Infection ne rime pas toujours avec fièvre (corticoth, AINS, sepsis sévères, vieux, IR,…) et fièvre ne signifie pas toujours infection (fièvres factices, thrombo-embolies, néos, vasculites,…). Ne jamais hésiter à appeler l'infectio de référence

Quand suspecter une infection en l'absence de fièvre ?

Trois types de patients nécessiteront la recherche d'une infection en cas de DEG/ confusion :

vieux → infection pulmonaire (+++), urinaire (++ F), diverticulite, méningite (rare)
diabétiques et cirrhotiques décompensés
immunodéprimés

Quand douter d'une infection en présence de fièvre ?

dissociation pouls/ t° et conservation de l'EG → fièvre factice ???
- NB : une dissociation pouls/t° peut également se rencontrer dans : fièvre typhoïde, légionellose, brucellose, lymphome, fièvres médicamenteuses
t° > 41°C → très rarement infectieux ! ++ origine centrale, coups de chaleur, paranéo, syndrome malin des neuroleptiques,…

Quelles questions ne jamais oublier de poser ?

voyages dans les semaines précédentes ? (en cas de réponse positive, il s'agit d'une infection acquise lors du voyage dans ~50% des cas) Vaccinations, prophylaxies, précautions ? 3 diags à évoquer systématiquement au retour d'un voyage tropical : pyélonéphrite (femme++), malaria, typhoïde.
contacts avec des animaux où leurs déchêts/ produits ?
hobby/ occupation/ travaux récents ?
La périodicité de la fièvre ?… bien qu'elle soit très peu Sp en dehors du pic 1x/ 2-3j (plasmodium falciparum ++)

L'examen clinique doit être complet et être répété bien sûr… mais quels signes imposent une réaction urgente ?

instabilité hémodynamique et signes d'insuffisance organique
manifestations neuros/ signes méningés
manifestations cutanées → évoquer endocardite, gonoco/ méningoccémie (particulièrement en cas de rash pétéchial), MNI, Kawasaki, rubéole, rougeole, dengue

Quels examens pratiquer ?

ponctionner tout liquide qui peut l'être (frottis si impossible)
RX thorax
Biol : iono, CRP, VS, hémogramme et formule
EMU + culture
Expectos/ aspi trachéale si possible (! Les résultats de l'examen direct priment sur ceux de la culture !)
2-3 paires d'hémocs ß t° > 38°, vieux, cirrhotiques, diabétiques, signes septiques
Divers selon clinique

Quand initier un traitement empirique ?

En cas de: choc, dégradation neuro, asplénie morpho ou fonctionnelle, immunodépression, vieux, pétéchies/ purpura, voyage en zone d'endémie à plasmodium falciparum, lésions cutanées rapidement progressives et très douloureuses (cellulite à strepto-pyo ++ → prise en charge médico-chir).

Quand hospitaliser un patient ?

"tableau toxique" ou immunodéprimé → labo de choc pour surveillance min 24h !
GB > 15000 sans foyer certain ou PNN effondrés
Traitement per os contre-indiqué/ impossible
Contexte psycho-social (tjrs discuter une hospit pr un SDF infecté !)
Patient gériatrique ou très dégradé

POLYURIE-POLYDYPSIE ET DIABETE INSIPIDE

DIAGNOSTIC

Biologie : iono (Na N/augmenté), osmolalité, ADH si disponible (diminué si DIC, N ou augmenté si DIN), fonction rénale, glycémie, Hb glyquée CRP, VS, hémogramme, formule
Urines : hypo-osmolarité < 200 mOsm/kg d'H2O, dosage des toxiques
Echographie rénale → aN structurelles? Atrophie?
Epreuve de restriction hydrique

o Sous surveillance médicale directe et constante (prudence, ! A NE REALISER QU'EXCEPTIONNELLEMENT – risque majeur de complications chez les patients fragiles !) : restriction hydrique durant maximum 4h avec contrôle urinaire (osmolalité et volume) toutes les ½ heures et biologie (Na, osmolalité, ADH) toutes les heures. Arrêter immédiatement si [Na] > 150 mEq/l.

Test à la desmopressine IV

o Biologie + urines toutes les ½ heures → à 1h : minirin IV 0,3µg/kg (max 24µg) dans 100ml de solution physiologique en 20 min → continuer prélèvements durant 2h½

o Sous surveillance médicale directe, stopper l'opération en cas d'hypoTA

Autres examens selon l'orientation étiologique : IRM cérébrale, sérologies, auto-Ac, recherche d'atteintes systémiques, intradermo, analyses génétiques (AVPR2, AQP2),…

DIABETE INSIPIDE

= perte de capacité de concentration des urines avec polyurie hypotonique

ETIOLOGIES

Diabète insipide central = déficit en ADH

Post-traumatique/ post neurochir +++
Tumeurs : craniopharyngiome, germinomes, méningiome, hamartome, gliome, métas cérébrales,…
Idiopathique (FR = grossesse)
Infection : méningite, encéphalite, syphilis, Tbc, cryptococcose,…
Vasculaires : encéphalopathies ischémiques, états de choc, HH cérébrales, anévrisme
Granulomatoses : histiocytose X, sarcoïdose, Wegener
Syndromes héréditaires autosomals récessif/ dominant

Diabète insipide néphrogénique = résistance rénale à l'ADH

Toxiques : ingestion chronique de lithium, aminosides, amphotéricine B, colchicine, furosémide, nicotine, alcool,…
Métaboliques : hyperCa, hypoK, IRC, IRA
Infections : pyélonéphrite chronique
Autres : congénital, reins polykystiques, uropathies obstructives, amyloïdoses, drépanocytose, patients âgés avec DEG