Oedèmes pulmonaires
2 types principaux d'OP, le plus fréquent étant l’OPH. Orientation étiologique :
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Oedème pulmonaire hémodynamique |
Oedème pulmonaire lésionnel |
Contexte |
Terrain cardiaque |
Affection aiguë |
Clinique |
Toux, dyspnée, orthopnée, tachypnée, tirage, râles crépitants ++ aux bases, tachycardie, galop, HTA, hypotension artérielle (choc cardiogénique), expectorations mousseuses, oppression/ douleurs thoraciques, signes d'insuffisance cardiaque, signes d'hypervolémie |
Début brutal, tachypnée, tirage, râles crépitants, température |
Laboratoire |
Hypoxémie + hypocapnie et alcalose respi (hypercapnie et acidose = signe de gravité) Pro-BNP augmentée Troponines (si suspicion infarctus) |
Hypoxémie + hypocapnie et alcalose respiratoire |
ECG |
Ondes T négatives |
Normal |
RX thorax |
Cardiomégalie Surcharge interstitielle bilatérale Ailes de papillon (œdème alvéolaire péri-hilaire bilatéral) |
Infiltrats interstitiels puis alvéolaires diffus dans l'ensemble des 2 poumons |
Test thérapeutique au furosémide |
Bonne réponse |
Pas/peu de réponse |
Cathétérisme droit |
Pression capillaire bloquée : PAPO > 18 mmHg |
P capillaire bloquée : normale |
Oedème pulmonaire hémodynamique (OPH) = cardiogénique
Attitude immédiate
Cf dyspnée, pratiquer une échographie cardiaque dès que possible
Examens complémentaires à pratiquer immédiatement : prise des paramètres (TA, RR, RC, SatO2), gazométrie, ECG, radiographie thoracique, biologie avec enzymes cardiaques et pro-BNP
Diagnostic
Essentiellement clinique, cf orientation étiologique
Prise en charge : LMNOP (lasix, morphine (ou autre antalgique), nitrés, oxygène, position semi-assise)
- En URGENCE : cf prise en charge d'une insuffisance cardiaque aiguë
- position semi-assise
- O2 3-8l, ventimask 30-100%, CPAP si insuffisant, ventilation mécanique si insuffisant
- Prudence dans l’Oth si BPCO (risque accru d’hypoventilation secondaire avec carbonarcose !)
- Chlorhydrate de morphine IV continu 3-5 mg (sauf si troubles de la conscience) en cas de douleur importante, antalgiques classiques sinon.
- Lasix 40-120 mg IV +- à répéter 10 minutes plus tard si besoin
- Dinitrate d'isosorbide (cedocard) : 10 mg sublingual/ bolus de 2-3 mg IV itératifs jusqu'à normalisation tensionnelle toutes les 3-5 min puis relais IV continu (nitroglycérine 20microg/min à augmenter éventuellement jusqu'à 100 microg/min en cas d'HTA)
- Prise en charge aux soins intensifs si nécessité d'utiliser des amines (choc cardiogénique)
- Rechercher et corriger toute cause déclenchante :
- Écarts de régime désodé
- Modification d'un traitement cardiaque
- Infarctus (!! ~25% des OPH ont un infarctus sous-jacent)
- Troubles du rythme
- Poussée d'HTA
- Anémie
- Hypervolémie : IRA, hyperhydratation,…
- Médicament cardiotoxique (isofosfamide, cyclophosphamide haute dose, cisplatine, 5FU, interféron, anthracyclines)
- Cardiopathie sous-jacente : ischémique, hypertensive, dilatée, hypertrophique, valvulopathie
- Ensuite:
- Lasix 2-3 x 40 mg/j per os
- Régime sans sel
- +- cedocard 3 x 20 mg/j per os (ou Renitec 10-40 mg/j en 1-2x)
- En cas de TAS < 100 mmHg :
- Echographie cardiaque et/ ou sonde de Swan-Ganz
- Si hypovolémie → remplissage prudent (colloïdes 250 ml en 30-60 min)
- Si choc cardiogénique → cf choc cardiogénique
- Si arythmies → cordarone
Oedème pulmonaire lésionnel
Etiologies
- ARDS < sepsis, polytrauma, pneumopathie, trauma, CIVD, choc, radiothérapie, pancréatite, fumée toxique, brûlures, pneumothorax suffocant, circulation extra-corporelle, montée trop rapide en altitude, intox aux opiacés,…
- Hémorragie alvéolaire diffuse
- Infiltration néoplasique : leucostase, lymphangite carcinomateuse
L'ARDS : Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë de l'adulte
!!! URGENCE ABSOLUE !!! Mortalité ~50%
Définition
- Hypoxémie sévère : Pa02/ FiO2 < 200 mmHg
- Radiographie compatible avec un œdème pulmonaire (opacification des 2 poumons)
- Absence d'évidence clinique d'OPH ou PAPO < 18 mmHg
Dans le cas ou la PaO2/FiO2 est = 200-300 mmHg : ALI (= Acute Lung Injury).
Prise en charge en urgence
- Intubation et ventilation mécanique
- Débuter avec FiO2 0,8-1 selon gazométrie
- VC limité à 6-8 ml/kg avec des pressions de plateau impérativement < 30 cm H2O, on peut au besoin diminuer le VC même si la PaCO2 s'élève (hypercapnie permissive)
- PEEP à augmenter par paliers de 3-5mmH2O, max 20 mmH2O (éviter surdistension des alvéoles non collabées)
- ! ne modifier qu'un paramètre à la fois et effectuer 10 min plus tard un contrôle des gaz sanguins, des pressions dans les voies aériennes et de la stabilité hémodynamique
- Diminution de la consommation d'O2: antipyrétiques si fièvre, sédatifs dans les cas graves
- Position ventrale
- Maintien de la stabilité hémodynamique et traiter éventuel choc
Identification et traitement de la cause si possible (ABth, corticoïdes,…)
- Transfert en USI dès que possible
Auteur : Shanan Khairi, MD