Polyneuropathies et polyradiculopathies

Les polyneuropathies (PNP, parfois improprement dénommées polynévrites) sont des atteintes de fibres nerveuses périphériques disséminées (atteinte de plusieurs groupes anatomiquement distincts) relativement symétriques, généralement à prédominance distale et touchant les membres inférieurs avant les membres supérieurs, avec extension proximale tardive. Elles sont fréquentes (prévalence de 2 à 7% dans la population générale) et concernent majoritairement les > 50 ans. Les étiologies les plus fréquentes en Belgique sont l'alcoolisme et le diabète. Elles sont parfois (partiellement) réversibles après traitement étiologique lorsqu'il est possible. Une présentation asymétrique plaide plutôt en faveur d'une mononeuropathie ou d'une multineuropathie.

Les polyradiculoneuropathies (PRP, parfois improprement dénommées polyradiculonévrites) témoignent d'une atteinte similaire mais touchant également les racines nerveuses (→ atteinte proximo-distale à prédominance motrice +- atteinte des muscles du tronc et paires crâniennes). Leurs étiologies sont dominées par le syndrome de Guillain-Barré pour les formes aiguës et les CIDP pour les formes chroniques.

Généralités

On distingues les atteintes prédominant sur les petites fibres, se traduisant par des douleurs ou un déficit thermo-algique, de celles prédominant sur les grosses fibres myélinisées, se traduisant par des paresthésies et des troubles ataxiques.

On distingue également les polyneuropathies (sub)-aiguës (syndrome de Guillain-Barré, porphyries, Denny-Brown) des polyneuropathies chroniques (la plupart des causes métaboliques, toxiques et médicamenteuses, les polyneuropathies héréditaires et les CIDP).

L'évolution classique est : paresthésies → diminution des réflexes myotatiques (ROT) → faiblesse, amyotrophie, troubles sensitifs objectifs → troubles du système nerveux autonome (hypotension orthostatique, tachycardie, constipation, troubles érectiles et de la sudation).

Les diagnostics positif et étiologique sont avant tout cliniques et reposent sur un faisceau d'arguments. Aucune caractéristique clinique, biologique ou électrophysiologique n'est pathognomonique d'une quelconque étiologie. De façon générale, les examens complémentaires diagnostiques peuvent comprendre chez des patients sélectionnés :

• Une ponction lombaire (PL) présente un intérêt pour les polyradiculoneuropathies et quelques situations particulières. En pratique, elle est à faire devant toute polyneuropathie d'installation aiguë ou démyélinisante. Au cas par cas sinon.
• Une biologie à visée étiologique.
• Electromyographie (EMG) et étude des vitesses de conduction et des amplitudes sensitives et motrices (VCN) → baisse du nombre d'unités motrices + activités spontanées (++ fibrillations) +- si chronique : potentiels polyphasiques de lingue durée et de grand voltage (réinnervations). Le diagnostic positif suppose l'objectivation d'une diminution des VCN. Les anomalies électrophysiologiques peuvent cependant n'apparaître clairement qu'après plusieurs jours ou semaines d'évolution. De règle, les atteintes axonales récupèrent moins bien (dégénérescence) que les atteintes démyélinisantes.
• Exceptionnellement, une biopsie musculaire (amyotrophie par [faisceaux de] fibres isolées)

Il y a peu de données épidémiologiques mais sur base des séries disponibles, 2 à 7% de la population générale présenterait une polyneuropathie chronique, dont près de la moitié seraient diabétiques dans les pays développés. Les étiologies sont très nombreuses mais sont dominées par : diabète, éthylo-carentielles, toxiques, HIV. Au terme d'un bilan étiologique complet, jusqu'à 25% des polyneuropathies restent cependant d'origine inexpliquée.

Eléments d'orientation étiologique - Clinique et bilan

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La démarche diagnostique face une suspicion de polyneuropathie fait l'objet d'un chapitre spécifique.

Polyneuropathies carentielles

Polyneuropathies éthylo-carentielles

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Les polyneuropathies éthylo-carentielles sont les plus fréquentes avec les polyneuropathies diabétiques, compliquent un alcoolisme sévère et ancien. Leur prévalence est > 30% chez les éthyliques. Elles résulteraient d'une neurotoxicité directe de l'acool et de carences nutritionnelles.

Clinique : consiste typiquement en une polyneuropathie sensitive, sensitivo-motrice ou autonome d'apparition insidieuse, marquée par une fatigabilité à la marche, des crampes et des douleurs nocturnes. Le déficit moteur prédomine aux membres inférieurs, est distal, bilatéral et symétrique, se manifestant souvent par un steppage. On observe également des douleurs neuropathiques, une hypoesthésie distale et une hyporéflexie.

Il existe cependant des formes subaiguës avec des paralysies d'installation rapide, extensives, tant distales que proximales. Devant un déficit moteur à prédominance proximale d'insllation (subb)-aiguë, il faut évoquer une myopathie alcoolique (myoglobinurie ?) comme diagnostic différentiel. L'éthylisme est par ailleurs un facteur favorisant de neuropathies de compression surajoutées.

L'électromyographie révèle généralement une atteinte axonale sensitive ou sensitivo-motrice. Fréquente composante démyélinisante dans les formes avancées.

Traitement : sevrage éthylique + correction des carences (polyvitaminothérapie – B1, B6 ++, augmentation des apports protéiques) +- kinésithérapie et prise en charge symptomatique des douleurs neuropathiques.

Autres polyneuropathies carentielles (B1, B6, B12, folates, PP, E, A)

Des polyneuropathies carentielles peuvent survenir en l'absence d'alcoolisme en cas de régimes exagérément restrictifs, de gastro-entéropathies prolongées ou suite à une chirurgie digestive (++ bariatrique). Elles constituent généralement des axonopathies d'installation sub-aiguë ou chronique.

