« Patient fébrile (fièvre) ou suspect d'infection aux urgences » : différence entre les versions

Aller à : navigation, rechercher
(Page créée avec « Infection ne rime pas toujours avec fièvre (corticoth, AINS, sepsis sévères, vieux, IR,…) et fièvre ne signifie pas toujours infection (fièvres factices, thrombo-embol... »)
 
Aucun résumé des modifications
Ligne 3 : Ligne 3 :
 
 


'''<u>Quand suspecter une infection en l'absence de fièvre ?</u>'''
'''<u>Quand suspecter une infection en l'absence de fièvre&nbsp;?</u>'''


Trois types de patients nécessiteront la recherche d'une infection en cas de DEG/ confusion :
Trois types de patients nécessiteront la recherche d'une infection en cas de DEG/ confusion&nbsp;:


*vieux → infection pulmonaire (+++), urinaire (++ F), diverticulite, méningite (rare)
*vieux → infection pulmonaire (+++), urinaire (++ F), diverticulite, méningite (rare)
Ligne 13 : Ligne 13 :
&nbsp;
&nbsp;


'''<u>Quand douter d'une infection en présence de fièvre ?</u>'''
'''<u>Quand douter d'une infection en présence de fièvre&nbsp;?</u>'''


*dissociation pouls/ t° et conservation de l'EG → fièvre factice ???
*dissociation pouls/ t° et conservation de l'EG → fièvre factice&nbsp;???
**NB : une dissociation pouls/t° peut également se rencontrer dans : fièvre typhoïde, légionellose, brucellose, lymphome, fièvres médicamenteuses
**NB&nbsp;: une dissociation pouls/t° peut également se rencontrer dans&nbsp;: fièvre typhoïde, légionellose, brucellose, lymphome, fièvres médicamenteuses
*t° > 41°C → très rarement infectieux ! ++ origine centrale, coups de chaleur, paranéo, syndrome malin des neuroleptiques,…
*t° > 41°C → très rarement infectieux&nbsp;! ++ origine centrale, coups de chaleur, paranéo, syndrome malin des neuroleptiques,…


&nbsp;
&nbsp;


'''<u>Quelles questions ne jamais oublier de poser ?</u>'''
'''<u>Quelles questions ne jamais oublier de poser&nbsp;?</u>'''


*voyages dans les semaines précédentes ? (en cas de réponse positive, il s'agit d'une infection acquise lors du voyage dans ~50% des cas) Vaccinations, prophylaxies, précautions ? 3 diags à évoquer systématiquement au retour d'un voyage tropical : pyélonéphrite (femme++), malaria, typhoïde.
*voyages dans les semaines précédentes&nbsp;? (en cas de réponse positive, il s'agit d'une infection acquise lors du voyage dans ~50% des cas) Vaccinations, prophylaxies, précautions&nbsp;? 3 diags à évoquer systématiquement au retour d'un voyage tropical&nbsp;: pyélonéphrite (femme++), malaria, typhoïde.
*contacts avec des animaux où leurs déchêts/ produits ?
*contacts avec des animaux où leurs déchêts/ produits&nbsp;?
*hobby/ occupation/ travaux récents ?
*hobby/ occupation/ travaux récents&nbsp;?
*La périodicité de la fièvre ?… bien qu'elle soit très peu Sp en dehors du pic 1x/ 2-3j (plasmodium falciparum ++)
*La périodicité de la fièvre&nbsp;?… bien qu'elle soit très peu Sp en dehors du pic 1x/ 2-3j (plasmodium falciparum ++)


&nbsp;
&nbsp;


'''<u>L'examen clinique doit être complet et être répété bien sûr… mais quels signes imposent une réaction urgente ?</u>'''
'''<u>L'examen clinique doit être complet et être répété bien sûr… mais quels signes imposent une réaction urgente&nbsp;?</u>'''


