (DD : myasthénie), diminution d'AV avec HTIC, atteinte du III intrinsèque, atteinte vestibulaire bilat,…

  • Formes avec hypertrophie nerveuse

o   Si évolution très lentement progressive → possible importante hypertrophie nerveuse segmentaire secondaire aux processus de dé- et remyélinisation, ++ racines proximales → possible déclaration clinique par un tableau de compression mécanique pseudo-tumoral / pseudodégénératif → diag svt difficile, confronter EMG / IRM +- biopsies nerveuses. Tt immunosuppresseur semble donner de bons résultats. Discuter laminectomies si échec tt med.

  • Formes avec signes centraux

o   Description de signes centraux (Babinski,…) + série rapportant 6% d'hypersignaux de la SB sur des IRM cérébrales systématiques + cliniques typiques de SEP / Devic avec neuropathies démyélinisantes associées rapportées → association fortuite ? formes frontières ?

  • Formes pédiatriques :

o   Installation svt plus rapide et déficits moteurs plus importants

o   Pour les formes à rechute : très bonne réponse aux tt mais rechutes plus fqtes

o   Pour les formes progressive : réponse thérapeutique très médiocre, lente dégradation, importantes séquelles à distance

o   DD principal : formes sporatiques de CMT 1

 

Le bilan complémentaire de 1ère intention comprend :

  • EMG : paramètres plaidant pour une démyélinisation segmentaire, altération des potentiels sensitifs aux 4 membres dans 60%, perte axonale secondaire associée quasi-constante (très importante et posant un problème diag dans les formes très avancées).
  • PL : hyperprotéinorachie modérée (85-95% des cas, si > 5 g/L → rechercher maladie associée ou patho héréditaire), cellularité minime inconstante (si > 10 GB/cc et HIV négatif → rechercher autre diag)
  • Bilan de 1ère intention visant à exclure une patho associée (cf infra) : biol (hémato-CRP-VS, fonctions rénales et hépatiques, FAN, ANCA, auto-Ac anti-SSA / SSB / CCP / Sm, FR, sérologies HIV / lyme / hépatites, électrophorèse des protides, TSH, cryoglobuline, enzyme de conversion) + électrophorèse des urines de 24h + RX thorax +- autres selon clinique / résultats du bilan de 1ère intention

 

La biopsie neuro-musculaire n'a plus d'intérêt que dans les cas de discordance entre clinique / électrophysiologie / PL.

 

  1. FORMES SECONDAIRES / ASSOCIEES

 

Rares cas avec patho générale associée, lien de causalité svt contesté. A rechercher systématiquement si : signes généraux évocateurs / syndrome inflammatoire d'origine indéterminée / formes avec importante composante axonale / formes résistantes aux tts → biol (hémato-CRP-VS, fonctions rénales et hépatiques, FAN, ANCA, auto-Ac anti-SSA / SSB / CCP / Sm, FR, sérologies HIV / lyme / hépatites, électrophorèse des protides, TSH, cryoglobuline, enzyme de conversion) + électrophorèse des urines de 24h + RX thorax +- autres selon clinique / résultats du bilan de 1ère intention

 

Pathos associées aux PRN chroniques :

  • Pathos infectieuses :

o   HIV

o   Lyme

o   Hépatite B chronique

  • Pathos hémato et gammapathies monoclonales

o   Myélomes

o   POEMS

o   Lymphomes malins

o   Waldenström

o   MGUS avec IgM type anti-MAG / SGPG

  • Pathos inflammatoires systémiques

o   LED

o   Sarcoïdose

o   Cryoglobulinémie essentielle

o   Sjögren

o   Thyroïdite

o   Hépatite auto-immune

o   Polyarthrite rhumatoïde

  • Néos solides

o   Adénocarcinomes

o   Mélanome

o   Cancer bronchique anaplasique à petites cellules (association aux anti-Hu)

  • Diabète
  • Décrits exceptionnellements : myasthénie, neuromyotonie, post-greffe hépatique, tt par tacrolimus,…

 

NB : une PRN diabétique est svt très difficile à distinguer des bien plus fqtes PNP diabétiques < composante démyélinisante et hyperprotéinorachie fqte lors des PNP diabétiques.

 

  1. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

 

Traitement / PEC spécifique d'une éventuelle pathologie associée

 

Traitement de la PRN chronique :

 

Efficacité similaire de 3 tt → à choisir selon CI / ES / facilités locales, à combiner éventuellement :

  • Corticoth :

o   Prednisone 1mg/kg/j 2 mois avec décroissance de ≈ 10 mg toutes les 2-4 sem

o   Cortico-résistance et rechutes fréquentes (jusqu'à 70% !) sous dose seuil

  • Echanges plasmatiques :

o   2x/sem durant 3 sem → rechutes dans 66% à 1-2 sem → reprise des EP à un rythme progressivement régressif