La pellagre (carence en vitamine PP) se caractérise par l'association variable d'une neuropathie à prédominance sensitive, de troubles psychiques, des signes cutanés, d'une hypertonie, d'un syndrome pyramidal, d'un nystagmus,…

Polyneuropathies métaboliques

Polyneuropathies diabétiques

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Les polyneuropathies diabétiques sont les plus fréquente des polyneuropathies avec les polyneuropathies éthyliques. Il n'y a pas d'association démontrée entre la survenue de la neuropathie et la sévérité du diabète, le seul facteur semblant être l'augmentation de l'âge du diabétique (5% à < 30 ans, 70% à > 50 ans). Cependant, la correction drastique de l'hyperglycémie réduit l'incidence de sa survenue. Dans 25% des cas, la neuropathie (parfois évoquée sur seule base d'un constat incendentel d'une aréflexie achilléenne bilatérale lors d'une consultation) révèle le diabète.

Contrairement aux multineuropathies diabétiques, plus rares, résultant plutôt des vasculopathies diabétiques, la polyneuropathie diabétique semble également résulter de troubles métaboliques (fixation de glucose sur les protéines) et inflammatoires.

La clinique est essentiellement sensitive, distale et symétrique d'importance variable : douleurs avec accès paroxystiques nocturnes insupportables, hypoesthésie thermo-algique distale, paresthésies, aréflexie, maux perforants plantaires et bullose diabétique (composantes neuropathique et vasculopathique), arthropathies nerveuses métatarsophalangiennes/ médiotarsiennes, neuropathie végétative (hypotension orthostatique, troubles érectiles et éjaculatoires, diarrhées, gastroparésie, troubles de la sudation, troubles de l'oculomotricité intrinsèque),… Les formes à prédominance motrice doivent toujours faire discuter une autre étiologie (maladies du motoneurone, polyradiculoneuropathies). La neuropathie fémorale hyperalgique symétrique ou non est une forme particulière très évocatrice de diabète.

Les examens électrophysiologiques sont souvent difficilement interprétables mais révèlent habituellement une atteinte axonale à prédominance sensitive. Des caractéristiques démyélinisantes à l'examen électrophysiologique sont cependant fréquentes, particulièrement dans les formes avancées. Leur réalisation n'est pas recommandée en cas de clinique typique chez un diabétique connu.

Contrairement à la multineuropathie diabétique, la polyneuropathie n’a généralement pas ou peu tendance à régresser une fois installée.

Le traitement repose avant tout sur l'équilibre glycémique (recours à l'insulinothérapie) afin de freiner l'évolution. Le recours aux antidépresseurs tricycliques (amitryptilline), aux SSRI et certains anti-épileptiques (gabapentine, prégabaline) peut s'avérer nécessaire dans les formes douloureuses (voir le chapitre sur les douleurs neuropathiques).

Polyneuropathies "des soins intensifs"

Haute prévalence de polyneuropathies (sub)-aiguës, parfois sévères, parmi les "patients critiques". Etiologies multiples : toxiques, iatrogènes, pathologie de fonds, ischémique, carences vitaminiques, faillites rénales et hépatiques,...

Polyneuropathies hypoglycémiques

Exceptionnelles, documentées quasi-exclusivement chez des patients ayant déjà eut de multiples épisodes d'encéphalopathies hypoglycémiques. Révèlent toujours une cause organique d'hypoglycémie (++ insulinomes).

Elles se caractérisent par l'apparition symétrique de troubles moteurs ou sensitivo-moteurs aux quatre membres, distaux +- proximaux. Evolution très lente. Atteinte axonale pure. L'évolution est de règle favorable après correction étiologique.

Polyneuropathies de l'insuffisance rénale chronique

Elles sont rares et se rencontrent principalement chez le patient insuffisant rénal terminal, fréquemment chez les dialysés. ++ axonopathie sensitive ou sensitivo-motrice. Début généralement marqué par des "impatiences" des membres inférieurs, des paresthésies douloureuses distales à type de brûlures et des hyperpathies +- troubles vaso-moteurs. On rencontre plus rarement un tableau sensitivo-moteur sévère d'emblée. Lorsqu'elle est réalisée, une hyperprotéinorachie modérée est fréquente.

Amélioration ou résolution possible après greffe ++ ou dialyses intensives.

Autres polyneuropathies endocriniennes que diabétiques

Elles sont rares mais classiques (++ hypothyroïdies > acromégalie). Leurs physiopathologies sont mal connues.

Polyneuropathies toxiques (hors alcool) et médicamenteuses

Relativement fréquentes, elles peuvent être aiguës, sub-aiguës ou chroniques selon le mode d'intoxication et sa nature. Leur recherche doit être menée méthodiquement devant toute neuropathie.

Agent	Circonstance	Signes associés
Acrylamide	Industrie colorants/plastiques	Ataxie
Aniline	Industrie colorants
Solvants (hexanes,…)	Industrie chaussure
Phosphate de triorthocresyl (++ motrice)	Contaminant alimentaire (bière de gingembre et huiles frelatées)	Symptômes digestifs
Arsenic et Antimoine (++ douloureuses)	Herbicides/ criminel/ accidentel	Symptômes digestifs et encéphalopathiques, hyperkératose palmo-plantaire, ongles striés
Mercure	Industrie, agriculture, domestique	Tremblements, ataxie, gingivite, stomatite, atteinte rénale
Plomb (++ membres supérieurs, quasi exclusivement moteur)	Industrie, peintures, logements anciens/ insalubres	Symptômes digestifs et encéphalopathiques, crises épileptiques, atteinte rénale
Or		Dermatite, stomatite, gastrite
Bismuth		Encéphalopathie
Thallium	Raticides, produits épilatoires, criminel	Crises épileptiques, symptômes digestifs, neuropathie optique, alopécie
Sulfure de carbone	Industrie du caoutchouc

L'origine médicamenteuse d'une PNP est souvent difficile à démontrer ou à distinguer de la pathologie initialement traitée (pathologies neurologiques, systémiques, cancers, SIDA,…). Régression lente habituelle après arrêt du médicament. Une aggravation clinique ou électrophysiologique après l'arrêt du médicament supposé causal doit faire envisager une autre cause (aggravation transitoire possible). Rôle aggravant fréquent d'une insuffisance hépatique ou rénale concommitante. Elles peuvent se développer de quelques heures à mois post-traitement. La plupart sont des neuropathies axonales symétriques distales des membres inférieurs, débutant par des paresthésies ou des douleurs.