*instabilité hémodynamique et signes d'insuffisance organique
*instabilité hémodynamique et signes d'insuffisance organique
Ligne 38 : Ligne 38 :
&nbsp;
&nbsp;


'''<u>Quels examens pratiquer ?</u>'''
'''<u>Quels examens pratiquer&nbsp;?</u>'''


*ponctionner tout liquide qui peut l'être (frottis si impossible)
*ponctionner tout liquide qui peut l'être (frottis si impossible)
*RX thorax
*RX thorax
*Biol : iono, CRP, VS, hémogramme et formule
*Biol&nbsp;: iono, CRP, VS, hémogramme et formule
*EMU + culture
*EMU + culture
*Expectos/ aspi trachéale si possible (! Les résultats de l'examen direct priment sur ceux de la culture !)
*Expectos/ aspi trachéale si possible (! Les résultats de l'examen direct priment sur ceux de la culture&nbsp;!)
*2-3 paires d'hémocs ß t° > 38°, vieux, cirrhotiques, diabétiques, signes septiques
*2-3 paires d'hémocs ß t° > 38°, vieux, cirrhotiques, diabétiques, signes septiques
*Divers selon clinique
*Divers selon clinique
Ligne 50 : Ligne 50 :
&nbsp;
&nbsp;


'''<u>Quand initier un traitement empirique ?</u>'''
'''<u>Quand initier un traitement empirique&nbsp;?</u>'''


En cas de: choc, dégradation neuro, asplénie morpho ou fonctionnelle, immunodépression, vieux, pétéchies/ purpura, voyage en zone d'endémie à plasmodium falciparum, lésions cutanées rapidement progressives et très douloureuses (cellulite à strepto-pyo ++ → prise en charge&nbsp; médico-chir).
En cas de: choc, dégradation neuro, asplénie morpho ou fonctionnelle, immunodépression, vieux, pétéchies/ purpura, voyage en zone d'endémie à plasmodium falciparum, lésions cutanées rapidement progressives et très douloureuses (cellulite à strepto-pyo ++ → prise en charge&nbsp; médico-chir).
Ligne 56 : Ligne 56 :
&nbsp;
&nbsp;


'''<u>Quand hospitaliser un patient ?</u>'''
'''<u>Quand hospitaliser un patient&nbsp;?</u>'''


