Pleurésies - épanchements pleuraux
= quantité aN de liquide dans la cavité pleurale.
CLINIQUE
Dominée par une toux sèche respiro-dépendaante et/ou une d+ basithoracique respiro-dépendante et/ou une dyspnée d'effort/ de repos.
1. SYNDROME PLEURAL
- Inspection : ampliation diminuée de l'hémithorax à la respi, hémithorax dilaté si épanchement important
- Palpation : diminution/ abolition du frémitus vocal
- Percussion : matité franche, mobile selon la position
- Auscultation : diiminution/ abolition du murmure vésiculaire, (souffle pleurétique)
2. MODE D'INSTALLATION
- Installation (sub)-aiguê : d+ quasi constante, toux sèche accentuée aux changements de position, dyspnée, svt fièvre à 38-39°C → 1ère étiologie = infection
- Installation progressive : tableau s'installant sur qq j/ sem, fièvre rare, amaigrissement et asthénie fréquents, d+ et toux inconstantes → 1ères étiologies = pleurésies cardiaques et cancéreuses
EXAMENS COMPLEMENTAIRES, CONFIRMATION DIAGNOSTIQUE, ORIENTATION ETIOLOGIQUE
1. RX THORAX
→ opacité déclive comblant le cul-de-sac avec une limite sup à concavité interne et à sommet axillaire, effacement/ "inversion" de la coupole diaphragmatique, absence de bronchogramme aérique, refoulement du médiastin. Simple émoussement du cul-de-sac diaphragmatique lors des épanchements minimes, présence d'éventuelles cloisons
Un cliché en décubitus latéral est utile pour les petits épanchements
2. ECHOGRAPHIE
++ pour diag, peut guider la ponction
3. CT-SCAN THORACIQUE
→ diag, utile également lorsque l'épanchement a été vidé → étude de la plèvre et des autres structures
4. PONCTION A VISEE SYMPTOMATIQUE ET/OU D'ORIENTATION ETIOLOGIQUE
→ confirme la pleurésie, permet le diag définitif dans ~20%, tt symptomatique dans les épanchements abondants
CI (relatives) : maladies hémorragiques, tt anti-coagulant, ventilation assistée
De règle, une ponction diagnostique et évacuatrice doit toujours etre effectuée sauf si :
- Epanchement minime ("ligne bordante" < 10mm, sous repérage écho si entre 10 et 15mm)
- Insuffisance cardiaque gauche. On effectuera néanmoins la ponction si :
· Epanchement unilat/ asymétrique ou absence de cardiomégalie
· Présence de douleurs pleurales ou d'hyperthermie
· Absence d'amélioration après traitement de l'insuffisance cardiaque
Technique :
- Aiguille de Boutin/ cathé de 14 gauge (ou 12 à 18), anesthésie locale, position assise avec appui, +- repérage écho
- Idéal = piquer en arrière : en pleine matité – à 1 travers de main des apophyses épineuses et à 2 travers de doigt sous la pointe de l'omoplate – au bord sup de la côte inf de l'EIC
- Piquer en avant : jamais sous la ligne mamelonnaire
Prélèvements : numération + formule, cytologie anapath, microbiologie selon contexte (aérobies, anaérobies, BK, virus, parasites, moisissures), chimie (protéines et albumine [à doser dans le sang dans le même temps !], glucose +- bili/ cholestérol/ amylase/ hyaluronate/…)
Le prélèvement permet une 1ère orientation étiologique (en l'absence de tt préalable) :
|
Aspect macroscopique |
Protéines pleurales |
Protéines pleurales/ sériques |
LDH pleurales |
LDH pleurales/ sériques |
Htc pleural |
Orientation étiologique |
|
Clair (très clair oriente vers un transsudat) |
< 30g/l |
< 0,5 |
< 2/3 de la N sup des LDH sériques |
< 0,6 |
|
Transsudat |
|
Tous les autres cas |
|
Exsudat | ||||
|
Louche/ purulent |
|
|
|
|
|
Empyème thoracique |
|
Hémorragique |
|
|
|
|
< 14% |
Hématique → 60% de néos ! |
|
|
|
|
|
> 14% |
Hémothorax | |
|
Blanc laiteux |
|
|
|
|
|
(Pseudo)-chylothorax |
|
Jaune/ verdâtre |
|
|
|
|
|
Pleurésie rhumato¨¨ide |
|
Brun |
|
|
|
|
|
Aspergillose |
|
Chocolat |
|
|
|
|
|
Rupture d'abcès amibien |
|
Visqueux |
|
|
|
|
|
Mésothéliome |
|
Odeur fétide |
|
|
|
|
|
Infection anaérobie |
|
Odeur d'ammoniac |
|
|
|
|
|
Urinothorax |
a) Les transsudats
- Insuffisance cardiaque gauche
- Cirrhose
- Sur dialyse péritonéale
- Syndrome néphrotique
- Atélectasie pulmonaire
b) Les exsudats
- Pleurésies néoplasiques: métastatiques, mésothéliome, lymphomes
- Pleurésies infectieuses: bactérienne, virale, tuberculeuse
- Embolies pulmonaires
- Maladies systémiques
- Iatrogènes
- Pleurésie bénigne liée à l'amiante
- Pleurésies post-traumatiques
- Pleurésies témoignant d'une patho sous-diaphragmatique : abcès sous-phrénique, pancréatites, néo du pancréas
5. BIOPSIE PLEURALE
A l'aiguille : à envisager en cas de suspicion de Tbc avec doute diag. Rentabilité faible.