Médicaments le plus souvent impliqués : hydralazine, procarbazine, IMAO, INH et dérivés, nitrofurantoïne (ces neuropathies surviennent surtout en présence d'une insuffisance rénale préalable et sont difficiles à distinguer des neuropathies urémiques…), diphénylhydantoïne, tacrolimus, platines (cisplatine !), vinca alcaloïdes (vincristine !), sels d'or, taxanes (taxol et taxotere !), thalidomide, métronidazole, misonidazole, cimétidine, carbimazole, interféron alpha, anti-rétroviraux (! ddC, ddI, d4T !), velcade, cloroquine, dapsone, amiodarone, infliximab, vitamine B6, disulfiram,…

De règle, quel que soit le contexte, l'arrêt de tout médicament potentiellement neurotoxique doit être discuté lors de la découverte d'une PNP.

Polyneuropathies paranéoplasiques

Elles peuvent prendre toutes les formes. Les PNP sensitivo-motrices sont les plus fréquentes mais les polyneuropathies sensitives pures et les neuronopathies sont les plus évocatrices d'une étiologie paranéoplasique.

Les liens de causalité sont souvent difficiles à affirmer en l'absence d'anticorps onconeuronaux (la grande majorité des neuropathies survenant au décours de néoplasies résulteraient en fait de : associations fortuites, précipitation d'une neuropathie existante, toxiques, médicamenteuses, carentielles, sur vasculites secondaires,…), on estime que 70% de neuropathies (tous types confondus : PNP, multineuropathies, plexopathies,…) paranéoplasiques surviennent en l'absence d'anticorps onconeuraux. Dans les cas liés à un lymphome il faut s'assurer qu'il ne s'agit pas d'une simple infiltration tumorale du nerf.

Vu le pronostic exécrable des neuropathies réellement paranéoplasiques (survie moyenne = 14 mois) lié à la néoplasie sous-jacente et la peu fréquente mais possible amélioration après traitement étiologique, toute PNP sans étiologie plausible retrouvée justifie la recherche des anticorps onconeuraux et la réalisation d'un PET-CT. De même, toute neuropathie sur vasculite isolée du SNP doit faire rechercher une néoplasie sous-jacente.

En cas de survenue d'une PNP au décours d'une néoplasie connue, il faut d'abord exclure l'association fortuite à une cause fréquente de PNP et, de règle, arrêter tout médicament potentiellement neurotoxique et instaurer des suppléments vitaminiques.

Polyneuropathies inflammatoires (sub)-aiguës

Syndrome de Guillain-Barré (SGB) et variants

Le SGB constitue une polyradiculopathie inflammatoire démyélinisante aiguë monophasique probablement d'origine immunitaire post infectieuse (parfois post-vaccinale). Délai de 1-3 semaines entre l'infection (retrouvée dans 50-75% des cas) et la neuropathie. Les agents les plus fréquents sont : ++ campylobacter jejuni, CMV, EBV, mycoplasma pneumoniae, HBV → rechercher une notion d'infection respiratoire ou intestinale dans les 3 semaines précédentes. Egalement décrit dans des infections à HIV ou au décours d'hémopathies malignes ou de lupus. Rare : 0,5 à 2 cas / an/ 100.000 habitants. De règle, plus une atteinte axonale est associée, plus la clinique est d'installation rapide et sévère et le pronostic compromis.

La majorité des complications générales sont celles du décubitus et de l'ulcère de stress → HBPM et ranitidine systématiques. La mortalité est de 3 à 5% (++ sur insuffisance respiraoire), et 7 à 22% des patients présenteront des séquelles (++ motrices et douleurs).

Le rôle des anticorps antigangliosides (association fréquente d'Ac anti-GQ1b dans les formes associée à une ophtalmoplégie – également retrouvé dans des rhombencéphalites ou autres pathologies inflammatoires associées à une ophtalmoplégie) a été suggéré. Leur recherche ne présente cependant aucun actuellement intérêt diagnostique ni pronostique → leur recherche n'est pas justifiée en routine clinique.

SGB typique

La clinique évolue en 3 phases:

• la phase d'extension, rapide : débute par une faiblesse, paresthésies et/ ou douleurs des membres inférieurs (parfois asymétrique au début !) progressant de manière ascendante, puis idem aux membres supérieurs, en < 15 jours. Le degré d'extension est impossible à prévoir → ces patients doivent être étroitement surveillés et transférés en USI en cas de troubles respiratoires ou de la déglutition. L'atteinte de nerfs crâniens n'est pas rare (++ diplégie faciale > déglutition > diplopie)
• la phase de plateau : le déficit moteur peut aller jusqu'à la tétraplégie avec atteinte des muscles respis et de la déglutition, une aréflexie généralisée, des troubles sensitifs, des douleurs, des troubles végétatifs fréquents mais généralement bénins (labilité tensionnelle, HTA, troubles vésico-sphinctériens, troubles du QRS, hyponatrémie sur SIADH, exceptionnellement bradycardies avec risque d'arrêt cardiaque) et une atteinte des nerfs crâniens (paralysie faciale périphérique, paralysies oculomotrices, troubles de la déglutition,…).
• la phase de récupération, généralement après 1-2 semaines de stabilisation, peut durer plusieurs semaines/ mois (voire des années). Dans 20% il subsistera des séquelles sensitivo-motrices.

La présence de déficits moteurs associés à une hypo ou aréflexie est nécessaire au diagnostic.