  • Ig IV :

o   Cures 0,4 g/kg/j durant 5j → rechutes dans 40% à 3 sem → choisir entre : cures de 1j/ sem durant 8 sem OU cures de 1-2j de plus en plus espacées

o   Efficace dans des formes résistantes à la corticoth et aux EP

o   Semblent plus efficaces sur les formes à rechutes / déclaration récente

o   Semblent très peu efficaces sur les formes à prédominance sensitive

o   Peu d'ES, simple mais coût plus élevé

 

Pas encore d'EBM pour les immunosupresseurs + lourds ES + surveillance nécessaire → à réserver aux réponses non satisfaisantes aux autres tt et sous réserve des risques propres au patient. Doses optimales au long cours non déterminées. Ex :

  • Cyclophosphamide (Endoxan) 2-3 mg/jg/j
  • Ciclosporine (Neoral) 3-5mg/kg/j
  • Aziathioprine (Imuran) 2,5mg/kg/j
  • Intérêt des interférons ?

 

Traitements symptomatiques :

 

PEC des douleurs neuropathiques, kiné, ergo,…

 

POLYNEUROPATHIES DES DYSGLOBULINEMIES

 

  1. NEUROPATHIES A IgM

 

  1. Neuropathies à IgM bénignes

 

→ ++ discrets troubles sensitifs distaux avec troubles importants de la sensibilité proprioceptive et fréquemment une ataxie. Les troubles moteurs apparaissent svt après plusieurs années. Un tremblement d'attitude peut être inaugurale (majoration du tremblement physiologique sur déficit moteur subclinique). Un syndrome de Raynaud sans cryoglobulinémie est svt présent. Rarement, formes motrices pures pouvant faire évoquer un Guillain-Barré / une SLA.

 

La biol révèle dans > 80% des cas un MGUS IgM à chaînes légères kappa (activité anti-MAG retrouvée dans 50-90%). Hyperprotéinorachie sans réaction cellulaire à la PL dans > 80%. EMG → PNP généralement à prédominance démyélinisante, fréquente et évocatrice prédominance distale des ralentissements de la conduction. Une biopsie nerveuse doit être discutée dans les PNP très évolutive ou axonale (vasculite ? amylose ?)

 

  1. Neuropathies au cours de la maladie de Waldenström

 

Présentes dans 5% des Waldenström. Clinique plus hétérogène qu'au cours des MGUS à IgM, généralement sensitive / sensitivo-motrice. Généralement à prédominance démyélinisante. Cas exceptionnels de neuropathies amyloïdes.

 

  1. Evolution et traitements

 

Evolution généralement lentement progressive. Pas de différence si bénin / malin. Possible stabilisation spontanée.

 

Référer à l'hémato pour éventuel tt étiologique (Waldenström).

 

EBM peu concluante quant aux tts de la neuropathie → privilégier l'abstention, tt parfois employés mais non recommandés : chlorambucil > plasmaphérèses > cures d'Ig IV.

 

Traitement symptomatique : d'un tremblement (bêta-bloquants,…),…

 

  1. NEUROPATHIES A IgG

 

  1. Neuropathies à IgG bénignes

 

→ +++ PNP (à prédominance) sensitives (généralement pas d'atteinte proprioceptive), plus rarement polyradiculonévrites (aiguës / sub-aiguës / chroniques, possibles atteintes des paires crâniennes). Evolution généralement lentement progressive des PNP, une aggravation rapide d'une atteinte motrice devant toujours faire suspecter une transformation maligne. Les polyradiculonévrites peuvent quant ) elles évoluer par poussées.

 

LCR : hyperprotéinorachie fréquente. EMG : atteinte variable axonale / démyélinisante.

 

Traitement : à réserver aux cas sévères / très évolutives → choisir entre immunosuppresseurs (cyclophosphamide) / corticoth / plasmaphérèses.

 

  1. Neuropathies au cours des myélomes et plasmocytomes solitaires

 

Les PNP sont rares au cours des myélomes (1,7-3,5%), ++ sensitivo-motrices, ++ lentement progressives, ++ axonales. Parfois en rapport avec une amyloïdose secondaire (tjrs à évoquer si dysautonomie). Généralement peu / pas influencée par le tt du MM.

 

Cas exceptionnels de PNP en lien à un plasmocytome solitaire, ++ polyradiculoneuropathie sub-aiguë / chronique, ++ prédominance démyélinisante, +++ sévère avec évolution en qq mois/ années vers une tétraplégie. Traitement de choix = étiologique : irradiation de la lésion osseuse. Corticoth partiellement efficace. Chth seule inefficace. En cas de succès : récupération lente avec séquelles, une rechute devant faire rechercher une rechute plasmocytaire (autre localisation, évolution vers un myélome).