Par thoracoscopie si nécessaire dans les autres cas (doute quant à un néo, exsudat d'origine indéterminée,…) → diag dans 90-95% des cas.
6. DIVERS
Selon l'orientation étiologique, on demandera également en urgence : biol (hémato-CRP-iono-fonctions rénale et hépatique-bili-lipase-tropos-BNP, DD), hémocs 2x, expectos (cultures aérobies/ anaérobies/ BK, coloration auramine), ID, écho/CT abdo,…
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
- Atélectasies : pas de diminution du frémitus, attraction du médiastin à la RX
- Pachypleurite : DD scanographique
- Condensations parenchymateuses : frémitus augmenté, crépitants
- Paralysie phrénique : pas d'aN du frémitus, RX
PRINCIPALES ETIOLOGIES ET ELEMENTS DE THERAPEUTIQUE
L'immense majorité des cas relève d'un processus néoplasique >> d'une infection (exclure Tbc !) > d'une décompensation cardiaque gauche (exclure SCA !). On exclura cependant également en urgence des causes plus rares mais de bonne évolution sous tt telle qu'une embolie pulmonaire.
1. NEOPLASIQUES – 40-50%
~60% des pleurésies néoplasiques sont hématiques (et ~60% des épanchements hématiques sont néoplasiques), les autres cas étant généralement des exsudats, rarement chyleux.
Le traitement est principalement étiologique (chir, RXth, Chth, Immunoth). La récidive de pleurésie est cependant fréquente → pleurodèse (+++ talcage pleural sous thoracoscopie) si réaccumulation rapide imposant des ponctions itératives (envisager pleurodèse lorsque 2-3l au total ont été évacués) + le poumon doit etre expansible (→ CI = "poumon trappé" = sur atélectasie/ pachypleurite viscérale engainante).
a) Pleurésies métastatiques
Primitifs : bronchique > sein >> œsophagien > colique > rénal > ovarien
Clinique généralement caractérisée par une installation progressive sur qq sem, d'évolution chronique/ récidivante, avec dyspnée, DEG +- d+ thoraciques +- t°
La RX peut montrer : épanchement svt abondant et récidivant, épaississement pleural irrégulier, bourgeons, lacher de ballon, lymphangite, ADP médiastinales, lyse costale
Liquide de ponction : ++ (séro)-hématique, citrin, cyto parfois lymphocytaire/ mixte, anapath de rentabilité ~45%
Biopsies : faible rentabilité à l'aiguille (< 50%), très bonne rentabilité sous thoracoscopie (90-95%)
b) Mésothéliomes
Clinique : ++ 60 ans, H > F, notion d'exposition à l'amiante 20-30 ans avant dans 60-80% des cas, asymptomatique en début d'évolution, douloureux tardivement
RX thorax : festonnement/ épaississement diffus de la plètre, atteinte de la plèvre médiastinale/ péricarde/ ganglions hilaires
Ponction : ++ liquide citrin/ séro-hématique, hyaluronate > 15 mg/l, formule aSp, anapath ++ non contributive
Biopsie : ++ thoracoscopie
c) Lymphomes (rares)
Se rencontrent à des stades avancés. La cyto ramène une formule aSp, le diag de certitude est généralement affirmé sur base de multiples biopsies de grande taille sous thoracoscopie
d) Epanchements non néoplasiques au cours d'un cancer thoracique
Se rencontrent dans diverses pathos secondaires à un néo : atélectasie, blocage lymphatique sur néo bronchique/ mammaire ou fibrose médiastinale post-radique, embolie, épanchement para-pneumonique
2. INFECTIEUSES – 20-25%
a) Tuberculeuse (~10%)
Pleurésie séro-fibrineuse au décours d'une primo-infection (6-12 sem) ou après réactivation. ! 30% des pleurésies Tbc sont autonomes (sans lésion parenchymateuse associée) !
Clinique aSp : installation lentement progressive, t° modérée, amaigrissement, toux, sueurs nocturnes,… Evolution aigue possible, ++ chez les jeunes.