Syndrome de Miller-Fischer (5% des SGB)

Caractérisé par la triade ophtalmoplégie (++ signe initial, évolue vers une ophtalmoplégie externe bilatérale +- atteinte intrinsèque), ataxie proprioceptive et diminution des ROT. Association possible à des paresthésies distales, faiblesse modérée des muscles proximaux et de la déglutition. On retrouve dans 90% l'Ac anti-GQ1b – physiopathogénie commune avec l'encéphalite de Bickerstaff discutée. L'électrophysiologie démontre des diminutions importantes des potentiels d'action sensitifs, les vitesses de conduction motrice n'étant pas ou peu diminuées. Son évolution est spontanément régressive et peut bénéficier d'un traitement par Ig IV.

Formes motrices pures (3% des SGB)

Absence de troubles sensitifs. Atteinte généralement démyélinisante, parfois axonale. Diagnostic difficile.

Formes sensitives pures (exceptionnelles)

Paresthésies distales + hyporéflexie, atteinte thermo-algique limitée, peu ou pas de signes moteurs.

Formes à prédominance axonales (exceptionnelles)

→ évolution rapide et très sévère, amyotrophie précoce. Risque vital/ de séquelles fonctionnelles important → traitement précoce et agressif ! Plus fréquentes en extrême-orient et Amérique du Sud.

Formes pédiatriques

Première cause de neuropathie périphérique chez l'enfant. Clinique similaire à celle de l'adulte.

Pandysautonomie aiguë idiopathique (exceptionnelle)

Appartenance au cadre du SGB débattue. Clinique : asthénie, vomissements, douleurs abdominales, troubles du transit, hypotension orthostatique +- syncopes, impuissance, troubles de la sudation et salivation, anomalies pupillaires +- hypo ou aréflexie (++ tardif !). Evolution généralement chronique sur quelques mois à années.

Diverses formes atypiques

De nombreuses formes sont exceptionnellement rencontrées (rechutes, installation d'une PNP chronique évoluant lentement ou par poussées +- rémissions, clinique bulbaire ou pharyngo-cervico-faciale pouvant faire évoquer un botulisme ou une diphtérie).

Principaux diagnostics différentiels

• Pathologies de la moelle cervicale (SEP et NMO, canal cervical étroit, saignement d'angiome,…) si clinique dominée par une quadriparésie rapidement progressive
• Hystérie si clinique constituée de troubles sensitifs progressifs +- déficits moteurs peu évidents avec conservation des ROT
• Multinévrites des vasculites nécrosantes (type PAN) : atteinte purement axonale, signes cutanés fréquents, LCR généralement normal. Biopsie neuromusculaire nécessaire au diagnostic.
• Myasthénie et syndromes myasthéniformes si formes purement motrices. Botulisme si clinique dominée par des troubles oculomoteurs
• La porphyrie aiguë intermittente (atteinte purement axonale) est le diagnostic différentiel le plus difficile → à évoquer systématiquement en cas d'antécédents familiaux, de notion d'urines fonçant à la lumière, de douleurs abdominales, de traitement par barbituriques,…
• Méningo-radiculo-névrite de Lyme → signes cutanés, cellularité du LCR, sérologie
• Méningo-radiculonévrites carcinomateuses : déficits asymétriques/ à bascule, signes méningés ou centraux, notion de néoplasie connue,... Cellularité inconstante du LCR, hypoglycorachie
• Paralysies périodiques hypokaliémiques
• Neurotoxines : dans les heures suivant l'ingestion de poissons tropicaux, paresthésies péri-buccales, inversion des sensation chaud et froid.
• Neuropathie de l'USI : dans un contexte de défaillance polyviscérale chez des patients infectés → difficultés de sevrage de l'assistance respiratoire, quadriparésie. Ateinte axonale, LCR normal.
• Polymyosites aiguës : troubles moteurs prédominant en proximal, myalgies, augmentation des CK.
• HIV : les neuropathies chez les patients HIV + sont très fréquentes et polymorphes (généralement tardives mais inaugurales dans 18% des cas → sérologie HIV systématique, en particulier en présence d'atteinte des paires crâniennes ou d'éléments atypiques ou de signes pyramidaux). Hypercytorachie habituelle. Les atteintes sur CMV ou vasculites chez les patients au stade SIDA sont plutôt des multineuropathies. Certains analogues nucléosidiques (ddI, ddC) peuvent induire des PNP sensitives souvent douloureuses doses-dépendantes quelques semaines à mois après début du traitement.

Bilan complémentaire

• PL : typiquement une hyperprotéinorachie isolée, parfois très importante (parfois retardée, son absence n'élimine pas le diagnostic et, dans ce cas, rien ne justifie une deuxième PL à distance en cas de clinique, évolution et EMG typiques d'un SGB ! La persistance d'une hyperprotéinorachie n'a pas de valeur pronostique → pas de PL de contrôle !). Une exception : la présence de leucocytes est habituelle dans les SGB associés au HIV.
• EMG : ralentissement des vitesses de conduction motrices, allongement des latences motrices distales, allongement de la latence des ondes F, altérations de la conduction sensitive, blocs de conduction.
• Biologie (hémato-CRP-VS, TSH, Hb glyquée, iono, fonctions rénale et hépatique, sérologies Lyme, HIV, hépatites) : strictement normale, but = exclure d'autres pathologies
• Radiographie thoracique et test au bleu si doute sur fausses déglutitions
• Autres examens uniquement en cas de doute diagnostic. La recherche d'Ac anti-gangliosides ou d'infection à C. jejuni ne se justifie pas en routine clinique

Prise en charge thérapeutique

• ++ symptomatique + surveillance (peak-flows 1x/ 4 heures) ! surveillance USI en cas d'atteinte respiratoire ou de la déglutition.
• Dans les cas sévères d'emblée (troubles de la respiration ou de la déglutition et parésies rapidement progressives – remboursement si faiblesse avec marche sur 10 m impossible), l'administration précoce d'Ig IV (Sandoglobulines 0,4g/ kg/ jour durant 5-15j) ou des plasmaphérèses peuvent diminuer la gravité et la durée de la maladie.
• Rééducation dès que possible

Polyneuropathies des porphyries aiguës intermittentes

Sur trouble héréditaires du métabolisme des porphyrines, ++ autosomiques dominantes. Clinique semblable au Guillain-Barré.