*"tableau toxique" ou immunodéprimé → labo de choc pour surveillance min 24h !
*"tableau toxique" ou immunodéprimé → labo de choc pour surveillance min 24h&nbsp;!
*GB > 15000 sans foyer certain ou PNN effondrés
*GB > 15000 sans foyer certain ou PNN effondrés
*Traitement per os contre-indiqué/ impossible
*Traitement per os contre-indiqué/ impossible
*Contexte psycho-social (tjrs discuter une hospit pr un SDF infecté !)
*Contexte psycho-social (tjrs discuter une hospit pr un SDF infecté&nbsp;!)
*Patient gériatrique ou très dégradé
*Patient gériatrique ou très dégradé
<br/>
&nbsp;
= POLYURIE-POLYDYPSIE ET DIABETE INSIPIDE =
&nbsp;
== DIAGNOSTIC ==
&nbsp;
&nbsp;
&nbsp;
&nbsp;
&nbsp;
&nbsp;
&nbsp;
&nbsp;
&nbsp;
&nbsp;
&nbsp;
&nbsp;
&nbsp;
&nbsp;
&nbsp;
&nbsp;
&nbsp;
&nbsp;
&nbsp;
&nbsp;
&nbsp;
&nbsp;
&nbsp;
&nbsp;
&nbsp;
&nbsp;
&nbsp;
&nbsp;
&nbsp;
<br/>
*<u>Biologie</u> : iono (Na N/augmenté), osmolalité, ADH si disponible (diminué si DIC, N ou augmenté si DIN), fonction rénale, glycémie, Hb glyquée CRP, VS, hémogramme, formule
*<u>Urines</u> : hypo-osmolarité < 200 mOsm/kg d'H2O, dosage des toxiques
*<u>Echographie rénale</u> → aN structurelles? Atrophie?
*<u>Epreuve de restriction hydrique</u>
o&nbsp;&nbsp; '''<u>Sous surveillance médicale directe et constante</u>''' (prudence, '''!''' '''A NE REALISER QU'EXCEPTIONNELLEMENT – risque majeur de complications chez les patients fragiles !''') : restriction hydrique durant maximum 4h avec contrôle urinaire (osmolalité et volume) toutes les ½ heures et biologie (Na, osmolalité, ADH) toutes les heures. Arrêter immédiatement si [Na] > 150 mEq/l.
*<u>Test à la desmopressine IV</u>
o&nbsp;&nbsp; Biologie + urines toutes les ½ heures → à 1h : minirin IV 0,3µg/kg (max 24µg) dans 100ml de solution physiologique en 20 min → continuer prélèvements durant 2h½
o&nbsp;&nbsp; Sous surveillance médicale directe, stopper l'opération en cas d'hypoTA
*<u>Autres examens selon l'orientation étiologique</u> : IRM cérébrale, sérologies, auto-Ac, recherche d'atteintes systémiques, intradermo, analyses génétiques (AVPR2, AQP2),…
&nbsp;
== DIABETE INSIPIDE ==
&nbsp;
= perte de capacité de concentration des urines avec polyurie hypotonique
&nbsp;
#<u>ETIOLOGIES</u>
&nbsp;
<ol style="list-style-type:lower-alpha;">
<li><u>Diabète insipide central</u> = déficit en ADH</li>
</ol>
&nbsp;
*<u>Post-traumatique</u>/ post neurochir +++
*<u>Tumeurs</u> : craniopharyngiome, germinomes, méningiome, hamartome, gliome, métas cérébrales,…
*<u>Idiopathique</u> (FR = grossesse)
*Infection : méningite, encéphalite, syphilis, Tbc, cryptococcose,…
*Vasculaires : encéphalopathies ischémiques, états de choc, HH cérébrales, anévrisme
*Granulomatoses : histiocytose X, sarcoïdose, Wegener
*Syndromes héréditaires autosomals récessif/ dominant
&nbsp;
<ol style="list-style-type:lower-alpha;">
<li><u>Diabète insipide néphrogénique</u> = résistance rénale à l'ADH</li>
</ol>
&nbsp;
*<u>Toxiques</u> : ingestion chronique de lithium, aminosides, amphotéricine B, colchicine, furosémide, nicotine, alcool,…
*<u>Métaboliques</u> : hyperCa, hypoK, IRC, IRA
*Infections : pyélonéphrite chronique
*Autres : congénital, reins polykystiques, uropathies obstructives, amyloïdoses, drépanocytose, patients âgés avec DEG
&nbsp;
#<u>CLINIQUE</u>
&nbsp;
*Polyurie, urine claire, nycturie
*Soif et polydipsie
*Signes variables selon l'étiologie (syndrome tumoral [céphalées, tr visuels, hypopituitarisme],…)
&nbsp;
#<u>TRAITEMENTS</u>
&nbsp;
*<u>Etiologique</u> si possible
*<u>Symptomatique : diabète insipide central</u>
o&nbsp;&nbsp; Substitution volémique si nécessaire par NaCl 0,9% (! ne pas corriger l'hyperNa de plus de 0,5mmol/l/h [risque d'œdème cérébral])
o&nbsp;&nbsp; Substitution hormonale : desmopressine (minirin)
§&nbsp; SC 1-4 µg 2x/j&nbsp; ou voie nasale (10µg/push, biodisponibilité 10%) 1-2x10-40µg/j
*<u>Symptomatique : diabète insipide néphrogénique</u>
o&nbsp;&nbsp; Régime pauvre en sel
o&nbsp;&nbsp; Diurétique thiazidique : hydrochlorothiazide 1-2mg/kg/j PO
o&nbsp;&nbsp; AINS : indométacine 1,5-3mg/kg/j PO
o&nbsp;&nbsp; La plupart des DIN acquis sont partiels → envisager essai thérapeutique au minirin à hautes doses