RX : pas/ peu d'aN parenchymateuse, possible caverne/ adp périhilaires
Ponction pleurale → exsudat très riche en protéines, liquide lymphocytaire/ (mixte). Possible pyopneumothorax = rupture d'une caverne tuberculeuse dans la plèvre → caséum très riche en BK
Biopsie pleurale à l'aiguille avec culture → rentabilité de 70-75%. Biopsies sous thoracoscopie → rentabilité ~100%
Le tt est celui d'une Tbc + corticoides (décroissance sur 6 sem à partir de 30-40mg/j)
b) Bactérienne (~9%)
Clinique d'une pneumopathie bactérienne : installation aigue, t°, d+ pleurale intense, état septique
RX : épanchement généralement de faible importance initialement, foyer sous-jacent
On distingue selon le liquide de ponction les :
- Epanchements parapneumoniques simples
· = faible abondance, PNN > 60%, liquide clair + pas de germe à l'examen direct + culture négative + pH > 7,2
· → une ABth (ex : augmentin + aminoside +- métronidazole IV, total d'au moins 2 sem) suffit généralement
- Epanchements parapneumoniques compliqués
· = abondance importante, liquide trouble/purulent ou germes à l'examen direct ou culture positive ou pH < 7,2
· → ABth + évacuation du pus avec lavage de la cavité pleurale (1x/j, lavage avec 1L de sérum phy +- antiseptique)
· Drainage en cas d'échec des ponction-lavage/ de pleurésie multicloisonnée/ de fistule bronchopleurale. Chir en cas d'échec d'un drainage.
c) Virales
+++ contemporain d'une pneumopathie d'allure virale +- péricardite virale. Epanchement svt peu abondant. Exsudat, formule lymphocytaire/ mixte, peu Sp.
d) Autres pleurésies infectieuses
Très rares < nocardia, actinomyces, aspergillus, paragonimus westermani, entamoeba histolityca,… à rechercher en fonction du contexte.
3. INSUFFISANCE/ DECOMPENSATION CARDIAQUE GAUCHE 10-15%
Installation insidieuse, dominée par la dyspnée et la toux. Clinique d'IC gauche ou globale.
RX thorax : cardiomégalie, surcharge vasculaire, œdème alvéolaire, épanchement généralement bilatéral et symétrique, rarement abondant.
Transsudat.
Faire écho cœur et tropos-BNP
Le tt est celui d'une insuffisance cardiaque.
4. ETIOLOGIES PEU FREQUENTES 5-25%
a) Cirrhose
Sur hypertension portale → ascite → passage transdiaphragmatique par orifices congénitaux/ acquis (+ diminution de la pression oncotique capillaire) → épanchement unilat D dans 75% des cas, parfois très abondant. Transsudat.
b) Syndrome néphrotique
Sur diminution de la pression oncotique capillaire. Epanchement bilat et symétrique. Transsudat.
c) Atélectasie pulmonaire
Sur majoration de la dépression intrapleurale. Transsudat.
d) Embolie pulmonaire
! Cause rare d'épanchement… MAIS 20% des EP s'accompagnent d'un épanchement pleural → toujours y penser → DD/ (angio-CT) au moindre doute, meme en cas d'autre étiologie identifiée !
Epanchement peu abondant, exsudat dans 80%, transsudat dans 20%, liquide citrin/ sérohématique, formule aSp
e) Maladies de système
Rares. Y penser en cas de polysérite/ atteintes viscérales ou cutanées/ connectivite connue/ syndrome inflammatoire important inexpliqué. Penser en particulier au LED , PAN, PR, sarcoidose, (Wegener, Sjogren, maladie des ongles jaunes, lymphadénopathie immunoblastique)
f) Pleurésies médicamenteuses et fibroses médiastinales post-radiques
Diag d'exclusion. Généralement exsudats, formule aSp, éosinophilie suggestive mais inconstante. Généralement dans le cadre d'un syndrome lupique. Innombrables étiologies : hydralazine, isoniazide, procainamide, nitrofurantoine, méthysergide, procarbazine, mitomycine, méthotrexate, amiodarone, proctolol,…
g) Dialyse péritonéale
Sur passage transdiaphragmatique du dialysat. Epanchement généralement unilat D. Transsudat avec protides très bas et glucose élevé.
h) Pleurésie bénigne liée à l'amiante
Diag d'exclusion à évoquer en cas de notion d'exposition à l'amiante + plaques pleurales +- calcifiées après exclusion formelle d'un mésothéliome ! ++ Exsudat lymphocytaire aSp. Une biopsie pulmonaire sous thoracoscopie est généralement nécessaire.
i) Le cas des chylothorax
Rares (1-2% des pleurésies), ils résultent d'une rupture du canal thoracique et de la plèvre médiastinale → principales étiologies : néos médiastinaux et post-chir thoracique (dans ce cas, indication systématique de drainage + régime riche en triglycérides, la ligature du canal thoracique est rarement nécessaire).
j) Pleurésies post-trauma thoracique
Contexte généralement évident. Epanchement HH si trauma récent. ++ liquide citrin si 1-2 mois post-trauma.
k) Diversses pathos sous-diaphragmatiques
+++ exsudats < abcès sous-phrénique, pancréatite (amylase/lipase augmentées dans le liquide de ponction et sérum), néo du pancréas,syndrome de Meigs (ascite + tumeur bénigne de l'ovaire), toute chir sous-diaphragmatique), toute suppuration sous-diaphragmatique.
5. PLEURESIES D'ORIGINE INDETERMINE APRES BILAN EXHAUSTIF – 5-10%