Clinique

Début adulte jeune +++

• digestive : Douleurs abdominales aiguës précédant ou accompagnant les signes neuros suggèrent le diagnostic. Elles peuvent être accompagnées de tachycardie, d'HTA (< neuropathie végétative) ou d'hyponatrémie (SIADH < ? toxicité porphyrines ?)
• neurologique :
• PNP axonale à prédominance motrice (+- paresthésies ou douleurs) ++ aux membres supérieurs, rarement sensitive
• Parfois tableau de multineuropathie plutôt que de PNP (très évocateur = paralysie radiale bilatérale)
• atteinte des nerfs crâniens
• psychose
• crises épileptiques
• possibles accès paralytiques → ! risque d'atteinte respiratoire et troubles de la déglutition ! → surveillance en USI.
• lésions cutanées
• émission d'urines rouges noircissant à la lumière : inconstant

Diagnostic

Augmentation de la concentration urinaire du porphobilinogène (PBG) et de l'acide delta-amino-lévulinique (parfois de la coproporphyrine). Les PNP sont généralement de type axonales.

Traitement

• Surveillance en USI lors des accès paralytiques
• Arythmies et HTA → béta-bloquants
• Douleurs et troubles psys → chlorpromazine (+- opiacés pour les douleurs)
• Crises épileptiques → clonazépam, gabapentine (!!! Certains autres anticonvulsivants induisent l'activité de l'ALA synthase, aggravant la situation!)
• Des perfusions d'heme humaine peuvent réprimer l'activité de l'ALA synthase.

Neuropathies (toxi)-infectieuses

Hors SGB, de nombreuses infections et intoxications peuvent entraîner rarement des troubles neurologiques dont des poly- ou multi-neuropathies périphériques. A retenir de par leur gravité :

Neuropathies diphtériques (dans 10-20% des diphtéries)

Apparition entre la 3^ème – 5^ème semaine après exposition → paralysie du voile et de l'accommodation avant l'atteinte des membres (déficits moteur modéré, ataxie, aréflexie, atteinte de la sensibilité de position). PNP démyélinisante pouvant mimer un SGB. Généralement à l'arrière-plan clinique (angine à fausse membrane, choc toxi-infectieux, atteinte myocardique). Evolution lentement régressive.

L'ensemble du tableau clinique constitue une urgence : prélèvements bactériologique (avec frottis de gorge) → administration immédiate de sérum anti-diphtérique +- antibiothérapie selon avis infectiologique, prise en charge supportive.

PNP dans le cadre du HIV

cf supra et article spécifique

Neuro-borréliose

cf supra et article spécifique

Neuropathies amyloïdes

PNP généralement axonales sensitives ou sensitivo-motrices.

Amylose AL (= amyloïdose systémique acquise AL)

→ syndrome du canal carpien dans 25% et polyneuropathie dans 20%. ++ homme de 60 ans. Prédominance sensitive, symptômes moteurs plus tardifs, importante composante autonome. ++ neuropathie axonale évolutive. Autres manifestations systémiques (cœur, reins, TD) et présence habituelle (≈ 85-90%) d'une protéine monoclonale (++ Ig G). Diagnostic par biopsie. L'évolution est rapide et sévère (décès moyen à 3 ans sur complications cardiaques). Le traitement (melphalan +- corticoth, colchicine, auto-greffes de C souches) est peu efficace.

En cas d'électrophorèse et de recherche de Bence-Jones négatives → faire tests génétiques (gène TTR) car les neuropathies amyloïdes héréditaires surviennent fréquemment de novo.

Neuropathies amyloïdes héréditaires

Autosomiques dominantes → neuropathies dans ≈ 15%, de clinique variable mais souvent à prédominance sensitive avec troubles végétatifs. Les atteintes systémiques sont fréquentes et le diagnostic repose sur la biopsie nerveuse et/ ou l'analyse gène TTR. Hormis les mutations gelsoline et Asp187asp, le pronostic est médiocre (décès moyen à 10 ans). Le seul traitement efficace est la transplantation hépatique si précoce et mutation TTR démontrée. Conseil génétique indispensable. Dépistage prénatal possible.

Polyradiculoneuropathies chroniques

Formes idiopathiques : les CIDP

Rares, elles représenteraient 10-20% des PNP chroniques. 1,5 hommes pour 1 femme, âge de début variable (2 à 90 ans). Pas de lien significatif avec des épisodes infectieux ou autre facteur déclenchant. Par définition, le délai entre le minimum et le maximum des symptômes doit être au moins de deux mois, le maximum rapporté étant de 15 ans. Evolution progressive ou à rechutes. Etiologie dysimmune probable, pas de lien significatif à des auto-Ac démontré.

PRP chronique démyélinisante habituellement sensitivo-motrice à prédominance motrice (80%), distal et proximal, aux quatres membres (> 60%), symétrique (mais asymétries fréquentes initialement). 10-20% de formes motrices pures, formes sensitives pures exceptionnelles (ne doit pas évoquer d'emblée le diagnostic). Sont très évocateurs : survenue rapide d'un déficit proximal après un déficit distal, prédominance aux membres inférieurs. Troubles sensitifs ++ de type : proprioception, ataxie, paresthésies distales. Douleurs distales rares mais fréquents syndromes douloureux de type "radiculaire". 5-10% de tremblement distal des membres supérieurs dans les formes évoluées. L'aréflexie généralisée est la règle, mais parfois limitée aux achilléens. Atteintes des paires crâniennes dans 15-43% (facial > diplopie > dysphagie >…). Amyotrophie constante mais tardive dans des stades sévères, reflétant la perte axonale. Œdèmes papillaires décrits. Symptômes dysautonomiques exceptionnels et devant faire évoquer un autre diagnostic.

