Patient fébrile (fièvre) ou suspect d'infection aux urgences

Infection ne rime pas toujours avec fièvre (corticoth, AINS, sepsis sévères, vieux, IR,…) et fièvre ne signifie pas toujours infection (fièvres factices, thrombo-embolies, néos, vasculites,…). Ne jamais hésiter à appeler l'infectio de référence

 

Quand suspecter une infection en l'absence de fièvre ?

Trois types de patients nécessiteront la recherche d'une infection en cas de DEG/ confusion :

• vieux → infection pulmonaire (+++), urinaire (++ F), diverticulite, méningite (rare)
• diabétiques et cirrhotiques décompensés
• immunodéprimés

 

Quand douter d'une infection en présence de fièvre ?

• dissociation pouls/ t° et conservation de l'EG → fièvre factice ???
  • NB : une dissociation pouls/t° peut également se rencontrer dans : fièvre typhoïde, légionellose, brucellose, lymphome, fièvres médicamenteuses
• t° > 41°C → très rarement infectieux ! ++ origine centrale, coups de chaleur, paranéo, syndrome malin des neuroleptiques,…

 

Quelles questions ne jamais oublier de poser ?

• voyages dans les semaines précédentes ? (en cas de réponse positive, il s'agit d'une infection acquise lors du voyage dans ~50% des cas) Vaccinations, prophylaxies, précautions ? 3 diags à évoquer systématiquement au retour d'un voyage tropical : pyélonéphrite (femme++), malaria, typhoïde.
• contacts avec des animaux où leurs déchêts/ produits ?
• hobby/ occupation/ travaux récents ?
• La périodicité de la fièvre ?… bien qu'elle soit très peu Sp en dehors du pic 1x/ 2-3j (plasmodium falciparum ++)

 

L'examen clinique doit être complet et être répété bien sûr… mais quels signes imposent une réaction urgente ?

• instabilité hémodynamique et signes d'insuffisance organique
• manifestations neuros/ signes méningés
• manifestations cutanées → évoquer endocardite, gonoco/ méningoccémie (particulièrement en cas de rash pétéchial), MNI, Kawasaki, rubéole, rougeole, dengue

 

Quels examens pratiquer ?

• ponctionner tout liquide qui peut l'être (frottis si impossible)
• RX thorax
• Biol : iono, CRP, VS, hémogramme et formule
• EMU + culture
• Expectos/ aspi trachéale si possible (! Les résultats de l'examen direct priment sur ceux de la culture !)
• 2-3 paires d'hémocs ß t° > 38°, vieux, cirrhotiques, diabétiques, signes septiques
• Divers selon clinique

 

Quand initier un traitement empirique ?

En cas de: choc, dégradation neuro, asplénie morpho ou fonctionnelle, immunodépression, vieux, pétéchies/ purpura, voyage en zone d'endémie à plasmodium falciparum, lésions cutanées rapidement progressives et très douloureuses (cellulite à strepto-pyo ++ → prise en charge  médico-chir).

 

Quand hospitaliser un patient ?

• "tableau toxique" ou immunodéprimé → labo de choc pour surveillance min 24h !
• GB > 15000 sans foyer certain ou PNN effondrés
• Traitement per os contre-indiqué/ impossible
• Contexte psycho-social (tjrs discuter une hospit pr un SDF infecté !)
• Patient gériatrique ou très dégradé