 

  1. NEUROPATHIES A IgA

 

Très hétérogènes : PNP sensitives / sensitivo-motrices / motrices pures, polyradiculonévrites. Dans le cadre de dysglobulinémies bénignes / malignes / POEMS / amylose AL. Pas d'EBM quant au tt (cas décrits d'amélioration sous cortico / plasmas / chimioth,…)

 

  1. POEMS SYNDROME (Polyneuropathie, Organomégalie, Endocrinopathie, Monoclonal protéine, Skin manifestations)

 

Associé à une gammapathie monoclonale maligne (50%, ++ plasmocytome solitaire), monoclonale bénigne (40%), polyclonale (10%). Généralement type IgG / IgA à chaîne légère lambda. La physiopathogénie reste obscure, < cytokines pro-inflammatoires ?

 

Neuropathie constante, ++ polyradiculonévrite chronique à prédominance motrice, atteinte sensitive comprenant la proprioception, +- tremblement d'attitude. ++ mixte axonale et démyélinisante. Généralement sévère, évolution fréquente vers un état grabataire.

 

Atteintes systémiques : cutanées (hyperpigmentation, hypertrichose, sclérodermie), organomégalie (foie / rate / ganglions lymphatiques), troubles endocriniens (gynécomastie, impuissance, aménorrhée, diabète), anasarque (OMI, ascite, épanchements pleuraux). Plus rares : ongles blancs, fébricules, hypersudation, artériopathies obstructives, phénomène de Raynaud, atteinte rénale.

 

Anomalies fqtes à la biol : VS élevée, polyglobulie, thrombocytose, hyperleucocytose, perturbations hépatiques/ endocriniens (diabète, hypothyroïdie, hyperPRL, insuffisance gonadotrope, insuffisance surrénalienne), électrophorèse variable selon le type de Sd lymphoprolifératif. PL sp excepté fréquente hyperprotéinorachie.

 

En cas de PNP évolutive / invalidante et de plasmocytome solitaire, tt = irradiation (généralement efficace) / (Chth par alkylant = 2ème choix). Tt non codifié dans les autres cas.

 

  1. NEUROPATHIES AMYLOÏDES DYSGLOBULINEMIQUES

 

Les amyloïdoses AL se rencontrent habituellement dans le cadre de dysglobulinémies (complication de 3,3% des MGUS, 10% des myélomes, rares dans les Waldenström).

 

  1. NEUROPATHIES AU COURS DES CRYOGLOBULINEMIES

 

Les neuropathies surviennent plus svt au cours des cryoglobulinémies de type 2 (mixte IgM-IgG) et de type 3 (polyclonales) que de type 1 (IgM ou IgG). Présentation clinique variable : PNP chroniques à prédominance sensitive, mononévrites et multinévrites aiguës / sub-aiguës. Signes extra-neuro évocateurs : phénomène de Raynaud, purpura, ecchymoses, ulcérations cutanéo-muqueuses, atteintes rénale / hépatique). PNP généralement axonales. Exceptionnelles neuropathies motrices pures pouvant se présenter comme une polyradiculonévrite / une amyotrophie spinale progressive. Composante vasculitique possible. Traitement : cyclophosphamide +- plasmaphérèses.

 

POLYNEUROPATHIES AU COURS DES MALADIES NEOPLASIQUES

 

Cf syndromes neurologiques paranéoplasiques.

 

POLYNEUROPATHIES HEREDITAIRES DEGENERATIVES

 

  1. POLYNEUROPATHIES HEREDITAIRES SENSITIVO-MOTRICES (HSMN)

 

→ amyotrophie neurogène distale progressive d'évolution ascendante très lentement évolutive avec des pieds creux, ++ atteintes des MI avant MS, symptômes sensitifs ++ discrets / tardifs, débutant svt enfant/ado, ROT parfois tardivement altérés dans les formes mineures. On distingue :

  • HSMN Démyélinisantes (clinique svt à prédominance motrice) :

o   Charcot Marie Tooth de type 1 (CMT 1)

§  Fqte : 1/2500, autosomique dominant, sévérité variable, début ++ 1ère / 2ème décennie, clinique initiale ++ difficultés à la course > entorses à répétitions > steppage. Très lentement progressive par poussées corticosensibles.

o   Neuropathies héréditaires avec paralysies sensibles à la pression (HNLPP)

  • HSMN Axonales :

o    

 

On distingue les CMT de type 1 (démyélinisantes à l'EMG, dominantes ou récessives) et de types 2 (axonales, plus rares, dominantes)

 

Neuropathies sensitives et autonomes héréditaires (NSAH)

 

Pas de trouble moteur, présence de troubles sensitifs/ autonomiques/ neurotrophiques avec mal perforant. On distingue la NSAH de type I (dominante) des II/III/IV (récessives)

 

Neuropathies motrices héréditaires (NMH)

 

Axonales, déficit moteur distal isolé. Récessives ou dominantes.

 

            9° Autres neuropathies

 

- liées à des anomalies métaboliques héréditaires : maladie de Fabry, maladie de Refsum, leucodystrophie métachromatique, maladie de Krabbe, adrénoleucocytoses, maladie de Tangier.

- neuropathies héréditaires dégénératives associées à une atteinte prédominante du SNC : SCA, paraplégies spastiques familiales, neuropathie axonale géante

 

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