On peut individualiser des formes particulières posant des problèmes thérapeutiques ou diagnostiques propres :

• Formes frontières avec les Guillain-Barré :
  • Formes sub-aiguës : Par définition, les symptômes d'une CIDP s'installent sur minimum 2 mois et ceux d'un Guillain-Barré sur maximum 1 mois. Il a cependant été décrit des CIDP et des SGB s'installant sur 4 à 8 semaines → seul le suivi permet le diagnostic
  • Distinction difficile entre les exceptionnels Guillain-Barré récidivants (1%) et des PRN chroniques atypiques à rechutes → Considérer comme des Guillain-Barré récidivants les formes avec phase d'installation < 4 semaines + normalisation clinico-électrophysiologiques intercritiques + intervalles libres de plusieurs années, les autres cas devant être considérés comme des PRN chroniques à rechutes
• Formes purement axonales :
  • Description de cas isolés
• Formes multifocales
  • Exceptionnels cas évoquant cliniquement des multineuropathies voire même des plexopathies. L'EMG permet de redresser le diagnostic. Evolution possible vers une clinique classique.
• Formes sensitives :
  • Rares formes cliniquement purement sensitives (possible déficit moteur en cours d'évolution), n'évoquant traditionnellement pas une CIDP. L'EMG-VCN permet de redresser le diagnostic.
• Formes avec atteinte prédominante des paires crâniennes
  • Atteintes fréquentes dans les formes classiques. Plus rarement présentation inaugurale dominée par de tels signes : ptosis et ophtalmoplégies variables et récidivants (diagnostic différentiel : myasthénie), diminution d'acuité visuelle avec HTIC, atteinte du III intrinsèque, atteinte vestibulaire bilatérales,…
• Formes avec hypertrophie nerveuse
  • Si évolution très lentement progressive → possible importante hypertrophie nerveuse segmentaire secondaire aux processus de dé- et remyélinisation, ++ racines proximales → possible déclaration clinique par un tableau de compression mécanique pseudo-tumoral / pseudodégénératif → diagnostic souvent difficile, confronter EMG-VNC / IRM +- biopsies nerveuses. Le traitement immunosuppresseur semble donner de bons résultats. Discuter laminectomies si échec du traitement médical.
• Formes avec signes centraux
  • Description de signes centraux (Babinski,…) + série rapportant 6% d'hypersignaux de la substance blanche sur des IRM cérébrales systématiques + cliniques typiques de SEP ou NMO avec neuropathies démyélinisantes associées rapportées → association fortuite ? formes frontières ?
• Formes pédiatriques :
  • Installation souvent plus rapide et déficits moteurs plus importants
  • Pour les formes à rechute : très bonne réponse aux traitements mais rechutes plus fréquentes
  • Pour les formes progressive : réponse thérapeutique très médiocre, lente dégradation, importantes séquelles à distance
  • Diagnostic différentiel principal : formes sporatiques de CMT 1

Le bilan complémentaire de 1^ère intention comprend :

• EMG-VCN : paramètres plaidant pour une démyélinisation segmentaire, altération des potentiels sensitifs aux 4 membres dans 60%, perte axonale secondaire associée quasi-constante (très importante et posant un problème diagnostic dans les formes très avancées).
• PL : hyperprotéinorachie modérée (85-95% des cas, si > 5 g/L → rechercher maladie associée ou patho héréditaire), cellularité minime inconstante (si > 10 GB/cc et HIV négatif → rechercher autre diag)
• Bilan de 1^ère intention visant à exclure une pathologie associée (cf infra) : biologie (hématogramme-CRP-VS, fonctions rénale et hépatique, FAN, ANCA, auto-Ac anti-SSA / SSB / CCP / Sm, FR, sérologies HIV / lyme / hépatites, électrophorèse des protides, TSH, cryoglobuline, enzyme de conversion) + électrophorèse des urines de 24 heures + radiographie thoracique +- autres selon clinique ou résultats du bilan de 1^ère intention

La biopsie neuro-musculaire n'a plus d'intérêt que dans les cas de discordance entre clinique, électrophysiologie et PL.

Formes secondaires ou associées à une pathologie systémique

Rares cas avec pathologie générale associée, lien de causalité souvent contesté. A rechercher systématiquement si : signes généraux évocateurs, syndrome inflammatoire d'origine indéterminée, formes avec importante composante axonale, formes résistantes aux traitements → biologie (hémato-CRP-VS, fonctions rénales et hépatiques, FAN, ANCA, auto-Ac anti-SSA / SSB / CCP / Sm, FR, sérologies HIV / lyme / hépatites, électrophorèse des protides, TSH, cryoglobuline, enzyme de conversion) + électrophorèse des urines de 24 heures + radiographie thoracique +- autres selon clinique ou résultats du bilan de 1^ère intention

Pathologies associées aux PRN chroniques :

• Pathologies infectieuses :
  • HIV
  • Lyme
  • Hépatite B chronique
• Pathologies hémato et gammapathies monoclonales
  • Myélomes
  • POEMS
  • Lymphomes malins
  • Waldenström
  • MGUS avec IgM type anti-MAG / SGPG
• Pathologies inflammatoires systémiques
  • LED
  • Sarcoïdose
  • Cryoglobulinémie essentielle
  • Sjögren
  • Thyroïdite
  • Hépatite auto-immune
  • Polyarthrite rhumatoïde
• Néos solides
  • Adénocarcinomes
  • Mélanome
  • Cancer bronchique anaplasique à petites cellules (association aux anti-Hu)
• Diabète
• Décrits exceptionnellements : myasthénie, neuromyotonie, post-greffe hépatique, traitement par tacrolimus,…

NB : une PRN diabétique est souvent très difficile à distinguer des bien plus fqtes PNP diabétiques < composante démyélinisante et hyperprotéinorachie fqte lors des PNP diabétiques évoluées.

