Oedèmes pulmonaires

2 types principaux d'OP, le plus fréquent étant l’OPH. Orientation étiologique :

	OPH	OP lésionnel
Contexte	Terrain cardiaque	Affection aiguë
Clinique	Toux, dyspnée, orthopnée, tachypnée, tirage, râles crépitants ++ aux bases, tachycardie, galop, HTA, hypoTA (choc cardiogénique), expectorations mousseuses, oppression/d+ thoracique, signes d'insuffisance cardiaque G ou D, signes d'hypervolémie	Début brutal, tachypnée, tirage, râles crépitants, température
Laboratoire	Hypoxémie + hypocapnie et alcalose respi (hypercapnie et acidose = signe de gravité) Pro-BNP augmentée CK-MB/CK, tropos (si infarctus)	Hypoxémie + hypocapnie et alcalose respi
ECG	Ondes T négatives	N
RX thorax	Cardiomégalie Surcharge interstitielle bilatérale Ailes de papillon (œdème alvéolaire péri-hilaire bilatéral)	Infiltrats interstitiels puis alvéolaires diffus dans l'ensemble des 2 poumons
Test thérapeutique au furosémide	Bonne réponse	Pas/peu de réponse
Cathétérisme droit	P capillaire bloquée : PAPO > 18 mmHg	P capillaire bloquée : N

OEDEME PULMONAIRE HEMODYNAMIQUE (OPH) = CARDIOGENIQUE

1. ATTITUDE IMMEDIATE : cf dyspnée, pratiquer une écho cœur dès que possible

Examens complémentaires à pratiquer immédiatement : prise des paramètres (TA, RR, RC, SatO2), gazo, ECG, RX thorax, biol avec enzymes cardiaques et pro-BNP

2. DIAGNOSTIC : clinique, cf supra

3. TRAITEMENT : LMNOP: lasix, morphine (ou autre antalgique), nitrés, oxygène, position

- en URGENCE:

· position semi-assise

· O2 6-8l, ventimask 30-100%, CPAP si insuffisant, ventilation mécanique si insuffisant

§ Prudence dans l’Oth si BPCO (risque accru d’hypoventilation secondaire avec carbonarcose !)

· Chlorhydrate de morphine IV continu 3-5 mg (sauf si troubles de la conscience) en cas de d+ importante, antalgiques classiques sinon.

· Lasix 40-120 mg IV +- à répéter 10 minutes plus tard si besoin

· Dinitrate d'isosorbide (cedocard) : 10 mg sublingual/ bolus de 2-3 mg IV itératifs jusqu'à normalisation tensionnelle toutes les 3-5 min puis relais IV continu (nitroglycérine 20microg/min à augmenter éventuellement jusqu'à 100 microg/min en cas d'HTA)

- Rechercher et corriger toute cause déclenchante :

· Écarts de régime sodé

· Modification d'un traitement cardiaque

· Infarctus (!! ~25% des OPH ont un infarctus sous-jacent)

· Troubles du rythme

· Poussée d'HTA

· Anémie

· Hypervolémie : IRA, hyperhydratation,…

· Médoc cardiotoxique (isofosfamide, cyclophosphamide haute dose, cisplatine, 5FU, interféron, anthracyclines)

· Cardiopathie sous-jacente : ischémique, hypertensive, dilatée, hypertrophique, valvulopathie

- Ensuite:

· Lasix 2-3 x 40 mg/j per os

· Régime sans sel

· Cedocard 3 x 20 mg/j per os (ou Renitec 10-40 mg/j en 1-2x)

- En cas de TAS < 100 mmHg :

· Echocardio et/ ou sonde de Swan-Ganz

· Si hypovolémie → remplissage prudent (colloïdes 250 ml en 30-60 min)

· Si choc cardiogénique → cf choc cardiogénique

· Si arythmies → cordarone

OEDEME PULMONAIRE LESIONNEL

1. ETIOLOGIES

- ARDS < sepsis, polytrauma, pneumopathie, trauma, CIVD, choc, RXth, pancréatite, fumée toxique, brûlures, pneumothorax suffocant, CEC, montée trop rapide en altitude, intox aux opiacés,…

- Hémorragie alvéolaire diffuse

- Infiltration néoplasique : leucostase, lymphangite carcinomateuse

2. ARDS : SYNDROME DE DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUE DE L'ADULTE

!!! URGENCE ABSOLUE !!! Mortalité ~50%

a) Définition

- hypoxémie sévère : Pa02/ FiO2 < 200 mmHg

- RX compatible avec un œdème pulmonaire (opacification des 2 poumons)

- Absence d'évidence clinique d'OPH ou PAPO < 18 mmHg

Dans le cas ou la PaO2/FiO2 est = 200-300 mmHg : ALI (acute lung injury).

b) Prise en charge en urgence

- Intubation et ventilation mécanique

· Débuter avec FiO2 0,8-1 selon gazo

· VC limité à 6-8 ml/kg avec des pressions de plateau impérativement < 30 cm H2O, on peut au besoin diminuer le VC même si la PaCO2 s'élève (hypercapnie permissive)

· PEEP à augmenter par paliers de 3-5mmH2O, max 20 mmH2O (éviter surdistension des alvéoles non collabées)

· ! ne modifier qu'un paramètre à la fois et effectuer 10 min plus tard un contrôle des gaz sanguins, des pressions dans les voies aériennes et de la stabilité hémodynamique

- Diminution de la consommation d'O2: antipyrétiques si t°, sédatifs dans les cas graves

- Position ventrale

- Maintien de la stabilité hémodynamique et traiter éventuel choc

- Identification et traitement de la cause si possible (ABth, corticoïdes,…)

- Transfert en USI dès que possible

VC = 6-8 ml/kg, RR = 10-12/min, FiO2 = 0,8-1, PEEP 5 cm H2O

Diminuer le VC à 6ml/kg (plus encore si Pplateau > 30 cmH2O)

Augmenter la PEEP par paliers de 3-5 cm H2O – contrôler Pplateau et gazo

Diminuer FiO2 < 0,5 si la SaO2 se maintient à > 90%

Sédation profonde si situation sévère/ antipyrétiques si t°

Augmenter le rapport I:E à 1:1 si nécessaire pour maintenir FiO2 < 0,5

Position ventrale