Version du 6 mai 2014 à 00:28

Infection ne rime pas toujours avec fièvre (corticoth, AINS, sepsis sévères, vieux, IR,…) et fièvre ne signifie pas toujours infection (fièvres factices, thrombo-embolies, néos, vasculites,…). Ne jamais hésiter à appeler l'infectio de référence

 

Quand suspecter une infection en l'absence de fièvre ?

Trois types de patients nécessiteront la recherche d'une infection en cas de DEG/ confusion :

  • vieux → infection pulmonaire (+++), urinaire (++ F), diverticulite, méningite (rare)
  • diabétiques et cirrhotiques décompensés
  • immunodéprimés

 

Quand douter d'une infection en présence de fièvre ?

  • dissociation pouls/ t° et conservation de l'EG → fièvre factice ???
    • NB : une dissociation pouls/t° peut également se rencontrer dans : fièvre typhoïde, légionellose, brucellose, lymphome, fièvres médicamenteuses
  • t° > 41°C → très rarement infectieux ! ++ origine centrale, coups de chaleur, paranéo, syndrome malin des neuroleptiques,…

 

Quelles questions ne jamais oublier de poser ?

  • voyages dans les semaines précédentes ? (en cas de réponse positive, il s'agit d'une infection acquise lors du voyage dans ~50% des cas) Vaccinations, prophylaxies, précautions ? 3 diags à évoquer systématiquement au retour d'un voyage tropical : pyélonéphrite (femme++), malaria, typhoïde.
  • contacts avec des animaux où leurs déchêts/ produits ?
  • hobby/ occupation/ travaux récents ?
  • La périodicité de la fièvre ?… bien qu'elle soit très peu Sp en dehors du pic 1x/ 2-3j (plasmodium falciparum ++)

 

L'examen clinique doit être complet et être répété bien sûr… mais quels signes imposent une réaction urgente ?

  • instabilité hémodynamique et signes d'insuffisance organique
  • manifestations neuros/ signes méningés
  • manifestations cutanées → évoquer endocardite, gonoco/ méningoccémie (particulièrement en cas de rash pétéchial), MNI, Kawasaki, rubéole, rougeole, dengue

 

Quels examens pratiquer ?

  • ponctionner tout liquide qui peut l'être (frottis si impossible)
  • RX thorax
  • Biol : iono, CRP, VS, hémogramme et formule
  • EMU + culture
  • Expectos/ aspi trachéale si possible (! Les résultats de l'examen direct priment sur ceux de la culture !)
  • 2-3 paires d'hémocs ß t° > 38°, vieux, cirrhotiques, diabétiques, signes septiques
  • Divers selon clinique

 

Quand initier un traitement empirique ?

En cas de: choc, dégradation neuro, asplénie morpho ou fonctionnelle, immunodépression, vieux, pétéchies/ purpura, voyage en zone d'endémie à plasmodium falciparum, lésions cutanées rapidement progressives et très douloureuses (cellulite à strepto-pyo ++ → prise en charge  médico-chir).

 

Quand hospitaliser un patient ?

  • "tableau toxique" ou immunodéprimé → labo de choc pour surveillance min 24h !
  • GB > 15000 sans foyer certain ou PNN effondrés
  • Traitement per os contre-indiqué/ impossible
  • Contexte psycho-social (tjrs discuter une hospit pr un SDF infecté !)
  • Patient gériatrique ou très dégradé
Récupérée de « https://www.wikimedecine.fr/index.php?title=Patient_fébrile_(fièvre)_ou_suspect_d%27infection_aux_urgences&oldid=165 »