Prise en charge thérapeutique

Traitement / prise en charge spécifique d'une éventuelle pathologie associée

Traitement de la PRN chronique : Efficacité similaire de 3 traitements → à choisir selon les contre-indications, effets secondaires et facilités locales, à combiner éventuellement :

• Corticothérapie :
  • Prednisone 1 mg/ kg/ jours durant 2 mois avec décroissance de ≈ 10 mg toutes les 2-4 semaines
  • Cortico-résistance et rechutes fréquentes (jusqu'à 70% !) sous dose seuil
• Echanges plasmatiques (EP) :
  • 2x/ semaine durant 3 semaines → rechutes dans 66% à 1-2 semaines → reprise des EP à un rythme progressivement régressif
• Ig IV :
  • Cures 0,4 g/ kg/ jour durant 5 jours → rechutes dans 40% à 3 semaines → choisir entre : cures de 1jour/ semaine durant 8 semaines OU cures de 1-2 jours de plus en plus espacées
  • Efficace dans des formes résistantes à la corticothérapie et aux EP ?
  • Semblent plus efficaces sur les formes à rechutes ou de déclaration récente
  • Semblent très peu efficaces sur les formes à prédominance sensitive
  • Peu d'effets secondaires, simple mais coût plus élevé

Pas encore d'EBM pour les immunosupresseurs + lourds effets secondaires + surveillance nécessaire → à réserver aux réponses non satisfaisantes aux autres traitements et sous réserve des risques propres au patient. Doses optimales au long cours non déterminées. Ex :

• Cyclophosphamide (Endoxan) 2-3 mg/ jour
• Ciclosporine (Neoral) 3-5 mg/ kg/ jour
• Aziathioprine (Imuran) 2,5 mg/ kg/ jour
• Intérêt des interférons ?

Traitements symptomatiques :

Prise en charge des douleurs neuropathiques, kiné, ergo,…

Polyneuropathies des dysglobulinémies

Neuropathies à Ig M

Neuropathies à IgM bénignes

→ ++ discrets troubles sensitifs distaux avec troubles importants de la sensibilité proprioceptive et fréquemment une ataxie. Les troubles moteurs apparaissent souvent après plusieurs années. Un tremblement d'attitude peut être inaugurale (majoration du tremblement physiologique sur déficit moteur subclinique). Un syndrome de Raynaud sans cryoglobulinémie est souvent présent. Rarement, formes motrices pures pouvant faire évoquer un Guillain-Barré ou une maladie du motoneurone.

La biologie révèle dans > 80% des cas un MGUS IgM à chaînes légères kappa (activité anti-MAG retrouvée dans 50-90%). Hyperprotéinorachie sans réaction cellulaire à la PL dans > 80%. EMG-VCN → PNP généralement à prédominance démyélinisante, fréquente et évocatrice prédominance distale des ralentissements de la conduction. Une biopsie nerveuse doit être discutée dans les PNP très évolutive ou axonale (vasculite ? amylose ?)

Neuropathies au cours de la maladie de Waldenström

Présentes dans 5% des Waldenström. Clinique plus hétérogène qu'au cours des MGUS à IgM, généralement sensitive ou sensitivo-motrice. Généralement à prédominance démyélinisante. Cas exceptionnels de neuropathies amyloïdes.

Evolution et traitements

Evolution généralement lentement progressive. Pas de différence si bénin ou malin. Possible stabilisation spontanée.

Référer à l'hématologue pour éventuel traitement étiologique (Waldenström).

EBM peu concluante quant aux traitements de la neuropathie → privilégier l'abstention, traitements parfois employés mais non recommandés : chlorambucil > plasmaphérèses > cures d'Ig IV.

Traitement symptomatique : d'un tremblement (bêta-bloquants,…),…

Neuropathies à Ig G

Neuropathies à IgG bénignes

→ +++ PNP (à prédominance) sensitives (généralement pas d'atteinte proprioceptive), plus rarement polyradiculonévrites (aiguës, sub-aiguës ou chroniques, possibles atteintes des paires crâniennes). Evolution généralement lentement progressive des PNP, une aggravation rapide d'une atteinte motrice devant toujours faire suspecter une transformation maligne. Les polyradiculonévrites peuvent quant ) elles évoluer par poussées.

LCR : hyperprotéinorachie fréquente. EMG-VCN : atteinte variable axonale / démyélinisante.

Traitement : à réserver aux cas sévères ou très évolutifs → choisir entre immunosuppresseurs (cyclophosphamide), corticothérapie et plasmaphérèses.

Neuropathies au cours des myélomes et plasmocytomes solitaires

Les PNP sont rares au cours des myélomes (1,7-3,5%), ++ sensitivo-motrices, ++ lentement progressives, ++ axonales. Parfois en rapport avec une amyloïdose secondaire (toujours à évoquer si dysautonomie). Généralement peu ou pas influencée par le traitement du myélome.

Cas exceptionnels de PNP en lien à un plasmocytome solitaire, ++ polyradiculoneuropathie sub-aiguë ou chronique, ++ prédominance démyélinisante, +++ sévère avec évolution en qq mois/ années vers une tétraplégie. Traitement de choix = étiologique : irradiation de la lésion. Corticothérapie partiellement efficace. Chimiothérapie seule inefficace. En cas de succès : récupération lente avec séquelles, une rechute devant faire rechercher une rechute plasmocytaire (autre localisation, évolution vers un myélome).

Neuropathies à IgA

Très hétérogènes : PNP sensitives ou sensitivo-motrices / motrices pures, polyradiculonévrites. Dans le cadre de dysglobulinémies bénignes / malignes / POEMS / amylose AL. Pas d'EBM quant au traitement (cas décrits d'amélioration sous corticoïdes / plasmaphérèses / chimiothérapies,…)

POEMS syndrome (Polyneuropathie, Organomégalie, Endocrinopathie, Monoclonal protéine, Skin manifestations)

Associé à une gammapathie monoclonale maligne (50%, ++ plasmocytome solitaire), monoclonale bénigne (40%), polyclonale (10%). Généralement type IgG / IgA à chaîne légère lambda. La physiopathogénie reste obscure, < cytokines pro-inflammatoires ?

Neuropathie constante, ++ polyradiculonévrite chronique à prédominance motrice, atteinte sensitive comprenant la proprioception, +- tremblement d'attitude. ++ mixte axonale et démyélinisante. Généralement sévère, évolution fréquente vers un état grabataire.

Atteintes systémiques : cutanées (hyperpigmentation, hypertrichose, sclérodermie), organomégalie (foie / rate / ganglions lymphatiques), troubles endocriniens (gynécomastie, impuissance, aménorrhée, diabète), anasarque (oedème des membres inférieurs, ascite, épanchements pleuraux). Plus rares : ongles blancs, fébricules, hypersudation, artériopathies obstructives, phénomène de Raynaud, atteinte rénale.

Anomalies fréquentes à la biologie : VS élevée, polyglobulie, thrombocytose, hyperleucocytose, perturbations hépatiques/ endocriniens (diabète, hypothyroïdie, hyperPRL, insuffisance gonadotrope, insuffisance surrénalienne), électrophorèse variable selon le type de syndrome lymphoprolifératif. PL normale excepté fréquente hyperprotéinorachie.

En cas de PNP évolutive ou invalidante et de plasmocytome solitaire, traitement = irradiation (généralement efficace) ou (chimiothérapie par alkylant = 2^ème choix). Traitement non codifié dans les autres cas.

Neuropathies amyloïdes dysglobulinémiques

Les amyloïdoses AL se rencontrent habituellement dans le cadre de dysglobulinémies (complication de 3,3% des MGUS, 10% des myélomes, rares dans les Waldenström).

Neuropathies au cours des cryoglobulinémies

Les neuropathies surviennent plus souvent au cours des cryoglobulinémies de type 2 (mixte IgM-IgG) et de type 3 (polyclonales) que de type 1 (IgM ou IgG). Présentation clinique variable : PNP chroniques à prédominance sensitive, mononévrites et multinévrites aiguës / sub-aiguës. Signes extra-neuro évocateurs : phénomène de Raynaud, purpura, ecchymoses, ulcérations cutanéo-muqueuses, atteintes rénale / hépatique). PNP généralement axonales. Exceptionnelles neuropathies motrices pures pouvant se présenter comme une polyradiculonévrite / une amyotrophie spinale progressive. Composante vasculitique possible. Traitement : cyclophosphamide +- plasmaphérèses.

Polyneuropathies paranéoplasiques

Cf syndromes neurologiques paranéoplasiques.

Polyneuropathies héréditaires dégénératives

Polyneuropathies héréditaires sensitivo-motrices (HSMN)

→ amyotrophie neurogène distale progressive d'évolution ascendante très lentement évolutive avec des pieds creux, ++ atteintes des membres inférieurs avant les membres supérieurs, symptômes sensitifs ++ discrets ou tardifs, débutant souvent enfant ou adolescents, ROT parfois tardivement altérés dans les formes mineures. La génétique permet généralement de confirmer le diagnostic. On distingue :

• HSMN Démyélinisantes (clinique souvent à prédominance motrice) :
  • Charcot Marie Tooth de type 1 (CMT 1)
    • Fqte : 1/2500, autosomique dominant, sévérité variable, début ++ 1^ère / 2^ème décennie, clinique initiale ++ difficultés à la course > entorses à répétitions > steppage. Très lentement progressive, éventuellement par poussées corticosensibles.
  • Neuropathies héréditaires avec paralysies sensibles à la pression (HNLPP)
    • Se caractérisent généralement par des atteintes tronculaires récidivantes caractéristiques. Rarement, elle peuvent mimer un CMT 1.
  • Maladie de Déjerine (CMT 4)
    • Groupe hétérogène de transmission variable sur un mode autosomique récessif. Clinique (sensitivo)-motrice précoce sévère (++ enfance avec perte d'autonomie à l'âge adulte).
• HSMN Axonales :
  • Formes autosomiques dominantes (CMT 2)
    • Clinique similaire aux CMT 1 bien que l'âge de déclaration puisse être bien plus tardif (jusqu'à 70 ans) et la clinique plus asymétrique. Sévérité variable.
  • Formes autosomiques récessives (CMT 2-AR)
    • Exceptionnelles. Début néonatal à infantile, clinique très sévère.
• Neuropathies familiales liées à l'X (CMT-X)
  • La plus fréquente après la CMT-1. Transmission dominante par la mère. Les hommes sont sévèrement et précocément atteints avec des VNC dans des range souvent démyélinisants. Les femmes souffrent de formes généralement axonales moins sévères. Existence d'une forme exceptionnelle très sévère à début néo-natal (CMT-X2)

Neuropathies sensitives et autonomes héréditaires (NSAH)

Ce groupe de neuropathies se caractérise par une prédominance de troubles sensitifs, autonomiques et neurotrophiques avec mal perforant. On distingue la NSAH de type I (dominante, possible atteinte motrice avec amyotrophie de type CMT) des types II, III et IV (récessives, sensitives pures).

Neuropathies motrices héréditaires (NMH)

Axonales, déficit moteur distal isolé. Récessives ou dominantes.

Autres neuropathies

• liées à des anomalies métaboliques héréditaires : maladie de Fabry, maladie de Refsum, leucodystrophie métachromatique, maladie de Krabbe, adrénoleucocytoses, maladie de Tangier.
• neuropathies héréditaires dégénératives associées à une atteinte prédominante du système nerveux central : SCA, paraplégies spastiques familiales, neuropathie axonale géante

Polyneuropathies circonstancielles

Des polyneuropathies, généralement axonales, ont été décrites chez des patients exposés de façon prolongée à des vibrations, au froid, à l'hypoxémie ou d'autres circonstances particulières.

Auteur(s)

Dr Shanan Khairi, MD